Tata Naskah Times New Roman
Tata Naskah Times New Roman
LATAR BELAKANG
1.2.2 Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSU Tadulako bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di lingkungan RSU Tadulako.
1.2.3 Sasaran
1. Tercapaianya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RS Tadulako.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkungan administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan RSU Tadulako yang
efisien dan efektif.
TATA NASKAH
c. Batang tubuh
1. batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
pertama :
kedua :
dst :
a. dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan/keputusan dan pada halaman terakhir di tandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang membuat penanda tangan penetapan peraturan/ keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
e. Penandatanganan
Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit.
f. Lampiran peraturan/keputusan
Halaman pertama harus di cantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan. Halaman terakhir ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit.
2.1.3 Perjanjian
Suatu Perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
2.2.13 Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan. Contoh tata naskah surat rekomendasi adalah seperti
dalam lampiran 15.
2.2.16 Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari cara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan. Contoh tata naskah notulen adalah seperti dalam
lampiran 18.
2.4 PENULISAN
Untuk memberikan konsistensi dan keseragaman dalam pelaksanaannya maka
seluruh naskah regulasi, surat dan dokumen di-print dengan menggunakan kertas
dengan spesifikasi sebagai berikut ;
-jenis : A4
-Warna : Putih Polos
- Berat : 70 Gram
- Ukuran : A4 (21,5 cm x 29,7)
2.4.1 Pengetikan
Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut :
a. Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
b. Posisi penempatan teks pada tepi kertas:
- batas kiri : 4 cm (termaksuk 1 cm untuk penjilidan) dari tepi kertas
- batas kanan : 3 cm dari tepi kertas
- batas atas : 4 cm dari tepi kertas
- batas Bawah : 3 cm dari tepi kertas
c. huruf menggunakan jenis huruf Times New Roman 12 poin (ukuran sebenarnya)
dan di ketik rapi (rata kiri-kanan – justify)
d. pengetikan dilakukan dengan spasi 1 (Line spacing= 1 lines)
e. huruf yang tercetak dari printer harus berwarna hitam pekat dan seragam.
f. pengetikan hanya dilakukan pada satu muka kertas, tidak bolak balik
10 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
g. tinta yang digunakan berwarna hitam
h. pencetakan dari komputer harus dengan kualitas yang baik (letter quality atau near
letter quality).
11 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
2.4.5 Kodering Unit
Kodering unit digunakan sebagai identitas pengirim maupun penerima dalam
naskah dinas Rumah Sakit yang ditunjukan pada nomor surat, misalnya:
Surat dari ruang perawatan Kelas II Kepada Direktur, maka pada nomor surat akan
tertera :
Nomor : 001/UN28.11.1.3-RSUT/Kodering/2017
001 : Nomor urut surat keluar (nomor urut)
Kodering : UMUM
UN28.11.1.3-RSUT : Kode RSU Tadulako Palu
2017 : Tahun Pembuatan
12 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Judul
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Logo RSU Tadulako dengan diameter 5,35 X 5 cm
13 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Ketentuan penulisan untuk setiap bab
a. Setiap bab dimulai pada halaman baru.
b. Judul bab seluruhnya diketik dengan huruf kapital, simetris di tengah (center),
cetak tebal (bold) tanpa garis bawah, tidak diakhiri tanda titik, dan satu spasi
simetris tengah (center) jika lebih satu baris.
c. Judul bab selalu diawali penulisan kata ‘BAB’ lalu angka romawi yang
menunjukan angka romawi dari bab yang bersangkutan dan ditulis dengan
huruf kapital, tipe callibri 12 poin dan cetak tebal (bold).
14 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 1. Contoh Standar Prosedur Operasional
PENOMORAN SURAT
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSU Tadulako Palu
PROSEDUR
OPERASIONAL
7 Februari 2017
dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD
Prosedur Setiap surat yang dibuat baik surat keluar, surat keputusan, dokumen
protap maupun surat perjanjian kerjasama yang dibuat harus diberi
nomor, adapun ketentuan yang harus diperhatikan yaitu :
1. Surat Keluar
No. Surat/UN28.11.1.3-RSUT/kode hal/tahun pembuatan
Keterangan :
No. Surat : adalah nomor urut pembuatan surat
UN28.11.1.3 : kode universitas
RSUT : Rumah Sakit Umum Tadulako
Kode hal : kode perihal dari kepentingan surat
15 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
PENOMORAN SURAT
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSU Tadulako Palu
PROSEDUR
OPERASIONAL
7 Februari 2017
dr. Rustam Amiruddin, Sp.PD
16 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
RSUT : Rumah Sakit Umum Tadulako
Kode hal : kode perihal dari kepentingan surat
Tahun pembuatan : adalah tahun pembuatan surat
Unit terkait 1. Direktur Utama
2. Direktur Bidang Administrasi Umum
3. Kepala Tata Usaha
4. Administrasi Umum
17 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 2. Contoh Perjanjian Kerjasama
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO
DENGAN
UNIT TRANSFUSI DARAH PMI SULAWESI TENGAH
TENTANG
PELAYANAN DARAH BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN
Pada hari ini, KAMIS tanggal SATU bulan MARET tahun dua ribu delapan belas
bertempat di Palu Sulawesi Tengah, yang bertanda tangan dibawah ini :
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes : Direktur Rumah Sakit Umum Tadulako, selaku
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Tadulako, yang
berkedudukan di jl. Soekarno Hatta Km. 9 Palu
Sulawesi Tengah, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Umum Tadulako,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dr. Abdullah, DHSM, M.Kes : Kepala Unit Transfusi Darah Palang Merah
Indonesia Sulawesi Tengah yang berkedudukan di
jalan RA. Kartini No. 20 Palu, bertindak untuk dan
atas nama Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia
Provinsi Sulawesi Tengah selanjutnya, disebut
PIHAK KEDUA.
18 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
darah bagi peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan dengan ketentuan
sebagai berikut :
Dasar pertimbangan :
1. Undang-Undang RI No. 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan.
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No. 58 Tahun 2005 tentang Keuangan Daerah.
5. Peraturan Pemerintah No. 580 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksana Kerja
Sama Daerah.
6. Peraturan Pemerintah RI No. 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis
Tata Cara Kerja Sama Daerah.
8. PERMENKES No. 83 Tahun 2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah
Rumah Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah.
9. Surat Edaran Menteri Kesehatan No. HK/MENKES/31/1/2014 tentang
Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
10. Keputusan PPPMI No. 017/KEP/PPPMI/2014 tentang Penetapan Biaya
Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) UTD PMI.
11. Peraturan Gubernur Sulawesi Tengah Nomor 65 Tahun 2015 tentang Standar
Biaya Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sulawesi Tengah
Tahun 2016.
12. Statuta Unit Transfusi Darah PMI.
19 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
20 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Pasal 3
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah pelayanan darah dan atau komponen
lainnya oleh PIHAK KEDUA meliputi :
1. Tatalaksana pelayanan darah bagi peserta BPJS Kesehatan Sulawesi Tengah
sebagaimana tercantum pada lampiran I.
2. Jenis pelayanan darah dan atau komponennya yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA bagi peserta BPJS Kesehatan dan anggota keluarganya.
21 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
kepada PIHAK PERTAMA sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur
yang telah disepakati PARA PIHAK.
b. Melakukan sosialisasi ruang lingkup pelayanan,prosedur pelayanan,serta tata
cara pengajuan klaim bersama-sama PIHAK KEDUA.
3. HAK PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran BPPD dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan darah
yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan
darah yang berlaku bagi Rumah Sakit sebagaimana diatur dalam ketentuan
yang berlaku.
b. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas kepada PIHAK KEDUA,
tentang kunjungan peserta, tingkat kepuasan peserta termasuk catatan dan
bukti pelayanan peserta.
c. Memberikan jawaban atau tanggapan tertulis atas teguran dan atau peringatan
kepada PIHAK PERTAMA.
d. Mengajukan tagihan atas BPPD peserta secara teratur setiap bulan kepada
PIHAK PERTAMA.
1. Tarif pelayanan darah bagi peserta BPJSK yang akan dibayar oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan surat Menteri
KesehatanNo.HK/Menkes/31/1/2014 tentang penyesuaian tarif Biaya Pengganti
Pengolahan Darah (BPPD) yaitu: Rp. 360.000,- (Tiga Ratus EnamPuluh Ribu
Rupiah) per kantong Darah.
2. Berdasarkan Keputusan Pengurus Ketua Umum PP PMI No. 0144/UTD/I/2014
tanggal 27 Januari 2014 tentang BPPD Tahun 2014.
22 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
3. Besarnya tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud Ayat (1) untuk jenis
pelayanan darah yaitu WholeBlood, trombocyte, Paced Red Cell dan Plasma yang
tercantum dalam lampiran II.
1. Tatalaksana pengajuan tagihan dan pembayaran atas BPPD peserta oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilaksanakan sesuai Lampiran II.
PEMBIAYAAN
Pasal 7
1. BPPD sebagaimana pada Pasal 5 Ayat (1) untuk pembayaran pelayanan darah
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah bag/kantong darah
yang dipesan.
JANGKA WAKTU
Pasal 8
1. Perjanjian kerja sama ini berlaku terhitung 01 Maret 2018 sampai dengan 01
Maret 2021 dengan evaluasi 6 (enam) bulan sekali.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diajukan perpanjangan atau pemberhentian oleh
PARA PIHAK, 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir dan atas
kesepakatan PARA PIHAK.
3. Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK untuk
menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan.
23 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
SANKSI
Pasal 9
1. Apabila PIHAK KEDUA ternyata terbukti tidak melayani peserta BPJSK dan
anggota keluarganya, sesuai dengan kewajibannya sebagai PPK dan atau tidak
memberikan fasilitas dan pelayanan darah kepada peserta BPJS Kesehatan dan
anggota keluarganya, sesuai haknya berdasarkan produk yang dipilihnya maka
PIHAK PERTAMA dapat menangguhkan pembayaran atas permintaan
pembayaran PIHAK KEDUA sampai dengan adanya penyelesaian yang dan
dapat diterima deng nan PIHAK PERTAMA.
2. Apabila PIHAK PERTAMA tidak melunasi pembayaran sesuai dengan
ketentuan lampiran III maka dikenakan denda 1% setelah verifikasi klaim BPJS
Kesehatan oleh verifikatur Independent.
1. Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu keadaan yang
terjadi diluar kemampuan kekuasaan PARA PIHAK antara lain : bencana alam,
banjir, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah dan
lain-lain yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian kerja
sama ini.
2. Keadaan memaksa(Force Majeure) sebagaimana dimaksud pada Ayat (1), untuk
PIHAK yang mengalami Force Majeure tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain
dan PIHAK yang mengalami Force Majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling
lambat 2 (dua) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut.
24 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 11
PEMBERITAHUAN
Pasal 12
25 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh salah satu
pihak kepada yang lain secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada
hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau
buku tanda terima penerimaan sedangkan pengiriman melalui telex atau fax atau
email dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya pada
pengiriman telex dan konfirmasi fax pada pengiriman fax.
ADDENDUM
Pasal 13
Apabila kemudian hari terdapat perubahan atau hal-hal yang belum diatur dalam
perjanjian kerjasama ini akan diatur dan dibuatkan perjanjian tambahan atas
kesepakatan PARA PIHAK.
PENUTUP
Pasal 14
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut
dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
2. Perjanjian kerja sama ini dibuat dan di tanda tangani oleh PARA PIHAK dalam
Rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup, masing-masing sama bunyinya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, lembar pertama untuk PIHAK
PERTAMA, lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.
26 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
27 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 3. Contoh Surat Biasa
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : Satu Lembar
Perihal : Permohonan Permintaan Dana Instalasi RSU Tadulako
Dengan Hormat,
Dalam rangka memenuhi kebutuhan RSU Tadulako dalam menjalin kerjasama
dengan BPJSK (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan), bersama ini kami
mengajukan kebutuhan untuk beberapa instalasi dan alat kesehatan. (Daftar
permintaan terlampir)
Demikian permohonan kami, atas bantuan dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Tembusan :
1. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Universitas Tadulako
2. Kepala Biro Umum dan Keuangan Universitas Tadulako
3. Arsip
28 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 4. Contoh Surat Keterangan
SURAT KETERANGAN
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Benar bahwa yang bersangkutan bekerja di Rumah Sakit Umum Tadulako sejak
Tanggal 03 Januari 2017 sampai dengan sekarang.
Utik Widaryanti, SH
NIP 196212151992032001
29 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 5. Contoh Surat Tugas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
SURAT TUGAS
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/KU/2018
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya
30 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 6. Contoh Surat Izin Bebas Tugas
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : -
Perihal : Penerbitan Surat Keterangan Bebas Tugas
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kepala Biro Umum dan Keuangan Nomor :
2305/UN28.11/KP/2018 tentang Pemutakhiran Daftar Barang Ruangan (DBR),
dengan ini kami sampaikan bahwa nama :
1. Nama : Rinto Rahman, SE
NIK : 2017198003081001
Jabatan : Staf Penunjang
Untuk sementara dibebas tugaskan dari tugas pokoknya terhitung mulai tanggal 5 –
10 April 2018 untuk menyusun Daftar Barang Ruangan (DBR) dalam rangka
pemutakhiran Daftar Barang Ruangan (DBR) di RSU Tadulako.
Demikian surat permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
31 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Palu, 05 April 2018
Direktur Penunjang Klinik dan Non Klinik
Tembusan :
1. Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Kefarmasian RSU Tadulako
2. Kepala Bidang Penunjang Klinik dan Non Klinik RSU Tadulako
3. Kepala Bidang Keperawatan RSU Tadulako
4. Arsip
32 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 7. Contoh Surat Kuasa
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
SURAT KUASA
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili pemberi kuasa, melakukan
pengurusan izin di Pemerintah berupa :
Jenis Ijin :
Persil :
Badan Hukum :
Alamat/ Kedudukan :
Oleh karena itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
33 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Palu,………
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
34 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 8. Contoh Surat Undangan
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Lampiran : -
Perihal : Pertemuan membahas RAB (Rencana Anggaran Biaya) di RSU
Tadulako
Yth.
1. Direktur Bidang
2. Kepala Bagian
3. Kepala Bidang
4. Staf terkait
Dalam lingkungan Rumah sakit Umum Tadulako
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri kegiatan pertemuan
membahas RAB (Rencana Anggaran Biaya) yang akan dilaksanakan pada :
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih
Palu, 28 Juni 2018
Direktur Utama RSU Tadulako
35 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 9. Contoh Surat Panggilan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Dengan hormat,
Sehubungan dengan hasil seleksi karyawan Rumha Sakit Umum Tadulako, maka
disampaikan bahwa saudara diterima untuk bekerja terhitung mulai tanggal …………
Demikian panggilan ini disampaikan, untuk dapat ditindaklanjuti dan dilaksanakan.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
36 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 10. Contoh Surat Pengumuman
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
PENGUMUMAN
Nomor : 138/UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
TENTANG
PENETAPAN JAM KERJA PADA BULAN RAMADHAN
Yth.
1. Direktur Bidang
2. Kepala Bidang
3. Kepala Bagian/ Instalasi/ Unit
4. Staf Pelayanan
5. Staf Manajemen
Dalam lingkungan Rumah Sakit Umum Tadulako
37 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
c. Waktu Istirahat : 12.00 – 13.00 Wita
2. Hari Kerja Bagian Manajemen pada bulan Ramadhan :
a. Senin – Kamis : 08.00 – 15.00 Wita
Waktu Istirahat : 12.00 – 12.30 Wita
b. Jumat : 08.00 – 15.30 Wita
Waktu Istirahat : 12.00 – 13.00 Wita
38 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 11. Contoh Surat Pelimpahan Tugas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Nama :
Jabatan :
Sehubungan dengan ketidakhadiran kami dalam tugas kedinasan, yang
dikarenakan……………………………………………………………………………
………………………………
maka tugas kedinasan yang menjadi tanggung jawab kami
sebagai:
untuk sementara diserahkan kepada :
Nama :
Jabatan :
Demikian surat pelimpahan tugas kami buat, untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Palu, ………………………
Yang melimpahkan tugas, yang menerima tugas
……………………………… …………………………………
NIP NIP
Tembusan :
1. Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Kefarmasian RSU Tadulako
2. Kepala Bidang Penunjang Klinik dan Non Klinik RSU Tadulako
3. Kepala Bidang Keperawatan RSU Tadulako
4. Arsip
39 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 12. Contoh Surat Pengantar
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Dengan hormat,
Bersama ini dikirimkan Notulen Rapat RSU Tadulako pada tanggal …………………
Mohon dapat diterima dengan baik.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.
Hormat Kami,
Direktur RSU Tadulako
40 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 13. Lembar Disposisi
Dari : …….…………………………………………………………
Perihal : ……………………………………………………………..…
DISPOSISI
1. Direktur Utama
...............................................................................................
...............................................................................................
Desposisi Desposisi
2.Direktur Bidang RSUT 3.Kepala Bagian Tata
Usaha RSUT
....................................................... ….…………………………
....................................................... …………………………….
41 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 14. Contoh Berita Acara
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Pada hari ini ………., tanggal …………, diserah terimakan pekerjaan dari :
Unit Kerja :
Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp :
Nama Pekerjaan :
Lokasi :
Nilai Pekerjaan :
Garansi :
Lama Pekerjaan :
Penilai Oleh :
42 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………. ………………………..
43 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 15. Contoh Surat Rekomendasi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /UN28.11.1.3-RSUT/TU/2018
Nama :
Jabatan :
Institusi :
Alamat Institusi :
Palu, ………………………..
Direktur RSU Tadulako
Tembusan :
1. Direktur Umum, Keuangan dan Pemasaran RSU Tadulako
2. Kepala Bagian RSU Tadulako
3. Arsip
44 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 16. Contoh Daftar Hadir
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
45 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
Mengetahui,
Direktur RSU Tadulako
46 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 17. Contoh Sertifikat Pelatihan
47 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 18. Contoh Notulen
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
NOTULA
Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu Rapat :
Acara : 1.
2.
Pimpinan Rapat :
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : 1.
2.
Pemimpin Rapat
Direktur RSU Tadulako
48 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 19. Contoh Program Kerja
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. SoekarnoHatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
I. Program Kerja
No Rencana Target Indicator PIC Biaya
Kegiatan Waktu Keberhasilan
1 Clinical Pathway
a. Merencanakan ……………… Bukti Ketua tim 0
pelatihan perencanaan mutu dan
penyusunan (notulen dan KPRS
clinical proposal)
pathway
b. Menyusun ……………… Ada clinical Direktur 0
clinical pathway
pathway
c. Memilih 5 ……………… Ada clinical Direktur 0
clinical pathway
pathway
d. Monitoring ……………… Hasil Sekretaris 0
pelaksanaan monitoring komite
evaluasi clinical medis
clinical pathway
pathway
e. Menganalisa ……………… Hasil Sekretaris 0
data evaluasi analisa komite
clinical clinical medis
pathway pathway
Evaluasi
clinical
pathway
Tindak
lanjut
clinical
pathway
f. Menyusun ……………… Evaluasi dan Sekretaris 0
laporan rekomendasi komite
evaluasi clinical medis
49 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
clinical pathway
pathway ke
Direktur
2 Indicator mutu ………………
(klinis,
manajemen,
sasaran
keselamatan
pasien, unit kerja,
surveillance PPI)
50 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
II. Sasaran Umum
51 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
52 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
III. Sasaran Khusus
a. Terlaksananya penerapan clinical pathway dan audit kliniknya di 5
area klinis 65%
b. Terkumpulnya data indicator kunci dan sasaran keselamatan pasien
100%
c. Terlaksananya analisis dan validasi data 75% dari seluruh indicator
kunci
d. Terlaporkannya data insiden dan RCA 100%
e. Tersusunnya FMEA ……… kali hasil analisis resiko di RSU
Tadulako
f. Tersedianya dokumen penilaian kinerja klinis/ non klinis sekali dalam
setahun
g. Tersedianya laporan dan evaluasi kinerja kontrak kerja 1 kali setahun
h. Terlaksanakan diklat PPI untuk direksi, para pimpinan di RS, tim mutu
dan keselamatan pasien, staf pengumpul data 50%
53 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
IV. Jadwal Pelaksanaan
54 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
55 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
V. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan :
A) Melakukan pencatatan harian data indicator mutu dan sasaran
keselamatan pasien dan dilaporkan kepada Direktur untuk
digunakan sebagai materi laporan kepada Direktur Utama RSU
Tadulako
B) Menyusun rekapitulasi hasil pengukuran indicator mutu dan
sasaran keselamatan pasien
C) Melakukan analisis data dan validasi data setiap 3 bulan sekali
2. Pelaporan :
A) Laporan kegiatan disertai dengan bukti dokumentasi dan daftar
hadir disampaikan kepada Direktur Utama RSU Tadulako
B) Laporan hasil monitoring, evaluasi dan redesign ulang proses
dilaporkan kepada Direktur Utama RSU Tadulako
56 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
a. Penyusunan
indicator mutu dan
indicator kunci
b. Menyusun profil
indicator mutu
c. Menentukan
indicator area
klinis, manajerial
dan SKP
d. Menetapkan area
prioritas yang
akan dimonitoring
57 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Palu, …………
Mengetahui,
Direktur Utama RSU Tadulako Ketua TMKPRS
58 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 20. Contoh Uraian Tugas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Uraian tugas 1. Membantu Rektor sesuai dengan bidang tugasnya melalui sekretaris
daerah
2. Mewujudkan pelayanan RS yang aman, bermutu, berkeadilan, efektif,
efisien, responsif dan sesuai dengan etika serta menjalankan fungsi RS
berdasarkan undang-undang no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Memimpin RS untuk menjamin pelaksanaan pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang
paripurna
4. Memimpin penyusunan, implementasi dan evaluasi hospital bylaws
(HBL), medical staff bylaws (MSBL), Rencana Strategi Bisnis (RSB)
dan dokumen infrastruktur organisasi/ manajemen lainnya dalam rangka
pencapaian tujuan RS
5. Mengupayakan terpenuhinya bangunan, prasarana, sumber daya
manusia, kefarmasian, peralatan serta pelayanan pengobatan dan
pemulihan kesehatan di rumah sakit sesuai dengan persyaratan undang-
undang
59 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
6. Menetapkan kebijakan dan memimpin implementasi untuk memenuhi
standar akreditasi RS yaitu pelayanan yang berfokus kepada pasien,
manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien dan MDG's
7. Memimpin implementasi sistem pelayanan di Rumah Sakit yang sesuai
dengan prinsip penyelenggaraan JKN BPJSK
8. Mengimplementasikan konsep BLUD di RS dalam rangka meningkatkan
fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan berdasarkan prinsip ekonomi
dan produktivitas, dan penerapan praktek bisnis yang sehat
9. Memimpin evaluasi pencapaian indikator kinerja keuangan dan layanan
RS BLUD
10. Mengupayakan tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis yang baik
(good governance dan clinical governance)
11. Menetapkan kebijakan pelaksanaan sistem pengawasaan intern
pemerintah di RS untuk mencapai tata kelola yang baik
12. Memimpin penyelenggaraan dan evaluasi implementasi serta
pengukuran kinerja organisasi dan indikator program kerja
13. Memfasilitasi penyelenggaraan pendidikan, pelatihan, bimbingan dan
penilaian kinerja serta peningkatan kualitas kehidupan kerja seluruh
pegawai
14. Memimpin dan menetapkan kebijakan penyusunan tarif dan
implementasi sistem remunerasi yang sesuai dengan regulasi
15. Mengembangkan pelayanan unggulan, jejaring dan kemitraan strategis
yang bermanfaat bagi rumah sakit dan stakeholder serta memfasilitasi
penelitian di RS dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan
16. Menetapkan kebijakan tentang pencatatan dan pelaporan terhadap semua
kegiatan dalam bentuk sistem informasi manajemen RS
17. Berkoordinasi dengan dinas kesehatan dalam pembangunan kesehatan di
Kabupaten Kutai Kartanegara
18. Melaporkan pertanggungjawaban tugas dan pekerjaan (BLUD, TAPKIN,
LAKIP, LPPD, LKPD dan laporan lainnya) yang diberikan oleh Rektor
Universitas Tdaulako
19. Membuat dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan tugas kepada
Rektor Universitas Tadulako
20. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Rektor Universitas
Tadulako
Persyaratan 1. Seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
jabatan bidang perumah sakitan
60 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
2. Direktur RS telah mengikuti pelatihan perumah psakitan meliputi
kepemimpinan, kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, rencana aksi
strategis, rencana implementasi dan rencana tahunan, tatakelola RS,
Standar Pelayanan Minimal, sistem akuntabilitas, sistem remunerasi RS,
pengelolaan sumber daya manusia.
3. Pelatihan sebagaimana dimaksud pada poin 2 (dua) harus dipenuhi
sebelum atau paling lama satu tahun pertama setelah menduduki jabatan
4. Diutamakan pernah memimpin Rumah sakit Kelas C dan/ atau pernah
menjabat sebagai Wakil Direktur Rumah sakit kelas B paling singkat
selama 3 (tiga) tahun
Direktur Utama,
Rumah sakit Umum Tadulako
61 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 21. Contoh Surat Pernyataan
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
Mengetahui
Direktur Utama RSU Tadulako Yang menyatakan,
Materai 6000
Dr. dr. Ketut Suarayasa, M.Kes dr. Muh. Mundzir Amining
NIP 197111262001121002
62 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 22. Contoh Kodering Unit
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
63 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 23. Contoh Kop Surat
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO PALU
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611-422355 Fax: (0451) 422844
E-mail: rsu.tadulako@gmail.com
Palu- Sulawesi Tengah 94118
64 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
Lampiran 24. Contoh Cap Dinas
65 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o
PENUTUP
66 | D o k u m e n T a t a N a s k a h R u m a h S a k i t U m u m T a d u l a k o