QUEMADURAS
zonas de Jackson
Zone of Hyperemia
Zone of Stasis
Zone of Coagulation
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
EN EL PACIENTE QUEMADO
DIAGNOSTICO
se debe considerar:
CLASIFICACIÓN
• POR SU PROFUNDIDAD
• POR SU EXTENSIÓN
• POR SU LOCALIZACIÓN
FÓRMULA DE PULASKY-TENNISON O
REGLA DE LOS NUEVES DE WALLACE
Regla de los 9
(PULASKY-TENNISON
Localización % SCT
Cabeza y cuello 9%
Tronco Anterior 18%
Tronco Posterior 18%
Cada 9%
Extremidad
Superior
Genitales 1%
Cada 18%
Extremidad
Inferior
Desventajas:
• Ventajas:
– Imprecisa
– Fácil de memorizar
– No reproducible
RECUERDA…
• PALMA DE MANO: 1
• DORSO DE MANO: 1
• PERINE o GENITALES :1
• CABEZA: 7
• CARA: 3.5
• CUELLO:2
CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS
SEGÚN SU GRAVEDAD
• Edad
• Superficie quemada
• Síndrome de inhalación
Tu éxito, nuestro éxito
SEGÚN LA GRAVEDAD
MANEJO INICIAL
• PRIMER PASO:
EVALUACION PRIMARIA Y
REANIMACION
B. Ventilación
C. Circulación
D. Déficit neurológico
F. Resucitación de fluidos
A. VIA AEREA
B: VENTILACION
TENER PRESENTE:
FRACTURAS COSTALES
NEUMOTORAX
HERIDAS TORAXICAS ABIERTAS
QUEMADURAS DE TODO EL PERIMETRO DE LA
PARED TORACCICA: ESCAROTOMIA PRECOZ DE
PARED
C: CIRCULACION
DETERMINACION DE P.A
COLOCACION DE CATETERES IV DE GRAN
CALIBRE
MANTENER ELEVADAS LAS EXTREMIDADES
QUEMADAS
INICIAR REANIMACION CON FLUIDOS:
LACTATO RINGER O CRISTALOIDES
Tu éxito, nuestro éxito
D: EVALUACION DE FUNCION
CEREBRAL
E. EXPOSICION
RETIRAR TODA LA ROPA Y JOYAS
QUEMADOS SON INCAPACES DE CONSERVAR EL CALOR:
CUBRIR SUPERFICIE CORPORAL CON SABANAS.
EXPONER AL PAC. POR COMPLETO
Tu éxito, nuestro éxito
F. FLUIDOS Y
REPOSICIÓN HIDROELECTROLITICA
Objetivos
• Sostén hemodinámica durante las primeras 36-50 horas : periodo de
máxima hipovolemia
REPOSICIÓN
HIDROELECTROLITICA
• Primera fase: ( 0 - 24 - 36 –50 horas)
Formula de Parkland
4 cc / kg / % SCQ
5.6 cc/ kg / % SCQ Grandes quemados
Injuria inhalatoria
Resucitación tardía
Tu éxito, nuestro éxito
Siguientes 24 horas......
• Se utiliza albúmina al 5%
SE RECOMIENDA:
LACTATO DE RINGER o
CRISTALOIDES: Na Cl 0.9 %
Diuresis
• Indicador de buena restitución de
volumen
ESCARECTOMÍA
Según temporalidad: se clasifican en:
• Inmediata: 24-48 hrs
• Precoz: 3º y 5º día
• Tardía: posterior al 5º día
La recomendación es realizar la
escarectomia lo antes posible con el
paciente estable
Tu éxito, nuestro éxito
• Escarectomía tangencial
Hasta plano dérmico profundo o celular subcutáneo vital.
• Escarectomía total
Remoción de la escara y el tejido subcutáneo hasta la
fascia
ESCAROTOMÍA
•Quemaduras circunferencialesÆ sd
compartimentalÆ requiere escarotomia/
fasciotomia.
INJERTOS DE PIEL
ETAPAS DE UN INJERTO
• IMBIBICION: 24 HR
• INOSCULACION: 48-72 hr
• REVASCULARIZACION: 4º-5º
DIA, principal mecánismo de
prendimiento.
ÁCIDOS
• MECANISMO LESIVO:
• Reacción exotérmica, deshidratación tisular y
necrosis coAgulativa.
• Ion H inactivado por reacción tisular o
irrigación con agua.
Tu éxito, nuestro éxito
ALCALIS
• MECANISMO LESIVO:
POLITRAUMATIZADO
POLITRAUMATIZADO
OBJETIVOS
seg
g - min 1º min
n - hrs Díass - sem.
“Hora de oro”
PRINCIPIOS BÁSICOS
ATLS
1. La Preparación.
2. El Triage.
3. Revisión Primaria (ABCDE).
4. Resucitación.
5. Auxiliares Rev. Prim. y Resucitación.
6. Revisión Secundaria (HC, cabeza-pies).
7. Auxiliares Revisión Secundaria.
8. Reevaluación y Monitoreo.
9. Cuidados Definitivos.
REVISIÓN PRIMARIA
TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO SIEMPRE
DEBE SER MANEJADO DE INICIO CON El
ABCDE.
“ La velocidad es la clave del éxito “
Tu éxito, nuestro éxito
REVISION PRIMARIA
• IDENTIFICAR LAS SITUACIONES QUE
AMENAZAN LA VIDA Y SIMULTÁNEAMENTE
INICIAR TTO.
– Agitación.
– Alteración de la conciencia.
– Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.
– Respiración ruidosa: estridor o ronquidos
Tu éxito, nuestro éxito
Quirúrgico: - Cricotiroidotomía.
MANIOBRAS BÁSICAS
Tu éxito, nuestro éxito
CRICOTIROIDOTOMIA
CRICOTIROIDOTOMIA
A
Tu éxito, nuestro éxito
INDICACIONES DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
TRAQUEOSTOMÍA
Se abre la tráquea
en forma vertical o
mejor abrir en forma
de “Y” dejando
indemne al menos 1
anillo traqueal por
debajo del cartílago
cricoides.
Idealmente se debe
abrir a nivel del 3er y
4to anillo traqueal
Tu éxito, nuestro éxito
B. VENTILACIÓN
– Neumotórax a tensión.
– Neumotórax abierto.
– Tórax inestable con contusión pulmonar
– Hemotórax masivo
C. CIRCULACION
– Restitución de la Volemia
– Control de la Hemorragia
B.
RESPIRACION VENTILACION
• Asegurar una ventilación satisfactoria, un intercambio
gaseoso .
– Neumotórax a tensión
– Neumotórax Abierto
– Tórax inestable
– Solo con el examen físico debemos diagnosticar
esta patología. No es necesario Rx de tórax.
Hemotoráx masivo
Taponamiento cardiaco
C
Tu éxito, nuestro éxito
Circulación
¡ Debe reconocer la
presencia de Shock !
Tu éxito, nuestro éxito
C. CIRCULACIÓN, CONTROL
HEMORRAGIA
PÉRDIDAS ESTIMADAS
PÉRDIDAS ESTIMADAS
D.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
Sin respuesta 1
Leve: 14 -15 puntos Moderado: 13 – 9 puntos Severo: 8 0 menos
Tu éxito, nuestro éxito
E.
EXPOSICION, CONTROL HIPOTERMIA
• Desvestir completamente al paciente
• Paciente llega hipotérmico.
• Luego de evaluación cobertores tibios.
• Sala de evaluación a temperatura templada, dispositivo
de calefacción.
• Calentar soluciones EV.!!!
AUXILIARES DE LA REVISION
PRIMARIA Y RESUCITACION
• Monitorización EKG, oximetría.
• Ecografía abdomen.
Sonda Foley
• Contraindicación en
Fractura de Base de
Craneo
• Signos indirectos:
Ojos de Mapache,
Signo de Battle,
LCR o sangrado por
oido o nariz,
Tu éxito, nuestro éxito
REVISION SECUNDARIA
EXAMEN FISICO
1. Cabeza.
2. Trauma maxilofacial.
3. Columna cervical y cuello.
4. Tórax.
5. Abdomen.
6. Periné, recto y vagina.
7. Músculo-esquelético.
8. Evaluación Neurológica.
Tu éxito, nuestro éxito
AUXILIARES DE REVISION
SECUNDARIA
• Rx. adicionales (columna, miembros).
• Ecografía especializadas.
• Urografías, angiografías.
• Broncoscopía, endoscopía.
REEVALUACION
• Todo politraumatizado debe ser
reevaluado constantemente para
identificar nuevos signos o deterioro de los
previos.
Tu éxito, nuestro éxito
TRAUMA ABDOMINAL
CLASIFICACIÓN DE TRAUMA
ABDOMINAL
B) ABIERTO
TRAUMA ABDOMINAL
(Epidemiología)
CERRADOS ABIERTOS
PAF
ARMA BLANCA • ID (50%)
• Hígado (40%) • Colon (40%)
• ID (30%) • Hígado (30%)
• Diafragma • Estructuras
(20%) vasculares
• Colon (15%) (25%)
TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO
Tu éxito, nuestro éxito
• Técnica cerrada
• Técnica semiabierta
• Técnica abierta
Tu éxito, nuestro éxito
POSITIVO INDETERMINADO
• >10 cc sangre
ASPIRACIÓN • Contenido intestinal • < 10 cc sangre
INICIAL • Orina
• Bilis
• Hematíes >100.000/mm3
• Leucocitos > 500/mm3
• Amilasa > 20 UI/L • Hematíes < 50.000/mm3
TRAS LAVADO • Bilis confirmada bioquímicamente • Leucocitos < 200/mm3
• Restos alimentarios
• Presencia de bacterias
ECO FAST
• Evalua la presencia de
LÍQUIDO LIBRE INTRA
ABDOMINAL.
• Zonas a evaluar:
PERICARDICO
PERIHEPÁTICO
PERIESPLÉNICO
PÉLVICO
Tu éxito, nuestro éxito
REVISIÓN PRIMARIA EN
POLITRAUMATIZADOS
Tu éxito, nuestro éxito
TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO
TIPS QUIRÚRGICOS
TRAUMA HEPÁTICO
TRAUMA ESPLÉNICO
Tu éxito, nuestro éxito
1. Esplenorrafía
III
Subcapsular > 50% superficie. Hematoma subcapsular o 2. Malla de Vicryl
Hematoma intraparenquimatoso abierto. Hematoma intraparenquimatoso > 5 cm
o expansivo.
Ligadura +
Afección de vasos hiliares o segmentarios c/ desvascularización >
IV Laceración Esplenectomía
25%
Parcial
MANEJO NO OPERATORIO
INDICACIONES:
• Estabilidad hemodinámica
• Paciente consciente, sin dolor
• No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales
• Edad menor de 55 años
• No hay coagulopatía
• La TAC revela lesión parenquimatosa menor y
hemoperitoneo menor o moderado
Tu éxito, nuestro éxito
MANEJO NO OPERATORIO
CLASIFICACIÓN : HEMOPERITONEO:
1- Hemoperitoneo menor : • Cuantificación por ecografía
Sangre en la región periesplénica Y/O TAC.
o en la bolsa de Morrison • Es importante en la evaluación
del paciente y en la toma de
2- Hemoperitoneo moderado: decisiones
presencia de sangre en una o en
ambas goteras pericólicas
(*) El éxito del tratamiento no
operatorio es inversamente
3- Hemoperitoneo mayor:
proporcional a la magnitud
Hallazgo adicional de sangre en
del hemoperitoneo.
la pelvis.
(*) La decisión de no operar
.
implica un cuidadoso y
meditado juicio
Consideraciones quirúrgicas
• Laparotomía:
Incisión mediana: Facilita el tratamiento de otras lesiones
Incisión transversa izquierda: Excelente abordaje para
esplenectomía o esplenorrafía.
La buena exposición es la clave del éxito en el tratamiento
operatorio de una lesión del bazo.
• Indicaciones:
• En los pacientes con trauma penetrante y gran número con
trauma cerrado por heridas graves del bazo con
hemoperitoneo mayor u otras lesiones abdominales según
hallazgos clínicos, laparoscopia, ecografía o TAC.
Tu éxito, nuestro éxito
CIRUGIA DE CONTROL DE
DAÑOS
Tu éxito, nuestro éxito
CONTROL DE DAÑOS
CONTROL DE DAÑOS
ETAPAS
ETAPAS OBJETIVOS
Reanimación en Cuidados
ETAPA II Intensivos Quirúrgicos
Reoperación y/o
ETAPA III Reconstrucción
Tu éxito, nuestro éxito
ETAPA I
ETAPA I
Tu éxito, nuestro éxito
ETAPA I
ETAPA II
Tu éxito, nuestro éxito
ETAPA II
REOPERACIÓN NO PLANEADA
ETAPA III
(REOPARACIÓN DEFÍNITIVA O
REOPERACIÓN PLANEADA).
•24 a 48 horas
REOPERACIÓN PLANEADA.
CUANDO?
CICATRIZACION Y
HERIDAS
CICATRIZACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito
FASES DE CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN DE LAS
HERIDAS
Tu éxito, nuestro éxito
HERIDAS
Tratamiento
SUCIA Salida de pus o heces antibiótico.
Tu éxito, nuestro éxito
TIPO DE HERIDA
• COLECISTECTOMIA PROGRAMADA?
• COLECISTECTOMIA DE EMERGENCIA?
• Sucia e infectada
• Contaminada
• Limpia contaminada
• Limpia
• Medianamente contaminada
Tu éxito, nuestro éxito
TIPOS DE CURACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito
TIPOS DE CURACION
•Primera Intención:
–Heridas Limpias, recientes < 6 horas
–Heridas en Quirófano.
•Segunda Intención:
–Curación Espontanea, en heridas contaminadas e infectadas
•Tercera Intención:
–Cierre Primario Diferido
–De apariencia limpia, pero muy contaminadas
–Se realiza tras 4 a 5 días de Observación