ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

PENGKAJIAN LANSIA
I. DATA INTI
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 63 th
Alamat : kampung kanda
Status : cerai hidup
Agama : kristen
Suku : sentani
Tkt pendidikan : SMP
Hari/ Tgl pengkajian: 13 november 2018
Rwyt pekerjaan : Petani, dan masih aktif bekerja

II. DERAJAT KESEHATAN

 Keluhan yang di rasakan saat ini :
Sakit dibagian pinggang, kaki terasa linu-linu terutama persendian, pandangan mataagak
kabur
 Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir?
Klien mengatakan pusing, linu-linu, sulit tidur
 Penyakit saat ini ?

 Penyakit 3 bulan terakhir

Klien mengatakan tidak enak badan dan telah berobat ke puskesmas
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada dari anggota keluarganya yang sakit seperti diderita oleh
klien sekarang
  Genogram

px

Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal/cerai
:Laki – laki meninggal
:Perempuan

III. STATUS FISIOLOGIS

 Bagaimana postur tulang belakang lansia?
Tegak, simetris
 Bagaimana kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus otot?
Perlahan-lahan, kekuatan otot 5┼ 5
5 5
 Tanda-tanda vital dan status gizi
Suhu : 36,5 ‘ C Respirasi : 22X / menit
Tekanan Darah :120/80 mmHg Berat Badan : 56 Kg
Nadi : 92 X / menit Tinggi Badan : 163 cm

 Pengkajian Head To Toe

1. Kepala :
- Kebersihan : cukup - Keluhan : Ya, klien sering merasa pusing
- Kerontokan : Ya - Warna rambut: hitam bercampur dg putih/uban
2. Mata
- Konjungtiva : Anemis (-) - Riwayat katarak : ada
- Sclera : Icterik (-) - Keluhan : tidak ada
- Strabismus : tidak ada - Penglihatan : Kabur (+)
- Penggunaan kacamata : Ya - Peradangan : tidak ada
3. Hidung
- Bentuk :Simetris - Perdarahan :tidak ada
- Peradangan : Tidak ada
- Penciuman : Tidak terganggu
4. Mulut dan tenggorokan
- Kebersihan : kurang - Radang gusi : tidak ada
- Mukosa : Lembab - Kesulitan mengunyah : tidak ada
- Peradangan / stomatitis : tidak ada - Kesulitan menelan : tidak ada
- Gigi / geligi : goyang
5. Telinga
- Kebersihan : kotor - Keluhan lain : tidak ada
- Peradangan : tidak ada - Pendengaran : tidak terganggu
6. Leher
- Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
- Kaku kuduk : tidak ada
7. Dada
- Bentuk dada : normal chest - Ronchi : tidak ada
- Suara jantung tambahan : tidak ada - Retraksi :
tidak ada
- Ictus cordis : teraba - Wheezing : tidak ada
8. Abdomen
- Bentuk : flat
- Nyeri tekan : tidak ada - Bising usus : ada 7x/mnt
- Kembung : tidak ada - Massa : tidak ada
9. Genetalia / anus
- Kebersihan : tdk terkaji
- Hemoroid : tidak terkaji
- Hernia : tidak terkaji
10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot :55
55
- Gaya berjalan : normal
- Rentang gerak : normal
- Deformitas : tidak ada
 - Tremor : tidak ada
- Edema kaki : tidak ada
- Flebitis : tidak ada
- Penggunaan alat bantu : tidak ada
Refleks
Dextra Sinistra
Biceps + +
Triceps + +
Knea + +
Achiles + +

Keterangan : Refleks + : Normal

Refleks - : Menurun/meningkat
11. Integumen
- Kebersihan :cukup - Kelembaban : kering
- Warna :normal - Gangguan pada kulit : penyakit kulit
12. Perubahan posisi dan keseimbangan
a. Perubahan posisi : Normal
b. Gaya berjalan : Normal

Status Pertumbuhan Dan Perkembangan

No Test koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal; 4
2 Berdiri dengan postur normal, 4
menutup mata
No Test koordinasi Keterangan Nilai
3 Berdiri dengan satu kaki kiri : 3
kanan : 3
4 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke 4
posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
6 Berjalan, tempatkan tumit salah satu 4
kaki didepan jari kaki yang lain
 7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada 4
lantai
9 Berjalan mundur 4
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan pada tumit 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 2
JUMLAH 45
Kriteria penilaian :
4 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan tanpa bantuan
3 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan
keseimbangan
2 : Bila mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal utuk
mempertahankan keseimbangan
1 : Bila tidak mampu melakukan aktivitas
Interpretasi :
42-48 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan untuk mempertahankan
keseimbangan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan sedang sampai maksimal untuk
mempertahankan keseimbangan
< 14 : Mampu melakukan aktivitas

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

 Hubungan dengan orang lain : Mampu berinteraksi dengan baik
 Kebiasaan lansia berinteraksi : Sering
 Stabilitas emosi : Stabil
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur
2) Apakah klien merasa gelisah
3) Apakah klien murung menangis sendiri
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
 Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan
jawaban 1 ya
Klien mengalami susah tidur dan sering merasa kuatir memikirkan anak-anaknya dan
cucunya.
Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atau anjuran dokter
5) Cenderung mengurung diri ?

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional
Klien mengatakan banyak pikiran ± sdh 1 bulan ini

2. Tingkat Kerusakan Intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner)
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 3 Apa nama tempat ini
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa alamat anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 sampai dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah 2 Fungsi intelektual kerusakan ringan
 Interpretasi :
1. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
3. Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
4. Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

3. Identifikasi Aspek Kognitif dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimal klien
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun b. Musim c. Tanggal d. Hari
e. Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
a. Negara b. Propinsi c. Kabupaten d.
Panti d. Wisma
Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
mejawab:
1. 2. 3.
Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 93 86 79 72 65
Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimal klien
Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada point ke 2 :
Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
`(sambil menunjuk benda tersebut)
1 meja. 2. kursi
Minta klien untuk mengulangi kata berikut
“tak ada, jika, dan, atau, tetapi”
Klien menjawab ………………………..
Minta klien untuk mengikuti perintah
 berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil
kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh
dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
Total nilai 30 25 gangguan koqnitif sedang

Interpretasi hasil :
1. 24-30 : tidak ada gangguan koqnitif
2. 18-23 : gangguan koqnitif sedang
3. 0-17 : gangguan koqnitif berat

V. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok: tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan :1 porsi habis, kadang2 setengah porsi
Jenis makanan : normal (seimbang) : nasi, ikan, sayur

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum air putih :8-10 gelas/hari
Jenis minuman lain : Teh
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sehari :4-6 jam
Gangguan tidur berupa : insomnia dan sulit mengawali
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : Santai
Pola Eliminasi
Pola BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari (setiap pagi setelah bangun tidur)
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB :-

Pola BAK
Frekwensi BAK : 4-6 x/hari
Warna Urine : Kuning Jernih
Gangguan BAK : tidak ada
Pola Aktifitas
Kegiatan produktifitas yang sering dilakukan : -
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 2 x/hari
Alasan mandi : Sudah jadi kebiasaan
Mandi memakai sabun :Ya
Setelah mandi apakah memakai handuk : Ya
Sikat gigi : 2 x/hari
Menggunakan pasta gigi : Ya
Kebiasaan berganti pakaian bersih : > 1 x/hari
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (indeks Barthel)
Nilai
No Jenis aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
Nilai
No Jenis aktifitas Penilaian
Bantuan Mandiri
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur & kebalikannya
4 Kebersihan diri: cuci muka, 0 5 5
menyisir, mencukur
5 Aktivitas dikamar mandi (toileting) 5 10 10
6 Mandi 5 15 10
7 Berjalan dijalan yang datar (jika 0 5 5
tidak mampu berjalan, lakukan
dengan kursi roda)
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10 10
sepatu
10 Mengontrol defekasi 5 10 10
11 Mengontrol berkemih 5 10 10
12 Olah raga/latihan 5 10 10
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 10
JUMLAH 130

Skor
1. 60 : Ketergantungan penuh
2. 65-125 : Ketergantungan ringan
3. 130 : Mandiri
VI. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Luas bangunan :± 200 m2
Bentuk bangunan : Rumah
Jenis bangunan : semi-permanen
Atap rumah : Seng
Dinding : Kayu
Lantai : Papan
Kebersihan lantai : Baik
Ventilasi : ±30% luas lantai
Pencahayaan : Baik
Penerangan : Baik
Kebersihan : Baik
Pengaturan ruangan dan perabot : cukup baik
Kelengkapan alat rumah tangga : tidak lengkap

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) : pompa air
Penyediaan air minum : Air rebus sendiri
Pengelolaan jamban : Pribadi
Jenis : cemplung terbuka
Jarak dengan sumber air : < 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : langsung ke danau
 ANALISA DATA

Nama : Tn. M
Umur : 63 th

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Kondisi fisik lansia Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada yang semakin
persendian kaki menurun fungsinya
- Klien mengatakan badan terasa membutuhkan
lemas kekuatan dan
Do : kenyamanan yang
- k/u cukup cukup untuk
- TD : 120/80 MMhG menunjang aktivitas
- S : 36,5’C lansia. Klien merasa
- N : 92 x/ menit tidak nyaman
- Anemis (-) terhadap nyeri
persendian kaki yang
di alami. Jika nyeri
tidak segera diberi
tindakan
keperawatan maka
akan mengganggu
aktivitas klien
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d penurunan fungsi tubuh pada lansia
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. M
Umur : 63 Th

A. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan
No Intervensi
Keperawatan Setelah dilakukan tindakan
1 Nyeri berhubungan keperawatan selama 15 Manajemen Nyeri
dengan faktor menit x 1 pertemuan dalam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
fisiologis 1 minggu, diharapkan komprehensif meliputi lokasi,
(kerusakan jaringan masalah keperawatan nyeri karakteristik, awitan dan durasi,
sendi) dapat teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas atau
hasil: keparahan nyeri, dan faktor
- Klien dapat presipitasinya
menerapkan cara 2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
penanganan nyeri menentukan intervensi
- Nyeri klien dapat 3. Berikan terapi non farmakologi :
berkurang dari sekala 4 Kompres hangat (Pengaruh
menjadi 2 Kompres Hangat Terhadap
Penurunan Skala Nyeri Pada
Penderita Gout Arthritis Di
Wilayah
Kerja Puskesmas Bahu Manado,
oleh : Mellynda dkk.)
4. Evaluasi Keberhasilan dari
tindakan.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DX Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 13-11- 1. Lakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan
2018 terasa sakit pada kaki
secara komprehensif meliputi
16.00 (persendian)
lokasi, karakteristik, awitan O : ku baik, klien kooperatif
- TD : 120/80 mmHg
dan durasi, frekuensi, kualitas,
- N : 92 x/menit
intensitas atau keparahan - Klien tampak rileks
A: masalah belum teratasi
nyeri, dan faktor presipitasinya
P: lanjutkan intervensi

2. Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

1. Nyeri akut 14-11- 1. Berikan terapi non farmakologi : S : klien mengatakan nyeri
2018 Kompres hangat berkurang dan hampir
14.00 hilang
O : - klien tampak rileks
- TD : 120/80 mm Hg
- N : 84 x/menit
- Klien kooperatif
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
- Anjurkan untuk
berolahraga