Anda di halaman 1dari 28

LAPORAN JAGA

Jumat, 22 Desember 2018 s.d Jumat, 22 Juni 2018


Konsulen VK:
dr. Julianty Kusuma, Sp.OG
dr. Dian Difla Riana, Sp.OG

Penyaji:
Yogie Hasdiansyah, S.Ked
Nandawan Syafitra, S.Ked

BAGIAN/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. YUNUS BENGKULU
LAPORAN JAGA
Jumat, 15 Juni 2018 s.d Jumat, 22 Juni 2018
Konsulen VK:
dr. Julianty Kusuma, Sp.OG
dr. Dian Difla Riana, Sp.OG

Obstetri Fisiologis 9 Pasien


Obstetri Patologis 12 Pasien
Ginekologi 5 Pasien
Onkologi 0 Pasien
Meninggal 0 Pasien
Total 26 Pasien

1. OBSTETRI PATOLOGIS
1. 21 Desember 2018 Partus Pervaginam
Pukul 17.40 WIB Ny. SN/30tahun/YH/NS//DD

O/ S/ Mau melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 40 minggu inpartu kala 1 fase aktif
Sens : CM dengan PEB JTH Preskep
TD : 160/110 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI,his
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,90C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan urin
IG: 6 rutin
Kateter menetap
St.Obsetri Injeksi MgSO4 40% sesuai protap
PL: FUT 3 jbpx (34cm) Nifedipine tablet 3x10 mg p.o
memanjang, puka, kepala U
3/5, His, 3x10’30” DJJ R/ Partus pervaginam
150x/menit, TBJ 3565 gr
VT: portio lunak, anterior,
eff 75%, Ѳ 6 cm, kepala, H
III, ketuban (+) dan
penunjuk UUK kanan
depan.

Lab :
Darah Rutin
Hb: 9,0 gr/dl
Ht: 28 %
Trombosit: 426.000
sel/mm3
Leukosit: 13.300 mm3
HIV : Non reaktif
HbSAg : (-)
Ureum: 19 mg/dl
Creatinin: 0,4 mg/dl
SGOT: 11 U/L
SGPT: 3 U/L
LDH: 231

Urin Rutin
Protein: ++
Leukosit: 1-2 /Lpb
Pukul 20:10 WIB Ibu ingin mengedan kuat
S. present:
KU: sedang VT: portio tidak teraba, ø lengkap, kepala, HIII+,
Sens: CM ketuban (-), jernih bau (-), penunjuk UUK kanan depan
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit Pimpin persalinan
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C

3
IG: 4

Pukul 20.25 WIB Lahir neonatus hidup jenis kelamin laki-laki BBL
3600 gram PB 49 cm A/S 8/9, FTAGA
Pukul 20:35 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 600 gr, PTP 35 cm, Ѳ
20x20 cm
dilakukan eksplorasi jalan lahir
keadaan umum ibu post partum baik
Follow up Pukul 21:00 WIB

O/ S/ Habis melahirkan dengan darah tinggi


St. Present
KU: sedang A/ P3A0 post partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 140/90 mmHg P/Observasi tanda vital ibu, kontraksi dan
Nadi : 94 x/menit perdarahan
Napas : 20 x/menit IVFD RL + oksitosin 20 IU xx gtt/menit
Suhu : 36,6 0C Kateter menetap sampai dengan 24 jam
Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
St.Obsetri Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi Neurodex tablet 1x1 p.o
baik, perdarahan aktif (-), Inj. MgSO4 40% 4 gr/6 jam selama 24 jam IM
lokia (+) rubra, vulva vagina Boka/boki
tenang. Metildopa 3x250 mg p.o

Follow Up 22 Desember 2018, Pukul 08 :00 WIB


O/ S/ keluhan tidak ada
St. Present
KU: sedang A/ P3A0 partus spontan dengan PEB
Sens: CM
TD : 130/90 mmHg P/ Cefadroxil tablet 500 mg 2x1 p.o
Nadi : 80x/menit Paracetamol tablet 500 mg 3x1 p.o
Napas : 20 x/menit Neurodex tablet 1x1 p.o

4
Suhu : 36,5 0C Metildopa 3x250 mg p.o
St.Obsetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi R/ keadaan ibu baik, ibu boleh pulang.
baik, perdarahan tak aktif,
lokia (+) rubra, vulva vagina
tenang.

2. 22 Desember 2018 STTP a.i. DKP + makrosemia


Pukul 00.15 WIB Ny. WK/25th/YH/NS//DD
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH
TD : 110/70 mmHg preskep + DKP + makrosemia
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg,
Tipe Badan : Piknikus HIV, cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri,
U 4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide,


OUE terbuka 2 cm, fluor (-),
fluxus (-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial,


eff 50%, Ǿ 2 cm, kepala,

5
HI-II, ketuban (+),
penunjuk SSL

Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 09.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 09.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 09.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ
20x21 cm
Pukul 10.30 WIB Operasi selesai
Follow up 22 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB
O/ S/ Habis operasi melahirkan
Status Present:
KU : Sedang A/ P1A0 post SSTP a.i DKP + makrosemia
Sens : Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
RR : 20x/menit - Diet TKTP
Suhu : 36,5 ºC - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
- Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Status Obstetri: - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
baik, perdarahan aktif (-), - Mobilisasi bertahap
lochia (+) rubra. Luka
operasi tertutup verban.

6
Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up 23 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
Status Present:
KU : Sedang A/ P1A0 post SSTP a.i. DKP + makrosemia
Sens : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/menit P/ - Observasi TVI
RR : 20x/menit - Aff infus
Suhu : 36,3 ºC - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
- Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
Status Obstetri: - Neurodex tab 1x/24 jam
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-), R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
lochia (+) rubra. Luka
operasi baik.

9. 22 Desember 2018 Kuretase a.i Sisa Plasenta


Pukul 12.00 WIB Ny.EN/26tahun/YH/NS//TF

O/ S/ perdarahan setelah melahirkan


St. Present
KU : sedang A/ P1 A0 post partum spontan 8 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec sisa plasenta
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit P/ Obs TVI, perdarahan
Napas : 20 x/menit Cek lab darah rutin, kimia darah, cross match
Suhu : 37 0C IVFD RL xx gtt/menit
USG konfirmasi
St.Obsetri

7
PL: abdomen datar, lemas, R/ Kuretase
FUT setinggi pusat,
kontraksi baik, perdarahan
tidak aktif, vulva dan vagina
tenang.

Inspekulo: Portio livide,


OUE terbuka, fluor (-),
fluxus (+), darah tidak
aktif, E/L/P (-).

VT: portio lunak, OUE


terbuka 2 jari

Lab :
Hb : 9,3 gr/dl
Ht : 28 %
Trombosit : 247.000
sel/mm3
Leukosit : 15.600 mm3
HbsAg : (-)
HIV: (-) Non reaktif

USG:
- Tampak uterus sesuai
post partum
- Bentuk retrofleksi
dengan massa
hiperekoik pada cavum
uteri dengan ukuran 2x5
cm
- Kedua ovarium sulit
dinilai
Kesan: Sisa plasenta

8
Pukul 13.00 WIB Kuretase dimulai
Didapatkan darah dan jaringan sebanyak 50 cc
Pukul 14.00 WIB Kuretase selesai
Follow Up Tanggal 23 Desember 2018 Pukul 07.30 WIB
O/ S/ Keluhan (-)
St. Present
KU: baik A/ Post eksplorasi a.i sisa plasenta
Sens: CM
TD : 110/80 mmHg P/ Cefadroxil tablet 2x500 mg
Nadi : 80 x/menit Paracetamol tablet 3x500 mg
Napas : 18 x/menit Neurodex tablet 1x1
Suhu : 36,5 0C
Keadaan umum ibu baik boleh pulang
St.Obsetri
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-
),vulva dan vagina tenang

Lab :
Hb : 9,1 gr/dl
3. 22 Desember 2018 Medicinalis
Pukul 12.45 WIB Ny. PD/25tahun/YH/NS//TF
O/ S/ Hamil kurang bulan dengan nyeri perut bawah
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 22 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
0
Suhu : 37,5 C IVFD RL gtt xx/menit
Pasang DC
St.Obsetri Amoxicilin inj 3x1
PL: Abdomen tampak Novaldo inj 3x1

9
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa R/ USG konfirmasi
(-), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-)

Lab :
Darah Rutin
Hb: 7,7 gr/dl
Ht: 23%
Leukosit: 17.400 mm3
Trombosit: 299.000 sel/mm3
HBSAg: non reaktif
HIV: non reaktif
Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: agak keruh
Kimiawi:
Protein: +

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 2-4 /Lpb
Bakteri: +

USG:
BPD: 5,05~ 4mgu
Kesan: hamil 20-21 JTH
intrauterine

Follow up 23 Desember 2018

10
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ Nyeri perut bawah (+)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
0
Suhu : 36,5 C Amoxicilin inj 3x1
Novaldo inj 3x1
St.Obsetri
PL: Abdomen tampak
cembung, simetris, lemas,
fundus uteri sepusat, massa
(-), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-)
Follow up 24 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB

11
O/ S/ Nyeri perut bawah (-)
St. Present
KU : sedang A/ G3P2A0 hamil 20 minggu dengan ISK JTH
Sens : CM Intrauterine
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 89 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 20 x/menit Aff infus
0
Suhu : 36,5 C Aff DC
Amoxicilin tab 3x1
St.Obsetri Asam folat tab 2x1
PL: Abdomen tampak Calos tab 1x1
cembung, simetris, lemas, Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
fundus uteri sepusat, massa
(-), nyeri tekan (-), tanda
cairan bebas (-)

3. 23 Desember 2018 Medicinalis


Pukul 11.30 WIB Ny. KK/28tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Hamil kurang bulan disertai sesak
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit Cek Laboratorium darah lengkap dan Urin Rutin
Suhu : 37,10C IVFD RL gtt xx/menit
Injeksi Dexamethasone 2x6 mg
St. Obstetri
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 R/ USG Konfirmasi
cm), DJJ 143 x/menit, his Konsul spesialis jantung
1x/10’/30”, TBJ 930 gr

VT: portio lunak,

12
posterior,Ѳ kuncup, OUE
tertutup, ketuban dan
penunjuk lain belum dapat
dinilai

USG:
EFW2: 668 g
SD: ±97 g
GA: 24 minggu
EDD: 15/04/2019

Lab :
Darah Rutin
Hb: 10 gr/dl
Ht: 29%
Leukosit: 11.200 mm3
Trombosit: 291.000 sel/mm3

Urin Rutin
Makroskopis:
Warna: kuning
Kejernihan: keruh

Kimiawi:
Protein: +
Benda keton: ++

Mikroskopis:
Epitel: +
Leukosit: 10-15 /Lpb
Eritrosit: 3-5 /Lpb
Bakteri: +

13
Follow Up 24 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg

St. Obstetri Terapi dari spesialis jantung (dr. Ismir, Sp. JP)
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 Digoxin tab 1x1
cm), DJJ 143 x/menit, his Furosemid inj 3x1
1x/10’/30”, TBJ 930 gr

VT: portio lunak,


posterior,Ѳ kuncup, OUE
tertutup, ketuban dan
penunjuk lain belum dapat
dinilai
Follow Up 25 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1

14
PL: FUT ½ Px-Pusat (18
cm), DJJ 143 x/menit, his
1x/10’/30”, TBJ 930 gr

VT: portio lunak,


posterior,Ѳ kuncup, OUE
tertutup, ketuban dan
penunjuk lain belum dapat
dinilai
Follow Up 26 Desember 2018
Pukul 08.00 WIB
O/ S/ sesak (+)
St. Present
KU : sedang A/ G2P1A0 hamil 24 minggu dengan CHF belum
Sens : CM inpartu JTH Preskep
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 118 x/menit P/ Observasi DJJ, TVI
Napas : 28 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 37,10C Dexamethasone inj 2x6 mg
Digoxin tab 1x1
St. Obstetri Furosemid inj 3x1
PL: FUT ½ Px-Pusat (18 Pindah ruang ICCU
cm), DJJ 143 x/menit, his
1x/10’/30”, TBJ 930 gr

VT: portio lunak,


posterior,Ѳ kuncup, OUE
tertutup, ketuban dan
penunjuk lain belum dapat
dinilai
8. 23 Desember 2018 Manual Plasenta a.i Retensio Plasenta
Pukul 14.30 WIB Ny.IZ/27tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Habis melahirkan dengan tembuni belum lahir

15
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 115 x/menit P/ Observasi TVI, dan perdarahan
Napas : 22 x/menit Cek lab : darah rutin, kimia darah, cross match
Suhu : 36,5 0C Perbaikan KU
- O22l/m
St.Obsetri - IVFD RL kocor 1 kolf dilanjutkan dengan
PL: abdomen datar, lemas, RL 500cc + 20 IU oksitosin xxx gtt/ menit
FUT setinggi pusat, Manual plasenta setelah resusitasi
kontraksi baik, perdarahan Transfusi PRC 2x250 cc
tidak aktif, vulva dan vagina Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam iv
tenang.

VT: Portio lunak, OUE


terbuka, teraba plasenta
dimuara OUE

Lab :
Hb : 6,8 gr/dl
Ht : 20 %
Trombosit : 292.000
sel/mm3
Leukosit : 14.300 mm3
GDS : 118 gr/dl
Ureum : 21
Creatinin : 0,6
SGOT : 23
SGPT :6
Na : 137
K : 4,4
Cl : 103
HBSAg : (-)
HIV : Non Reaktif

Follow up 24 Desember, pukul Pukul 07.30 WIB

16
O/ S/ -
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 1 hari(diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Cefadroxil tablet 2x500mg
Napas : 20 x/menit Asam mefenamat tablet 3x500mg
Suhu : 36,5 0C Neurodex tablet 1x1
Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
Lab :
Hb : 7,5 gr/dl
12. 24 Desember 2018 SSTP a.i Presentasi bokong
Pukul 04:00WIB Ny.IN/41tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Mau melahirkan dengan anak letak sungsang
St. Present
KU : sedang A/ G4P3A0 hamil 36 minggu inpartu kala I fase aktif
Sens : CM JTH Presbo
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit P/
Napas : 20 x/menit - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,5 0C - IVFD RL gtt xx /menit
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam (IV)
St.Obsetri - Persiapan operasi (cek darah rutin, Kimia
PL: FUT 2 jbpx (28 cm), darah, cross match)
memanjang, puki, bokong, - Kateter menetap
w, His 2x/10’/25”, Djj:
147x/menit, TBJ: 2635 gr R/Terminasi perabdominam

VT: portio lunak, medial,


eff 50%, Ø 2 cm, ketuban
(+) dan petunjuk sacrum
lintang

17
Lab :
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 32 %
Trombosit : 335.000
sel/mm3
Leukosit : 9.500 mm3
HBSAg : (-)
HIV : Non Reaktif

Pukul 08.00 Operasi dimulai


Pukul 08.05 Lahir neonatus hidup perempuan dengan BBL 2500 gr,
PB 48 cm, Apgar score 8/9
Pukul 08.08 Lahir plasenta lengkap, BP 400 gr, PTP 38 cm, Ø
19x19 cm
Pukul 09.00 Operasi selesai
Follow Up Tanggal 24 Desember 2018 Pukul 09.20 WIB

O/ S/ Habis operasi melahirkan, nyeri luka operasi (+)


St. Present
KU : sedang A/ P4A0 post SSTP a.i presbo
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg P/
Nadi : 80 x/menit - Observasi TVI, dan perdarahan
Napas: 20 x/menit - IVFD RL xx gtt/menit
Suhu : 36,5 0C - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam (IV)
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
St.Obsetri - Inj. Antrain 3 x 1 ampl (IV)
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Mobilisasi bertahap
perdarahanaktif (-), lokia (+) - Cek HB post op
rubra, Vulva dan vagina
tenang, luka operasi tertutup
kasa

18
Hasil Lab:
HB : 11,9 gr/dl

Follow Up Tanggal 25 Desember 2018 Pukul 07.30 WIB


St. Present S/ Habis operasi melahirkan, nyeri luka operasi (+)
KU : sedang berkurang
Sens : CM
TD : 120/80 mmHg A/ P4A0 post SSTP a.i presbo
Nadi : 80 x/menit
Napas: 20 x/menit P/
Suhu : 36,5 0C - Observasi TVI, dan perdarahan
- Cefadroxil 2x1 tab (500 mg) p.o
St.Obsetri - Asam mefenamat 3x1 tab (500 mg) p.o
FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Neurodex 1x1 tab p.o
perdarahan aktif (-), lokia
(+) rubra, Vulva dan vagina Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
tenang, luka operasi tertutup
kasa

19
2. GINEKOLOGIS

22 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


1.
Pukul 03.00 WIB Ny.SR/25thn/YH/NS//DD
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan urin
RR : 21x/menit rutin
Suhu : 36,8o C IVFD RL gtt xx/menit
Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
Status Ginekologi: Periksa laboratorium (darah rutin, HBSAg, HIV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P
(-).

USG:

Tampak suatu massa hiperekoik


tidak beratur, kemungkinan sisa
sebagian konsepsi

20
Kesan: sisa kehamilan

Laboratorium:
Hb : 13,5 gr/dl
Ht : 40 %
Leukosit : 10.600 mm3
Trombosit: 190.000 sel/mm3
HbSAg : (-) negative
HIV : Non reaktif

Laporan Kuretase
Pukul 9.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 09.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
23 Desember 2018
Pukul 07.00 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan infus
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,

21
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB
(-). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 12,6 gr/dl

23 Desember 2018 Kuretase a.i Abortus Inkomplit


2.
Pukul 02.30 WIB Ny.ME/33 th/YH/NS//FR
O/ S/ Perdarahan dari kemaluan
Status Present:
KU : Sedang A/ Abortus inkomplit
Sens : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg P/
Nadi : 88x/menit Observasi TTV, perdarahan
RR : 21x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,8o C Cek Laboratorium darah rutin, kimia darah, dan urin
rutin
Status Ginekologi: Cefotaxime inj 1gr/12jam (IV)
PL: abdomen datar, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa R/ Kuretase
(-), nyeri tekan (-), TCB (-).

Inspekulo: portio livide, OUE


terbuka 1cm, tampak jaringan
dimuara OUE, fluor (-), fluxus
(+), perdarahan aktif (-), E/L/P
(-).

USG:

Tampak suatu massa hiperekoik


tidak beratur, kemungkinan sisa

22
sebagian konsepsi

Kesan: sisa kehamilan

Laboratorium:
Hb : 11,6 gr/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 7.900 mm3
Trombosit : 216.000 sel/mm3
HBSAg : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Laporan Kuretase
Pukul 08.00 WIB Tindakan kuretase dimulai
Dilakukan sondase, didapatkan uterus AF 8 cm
Dilakukan kuretase pada endometrium didapatkan
jaringan dan darah ± 30 cc
Pukul 08.30 WIB Tindakan kuretase selesai
Follow up S/ Habis kuretase
24 Desember 2018
Pukul 07.30 WIB A/ Post kuretase a.i abortus inkomplit

O/ P/
Status present: Observasi TTV dan perdarahan
KU : Sedang Aff infus
Kes : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 100/60 mmHg Cefadroxil 2x 500 mg tab
Nadi : 89x/menit Asam Mefenamat 3x 500 mg
RR : 20x/menit Neurodex 1 x 1 tab
Suhu : 36,5oC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang
Status Ginekologi:
PL: PL: abdomen datar, lemas,

23
simetris, FUT tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (-), TCB
(-). Perdarahan aktif (-).

Laboratorium:
Hb: 11,3 gr/dl

1. Senin, 24 Desember 2018 STTP a.i. DKP


Pukul 10.20 WIB Ny. LN/25th/YH/NS//FR
O/ S/ Mau melahirkan dengan panggul sempit dan bayi
Status Present: besar
KU : Sedang
Sens : Compos Mentis A/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten suspect
TD : 110/70 mmHg DKP JTH Preskep + makrosomia
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit P/ - Observasi TVI, His, DJJ
Suhu : 36,0 ºC - IVFD RL gtt xx /menit
Tinggi Badan : 148 cm - Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam (IV)
Berat Badan : 76 kg - Persiapan operasi (cek darah rutin, HbsAg,
Tipe Badan : Piknikus HIV, cross match).

Status Obstetri: R/ Terminasi perabdominam


PL: FUT 3 jbpx (39 cm),
memanjang, punggung kiri, U
4/5, His 2x/10’/25’’, DJJ

24
143x/menit, TBJ: 4340 g.

Inspekulo: portio livide,


OUE terbuka 2 cm, fluor (-),
fluxus (-), E/L/P (-).

VT: Portio lunak, medial, eff


50%, Ǿ 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL

Pemeriksaan Panggul:
Promontorium tidak teraba,
linea innominata teraba 2/3
bagian, CD 12 cm, CV 10,5
cm, spina tidak menonjol.

Laboratorium:
Hb :11,3 gr/dL
Ht : 27%
Leukosit : 9.800 mm3
Trombosit: 301.000 sel/mm3
HBSAg : Negatif
HIV : Non Reaktif
Pukul 14.10 WIB Operasi dimulai
Pukul 14.30 WIB Lahir neonatus hidup laki – laki, BB : 4200 gram PB:
52 cm, LD: 33 cm, LK : 34 cm, APGAR Score 8/9,
FTAGA
Pukul 14.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 57 cm, Ǿ
20x21 cm
Pukul 15.30 WIB Operasi selesai
Follow up S/ Habis operasi melahirkan
Tanggal 25 Februari 2018
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i. makrosomia

25
O/
Status Present: P/ - Observasi TVI, kontraksi, Perdarahan
KU : Sedang - Diet TKTP
Sens : Compos Mentis - IVFD RL+oxytocin gtt xx /menit
TD : 120/80 mmHg - Inj. Tramadol 100mg/8jam (IV)
Nadi : 82x/menit - Inj. Cefotaxime 1gr/12jam (IV)
RR : 20x/menit - Inj. Asam Traneksamat 500 mg/8 jam (IV)
Suhu : 36,5 ºC - Mobilisasi bertahap

Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),
lochia (+) rubra. Luka operasi
tertutup verban.

Laboratorium:
Hb: 9,3 gr/dl
Follow up S/ Keluhan (-)
Tanggal 26 Februari 2018
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i. makrosomia

O/ P/ - Observasi TVI
Status Present: - Diet TKTP
KU : Sedang - Lepas infus
Sens : Compos Mentis Ganti terapi oral:
TD : 120/70 mmHg - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam
Nadi : 88x/menit - Asam Mefenamat tab 500 mg/8jam
RR : 20x/menit - Neurodex tab 1x/24 jam
Suhu : 36,3 ºC
R/ Keadaan pasien baik, pasien boleh pulang.
Status Obstetri:
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-),

26
lochia (+) rubra. Luka operasi
baik.

8. 23 Desember 2018 Manual Plasenta a.i Retensio Plasenta


Pukul 14.30 WIB Ny.IZ/27tahun/YH/NS//FR
O/ S/ Habis melahirkan dengan tembuni belum lahir
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 3 jam (diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 80/60 mmHg
Nadi : 115 x/menit P/ Observasi TVI, dan perdarahan
Napas : 22 x/menit Cek lab : darah rutin, kimia darah, cross match
Suhu : 36,5 0C Perbaikan KU
- O22l/m
St.Obsetri - IVFD RL kocor 1 kolf dilanjutkan dengan
PL: abdomen datar, lemas, RL 500cc + 20 IU oksitosin xxx gtt/ menit
FUT setinggi pusat, Manual plasenta setelah resusitasi
kontraksi baik, perdarahan Transfusi PRC 2x250 cc
tidak aktif, vulva dan vagina Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam iv
tenang.

VT: Portio lunak, OUE


terbuka, teraba plasenta
dimuara OUE

Lab :
Hb : 6,8 gr/dl
Ht : 20 %
Trombosit : 292.000 sel/mm3
Leukosit : 14.300 mm3
GDS : 118 gr/dl
Ureum : 21
Creatinin : 0,6

27
SGOT : 23
SGPT :6
Na : 137
K : 4,4
Cl : 103
HBSAg : (-)
HIV : Non Reaktif

Follow up 24 Desember, pukul Pukul 07.30 WIB

O/ S/ -
St. Present
KU : sedang A/ P2A0 post partum spontan 1 hari(diluar) dengan
Sens : CM HPP dini ec retensio plasenta
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit P/ Cefadroxil tablet 2x500mg
Napas : 20 x/menit Asam mefenamat tablet 3x500mg
Suhu : 36,5 0C Neurodex tablet 1x1
Keadaan ibu baik, ibu boleh pulang
Lab :
Hb : 7,5 gr/dl

28