LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI REPONDEN

Judul Penelitian: Tingkat Pengetahuan Pasien Penggunaan Obat antasida di

Apotek “X” di Surabaya

Peneliti : Sindy Dwi Yulimaullani

Responden yang terhormat,

Perkenalkan nama saya Sindy Dwi Yulimaullani mahasiswa Akademi

Mitra Sehat Mandiri Sidoarjo sedang melaksanakan penelitian sebagai tugas akhir
untuk menyelesaikan Program studi Diploma III Farmasi.

Untuk keperluan tersebut, peneliti mengharapkan ketersediaan saudara /

saudari untuk perpasitipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini tidak akan
memberikan dampak yang membahayakan. Jika saudara / saudari tersedia,
selanjutnya saya mohon ketersediaan saudara / saudari. Jika bersedia silahkan
menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan saudara /
saudari. Identitas pribadi saudara / saudari sebagai responden akan dirahasiakan
dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.

Peneliti mengucapkan terima kasih atas partisipasi saudara / saudari dalam

penelitian ini

Tanda tangan :

Tanggal :
 LEMBAR KUESIONER

TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN PENGGUNAAN OBAT

ANTASIDA DI APOTEK “X” DI SURABAYA

PERIODE FEBRUARI – APRIL 2019

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER :

1. Pilih salah satu jawaban yang menurut anda paling benar dan beri tanda
Check list ( √ )

2. Jawaban di isi sendiri sesuai keinginan dan pengetahuan anda

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

No. Responden : ................ ( Di isi oleh peneliti )

Tanggal : ......................................................

1. Umur Responden :

20 – 30 tahun 31 – 40 tahun 41 – 50 tahun

2. Jenis Kelamin :

Laki – laki Perempuan

3. Pendidikan :

SD SMP SMA Perguruan Tinggi

Yang Lain

4. Pekerjaan :

Tidak bekerja Pelajar / Mahasiswa Karyawan/Swasta

Pengusahaan / Wiraswasta Yang Lain

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda check list ( √ ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan
pilihan anda.

Pertanyaan :

1. Antasida adalah obat yang berfungsi untuk menetralisir asam lambung

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

2. Apakah obat antasida merupakan obat maag

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

3. Apakah indikasi antasida dapat mengurangi gejala yang berhubungan

dengan lambung

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

4. Antasida boleh dihentikan sesuai petunjuk dokter atau boleh

dihentikan kalau sudah sembuh

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

5. Apakah obat antasida memiliki efek samping nyeri lambung

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

6. Apakah obat antasida memiliki efek samping mual dan muntah

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

7. Apakah obat antasida merupakan sediaan berupa tablet

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

8. Apakah obat antasida bisa mengatasi sakit mag

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

9. Apakah aturan minum obat antasida harus di habiskan

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

10. Tablet kunyah obat antasida diminum sebelum makan

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

11. Antasida masa selang pengobatan 1 – 2 jam

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

12. Gastritis merupakan obat yang berhubungan dengan lambung

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

13. Mekanisme obat antasida memiliki asam klorida

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

14. Telat makan dapat menimbulkan penyakit maag

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu

15. Apabila kesalahan minum obat terus menerus dalam waktu lama dapat
menimbulkan resiko pada kesehatan

Tahu Cukup Tahu Tidak Tahu