Cuerpos extraños 03-07-17

los cuerpos extraños en el esófago pero porque tengo que hablar porque esta en intima
relación con… pero la verdad es que la otorrinolaringología estuvo primero como
especialidad antes que gastroenterología y eran los otorrinos que se encargaban de las
emergencias ahora uno un fenómeno inverso en la especialidad en vez de ser tanto o
abarcar mas ahora tenemos menos de hecho la sociedad Boliviana de otorrinolaringología
se llama con otras sociedades, sociedad boliviana de otorrinolaringolocia, cirugía cara y
cuello y broncoesofago craneal esa es la especialidad ahora esta un poco restrigida
porque esta apareciendo otras subespecialidades personas que tendría que ver directo
con esófago entonces están reorganizando todo pero originalmente fue asi
están las partas mal altas dela via respirtatoria y digestiva en un corte sagital ahora esta
zona la via digestiva y las vías respiratorias nosotros la dividimos artificialmente bueno lo
que aquí están viendo entonces es la via respiratoria tenemos la nariz nasofaringe
orofainge hipofaringe y esta via respiratoria mas alta coexiste en el mismo lugar
anatómico con la parte mas alta de las vías digestiva la cavidad oral fíjense que la
orofaringe y la hipofaringe están relacionadas con deglución y respiración
bueno empezaremos por nariz hay que con ser vista como un tubo, como un tubo
orientado en que sentido? Cual será la longitud o amplitud mayor de ese tuvo será en
sentido vertical en sentido anteroposterior, bueno tienen que entenderla como un tubo que
esta orientado asi el punto mas estrecho esta en esta zona se llama estrecho vestíbulo
fosal es una zona entre el vestíbulo nasal y la fosa propiamente dicha y ese estrecho esta
constituido por faringe cabeza de cornete medio y esta zona que es la valvula nasal
interna que es un angulo que forma el cartílago lateral superior con el tabique nasal mas
el cornete en esta zona hay una estreches es el punto mas estrecho entonces los cuerpos
extraños van a tender a quedarse aquí los nasales estamos hablando d arriba hacia
debajo de cuerpos extraños nasales bueno si logran pasar mas adentro es posible
también hay alguno que se quedan aca y lo mas probable es que se vayan mas para
atrás y sean deglutidos pasan a la nasofaringe orofaringe y se degluten donde esperamos
los cuerpos extraños nasales en este punto posibilidades que estén en otras regiones
existen pero mas frecuente están aquí eso que quiere decir que mas de las veces están
muy accesibles, ahora hay ciertos conceptos generalmentese quedan ahí anclados
entonces raramente son emergencias que quiere decir emergencia es una situación
clínica medica que implica riesgo vital de inmediato esto habitualmente sucede con niños
y la familia presiona para que actúen ustedes desistan sobre todo hasta que estén con
todo el instrumental necesario y tengan las condiciones necesarias
ahora eso es un amanera de presentarse el diagnostico lo trae la familia dr mi hijito tiene
algo ustedes ya saben como manejarse la otra posibilidad es que la historia no este clara
ni siquiera los padres sepan que tiene un cuerpo extraño porque no siempre están viendo
aunque estén con otro niño a veces los niños no avisan entre ellos lo ocultan entonces
viene sin historia de cuerpo extraño y como vienen la ubicación típica tabique y cabeza de
cornete ahí se queda problema de diagnostico ninguno el punto es sacarlo en forma no
traumatica y para eso ya lo saben tiene que tener condiciones sino deriven es que se van
a entrar a sus pulmones no es muy poco probable esa es la historia de siempre
ahora motivo de consulta descarga nasal fétida que creen que pasa con un cuerpo
extraño en la nariz a través que pasan los días y antes de eso que tipos de cuerpos
extraños serán los favoritos de los niños plastilina puede ser los niños tampoco sontan
locos pues saben que se van a poner algo que les gusta no son suicidas vamos que creen
que se pueden encntrar en la nariz de un ñino mas frecuentemente plastoformo, papel,
goma eva ahora que creen que pasa en esos tipos de cuerpos extraños cuando pasan los
días en la nariz son materiales que retiene la mucosidad la mucosidad retenida se sobre
infecta y comienza a formal mal olor localmente se produce secreción mucopurulenta
generalmente unilateral y que creen que piensa los médicos cuando viene los niños con
esto piensa en sinusitis usteden deben saber que descarga unilateral es cuerpo extraño
una vez que el cuerpo extraño se fue introduciendo a la nariz llega a la nasofaringe el
tubito famoso de la parte adelante pasando este extrcho vestíbulo fosal ya encontramos
una zona mal amplia no se quedan ahí tienden a no quedarse ahí pasan a la orofaringe y
generalmente son deglutidos ahora contando cuerpos extraños en la orofaringe casi
nunca, cavidad oral casi nunca se quedan algunos cuerpos en la cavidad oral pero esto
no llegan a medico las mamas son las que sacan algunos cuerpos extraños que puedan
enclavarse las mamas son las que sacan donde no pueden acceder las mamas son la
base de lengua donde ya no llegan las manitos de las mamas pero aquí en esta zona es
bastante amplia también es difícil que se quede un cuerpo extraño se puede quedar si
pero tiene que tener una forma especial que forma??? La orofaringe es tan grande como
podría quedarse ahí un cuerpo extraño son pequeños pero como pueden quedarse ahí
cual es el cuerpo extraño de la orofaringe se quedan cuerpos extraños filosos algo típico
espina de pescado o cosas que se le parezcan ustedes los estudiantes aparecen en
época de parciales con ramita de hoja de coca que son como espinitas se pueden quedar
aveces ne las criptas de las amígdalas ahora la clave en orofaringe es exámenes bajo
lenguas como le hemos enseñado examen prolijo no hay pretexto para no encontrar
cuerpos extraños en la orofaringe es cuestión de examen la vez que no encuentran es
falsa.
Bueno el cuerpo extraño orofaringeos se tiene que explorar prolijamente las zonas ahora
hay una gran cantidad de pacientes que vienen y dicen dr tengo algo en mi garganta o
tengo una espina de pescado y esos tipos de pacientes los dividimos en dos formas los
que verdaderamente tiene un cuerpo extraño y los quee creen tener un cuerpo extraño
sospechar que evidentemente tienen un cuerpo extraño cuando los síntomas son
localizados y persistentes cuando los pacientes te dicen dr esto me ocurrio cada vez que
trago me duele ese nunca tuvo o el paciente que dice me duele todo el tiempo y me duele
aquí esos son casos con síntomas muy sospechosos diferencia de los que creen tener
tardan un poquito mas en buscar ayuda los que tiene no van mas rápido
Bueno estábamos hablando de orofaringe pero que pasa en hipofaringe ahí ustedes no
eso es mejor derivarlo al especialista sobre todo en casos cn síntomas localizados un
detalle en hipofaringe y aveces en orofaringe si ustedes quieren profundizar su examen
no se queden solo con la inspección se puede hacer palpación alguna vez me a pasado
examinaba la orofaringe el decía que tenia y vamos a la hipofaringe a inspeccionar y no
vemos nada y toco a veces no se ve pero se toca sobre todo las espinas que están
enclavadas no aparecen completas aparecen una punta minima a veces difícil de ver pero
si palpable, bueno una vez que el cuerpo extraño supera la hipofaringe tiene dos opciones
una es irse hacia la via digestiva al esófago es un tubo que esta aca por detrás de la
traquea y la otra opciones es irse a la via respiratoria y los síntomas quien nos orientan
muchísimos porque son completamente diferentes a veces la diferencia están desde los
síntomas porque los pacientes que tienen un cuerpo extraño no viene diciendo dr tngo un
cuerpo extraño en el tercio inferior del esófago siempre dicen me he tragado algo pero
según los síntomas van a ser completamente diferente cuando un cuerpo extraño se va a
esófago dan síntomas de esófagos digestivos no respiratorios dificultad para tragar o
imposibilidad de tragar aparte en cambio cuando va a via respiratoria produce síntomas
respiratorios en ese momento la va respiratoria detecta un cuerpo exógeno se irrita de
forma violenta y produce un ataque de síntomas respiratorios tos violenta aunque el
cuerpo extraño sea pequeño hay sensación de asfixia de ahogo eso es cuando se cae a
la traquea o a los bronquios ahora en la lafinge vamos a ir por partes es cuadro es un
poquito diferente en la laringe que es la parte mas estrecha del tubo respiratorio de
modo que en esta zona de la laringe los cuerpos extraños tiene mucha chance de
producir una obstrucción total una persona que esta con un bolo de comida aspira a vías
respiratoria y si el cuerpo extraño se queda en la laringe tiene altas chances de provocar
una obstrucción total en ese momento y se tiene que hacer algo para solucionar sino en
pocos minutos se muere que hacer en esos momentos se hace la maniobra de Heimlich
sino hay otra alternativa que seria una traqueotomía si siempre que sean habilosos o
sepan hacer traqueotomía mas fácil que la traqueotomía es la cricotirotomia pero tiene un
problema pero es que lo salva al paciente en ese momento pero le deja problemas para
después pero bueno antes de esa maniobras quirúrgicas vamos a hblar sobre algunas
otrs primero en los días antes de la maniobra de Heimlich había extracion digital si yo
fallara cn la maniobra de Heimlich en un niño pekeño podría intentar esto yo tengo
paciente pequeños que sus mamas han intentado esto y les a funcionado salvándoles la
vida a sus hijos el problema de esta maniobra es como puedes sacar el cuerpo extraño
también puedes impactarlo mas por eso no es de primera intención pero en ultimo caso y
sobre todo en niños se puede y en niños pequeños también se puede dar esto que se
llama inversión agárralos de los pies y darles unos golpecitos para provocar una vibración
para que se desprenda de la glotis todas estas maniobras se hacen cuando la sospecha
es de obstrucción completa en laringe total pero si el paciente tiene sospecha de cuerpo
extraño pero respira esta contraindicada todas estas maniobras y avces el cuerpo extraño
no esta en la laringe esta sino en la carina o en un bronquio ahí distres respiratorio hay el
paciente esta con sensación de ahogo ruido respiratorio si pasa la carina el cuerpo
extraño teóricamente tendría que quedarse en la traque pero esto es raro porque es raro
porque la traque es bastante mas amplia que la glotis entonces el cuerpo extraño queda
suelto ahora cuando se queda en la traque es un cuerpo extraño muy grande siempre
obstrucción parcial y lo mas típico siempre produce chasquido espiratorio
Cuerpo extraño típico de traquea es la pepa de sandia o parecidos que pasa para superar
la glotis y el paciente tuvo la mala suerte que al aspirar el cuerpo extraño este cae vertical
porque si cayera plano no pasaría y qpe pasa si cae vertical es muy poco probable que no
salga igual y producirá un chasquido cada vez que intente salir chocando con las cuerdas
vocales
Y si el cuerpo extraño se va a un bronquio a cual se iria? al derecho casi continua la
dirección de la traque en cambio es izquierdo hace una angulación entonces mucho mas
frecuente en bronqueo derecho bueno pasaremos a cuerpo extraño bronquial el cuadro
clínico es como el resto las vías que no sea laringe comienza cn sensación de ahogo
mucha tos asfixia o a veces mucho ruido y una vez que se queda ahí el cuerpo extraño
esos síntomas pasan y cuando viene el paciente lo mas practico es tomarle una
radiagrafia de torax ap y algunas veces el cuerpo extraño es radiopaco y aparece el
cuerpo extraño ya esta el diagnostico y comenzar con el tratamiento y avces el cuerpo
extraño es radiolucido y tenemos que aclarar si hay un cuerpo extraño o no entonces van
a tener que ir a síntomas el cuerpo extraño en el bronqueo produce 3 situaciones
dependiente de su efecto de valvula entonces una posibilidad es que el cuerpo extraño
este en el bronquio y no interfiera ni con la inspiración y la espiración entonces después
de esa crisis inicial los síntomas pasan pero el cuerpo extraño esta ahí pero con el resto
de los días l cuerpo interfiere con el drenaje o la expulsión de secreciones el paciente
comienza a retener secreciones y con el paso de las semanas bronconeumonía bueno la
otra situación es que el cuerpo extraño actue como una valvula en que permite la entrada
de aire porque el bronquio en la inspiración se dilata un poco y en la espiración se cierra
y este fenómeno de entrada y no salida de aire se llama enfisema y la otra situación la 3
situacion posible es que el cuerpo extraño este muy obstrutivo tanto como la fase
inspiratoria y espiratoria osea no entra ni sale aire de ese segmento bronquial entonces
que pasa con ese segmento bronquial se comienza a colapsar y en neumología se llama
atelectasia bueno que hacemos con esos cuerpos extraños que hemos detectado en vías
respiratoria entonces todos los casos de obstrucion de vías respiratorias parcial no
completo se tiene que llevar a un centro medico para hacr el tratamiento que es la
broncoscopia puede ser flexible o rigida son unos tubos que por a traves de ellos se
meten pinzas especiales y se procede a su extracción entonces es un procedimiento
programado pero no por mucho tiempo en los niños no porque se agotan y se puede
morir
Bueno la otra situación clínica es una pacientita de unos 7 años con ataguía esta no tiene
síntomas respiratorios sino ataguía imposibilidad de tragar típico llegan con sus
recipientes para escupir porque no pueden tragar ni la saliva y es la historia de haberse
tragado una moneda entonces que le hacemos a esta pacientita esofagoscopias ese rato
si o no??? si lo puedo confirmar y en la radiografia se ven aquí tercio superior esofágico
ahí hay un esfínter esofágico superior que no permite que las monedas pasen pero si
pasan ese esfínter ya pasan estomago y toda la via digestiva pero cuando se quedan se
quedan ahí y esto tiene un aventaja que es bastante accesible pero esto es menos
urgente que la via respiratoria bueno esos son los cuerpos extraños.