KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

RESOR METROPOLITAN JAKARTA UTARA
Jalan Yos Sudarso 1 Jakarta Utara 14230 .

“Pro Justitia “
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
( Ahli )

----- Pada hari ini Jum,at tanggal 17 Nopember 2017 (dua ribu tujuh belas) sekitar jam 10.30
Wib, saya : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------- EDI SANTOSA, SH -------------------------------------------

Pangkat IPTU Nrp. 72010384 Selaku penyidik pada Kantor Kepolisian tersebut diatas bersama-
sama dengan : ---------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------- MARINI WIDIASTUTI --------------------------------------------

Pangkat BRIPKA Nrp. 84030551 selaku penyidik pada kantor kepolisian tersebut diatas
berdasarkan Skep Kapolda Metro Jaya No. Pol. : Skep/215/III/2015 Tanggal 26 Maret 2015,
melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki-laki yang belum saya kenal mengaku bernama : -

------------------------------------------ Dr. MUHAMMAD MIRWAN ------------------------------------------

Asal kelahiran 27 Oktober 2987, WNI, Agama Islam, Pendidikan terakhir S1 Profesi, Pekerjaan
Dokter, Alamat Jl. Cendrawasih No 13, RT 001/ 014, Perumahan Lembah Hijau, Mekarsari,
Cimanggis, Depok--------

Selanjutnya ia (Dr. MUHAMMAD MIRWAN ) diperiksa dan didengar keterangannya sebagai Saksi
AHLI sehubungan dengan tindak pidana Perbuatan Tidak Menyenangkan dan atau Penganiayaan
sebagaimana di maksud dalam pasal 335 KUHP dan atau 352 KUHP, sehubungan Laporan Polisi
nomor : LP/950/K/VIII/2017/PMJ/Resju tanggal 12 Agustus 2017, atas pertanyaan pemeriksa
maka yang diperiksa memberikan keterangan sebagai berikut dibawah ini :---------------------------

PERTANYAAN JAWABAN

01. Apakah Saudara pada saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani , jelaskan ! --------
01. Ya, pada saat sekarang ini saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani. -----------

02. Untuk saudara ketahui bahwa sekarang ini saudara diperiksa dan di dengar keterangannya
oleh pihak penyidik sebagai Saksi ahli dalam bidang Dokter Umum pada perkara Kekerasan
Perbuatan Tidak Menyenangkan dan atau Penganiayaan sehubungan dengan Laporan
Polisi nomor : LP/950/K/VIII/2017/PMJ/Resju tanggal 12 Agustus 2017, atas laporan sdr
TRAHMONO, apakah sdr ahli bersedia diperiksa dan dapat memberikan keterangan sesuai
dengan keahlian dan pengetahuan yang sdr miliki ?-----------------------------------------------
02 Ya, saya bersedia dan dapat memberikan keterangan yang sebenar-benarnya
sesuai keahlian dan pengetahuan yang saya miliki .----------------------------------------

03. Apakah sdr dapat memperlihatkan surat Penunjukan / surat tugas saudara sebagai ahli
dalam bidang Doter umum, guna memberikan keterangan sebagai saksi ahli jelaskan ! -----
03. Ya, saya mendapatkan surat Penunjukan/surat tugas sebagai dokter umum guna
memberikan keterangan sebagai saksi ahli--------------------------------

04. Sebelum sdr memberikan keterangan lebih lanjut, apakah sdr bersedia mengangkat sumpah
atau mengucapkan janji di muka Penyidik bahwa sdr dalam memberikan keterangan
menurut keahlian dan pengetahuan yang sdr miliki, sebagaimana dimaksud dalam pasal
120 ayat (2) KUHAP, jelaskan !------------------------------------------------------------------------
04. Ya, sebelum memberikan keterangan saya bersedia mengangkat sumpah di hadapan
Penyidik sesuai dengan agama yang saya anut yaitu agama Islam-----------------------
---------

05. Sdr bekerja dimana, menduduki jabatan apa, sejak kapan dan tugas keseharian saudara
dipertanggung jawabkan kepada siapa, menjadi ahli sejak kapan dan berdasarkan surat
keputusan siapa, dikeluarkan sejak kapan, apakah masih berlaku, jelaskan !-------------------
05. Saya bekerja sebagai dokter umum di RSUD Koja Jakarta Utara sejak September
2016 sesuai dengan SK ???, dan untuk tugas keseharian saya sehari-hari saya
pertanggung jawabkan kepada Direktur Bidang Pelayanan---------------------------------
 2

Saya sudah bekerja sebagai dokter sejak Mei 2013, sesuai dengan Surat Tanda
Registrasi (STR) No....----------------------------------------------------------------------------

06. Berkaitan dengan pekerjaan sdr saat sekarang ini, apakah sdr memiliki keahlian khusus,
jelaskan !----------------------------------------------------------------------------------------------
06. Ya, sesuai dengan pendidikan yang saya miliki, saya dapat menjelaskan dan
mengetahui kondisi medis pasien setelah saya melakukan pemeriksaan terhadap
pasien------------------------------------------------------------------------------------------

07. Apa latar belakang pendidikan yang sdr miliki sehingga menyandang gelar Doter Umum,
jelaskan !---------------------------------------------------------------------------------------------------
07. SD lulus 1999
SMP lulus 2002
SMA lulus 2005
Sarjana Kedokteran USU lulus tahun 2010
Profesi Dokter lulus tahun 2012

08. Diberitahukan kepada sdri ahli bahwa Unit PPA Polres Metro Jakarta Utara sedang
menangani perkara Perbuatan Tidak Menyenangkan dan atau Penganiayaan sebagaimana
dimaksud pasal 335 KUHP dan atau 352 KUHP yang diduga dilakukan oleh pelaku atas
nama Dr.MALVIN dengan kronologis sebagai berikut :

- Pada hari Jum,at tanggal 11 Agustus 2017 korban TRAHMONO telah terjadi
Perbuatan tidak menyenangkan dan atau Penganiayaan yang telah dilakukan
oleh pelaku atas nama Dr.MALVIN dengan cara tersangka memukuli kepala
bagian belakang korban secara berkali-kali dengan tangan mengepal.--------------

Selanjutnya ditanyakan :

Apakah benar dalam pemeriksaan atas nama TRAHMONO tersebut, saudara

yang melakukan pemeriksaannya, jika ia, apa hasil pemeriksaannya, jelaskan ----

08. Terhadap pertanyaan pemeriksa saya jelaskan bahwa benar saya sendiri yang
melakukan pemeriksaan terhadap korban atas nama TRAHMONO di IGD RSUD
Koja, Jakarta Utara, Pemeriksaan dengan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik pda tanggal 11 Agustus 2017--------------------------------------

Hasil anemnesis didapat bahwa pasien mengakumyeri di kepala bagian samping

kiri dan belakang setelah dipukul oleh sesorang dengan mengginakan tangan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, didapatkan:

 Kesadaran : sadar penuh
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Frekuensi Nadi :80 kali per menit
 Frekuensi nafas : 20 kali per menit
 Suhu : 36,50 C
 Ditemukan luka memar di daerah belang telinga kiri, warna kemerahan,
bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, berukuran 2 cm x 1,5 cm

Kesimpulan :
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien TRAHMONO, dari pemeriksaan fisik
dijumpai luka memar di belakang telinga kiri--------------------------

09. Diperjelas kembali, menurut sdr ahli, apakah korban TRAHMONO menderita luka memar
pada bagian tengkuk belakang telinga kiri dan apa yang menjadi penyebabnya, jelaskan !--
09. Luka memar pada bagian belakang telinga kiri akibat benturan benturan benda
tumpul------------------

10. Menurut sdr ahli, apakah akibat yang dialami oleh korban TRAHMONO mengganggu
kegiatan korban sehari-hari, jelaskan !----------------------------------------------------------------
10. Tidak, akibat yang dialami pasien TRAHMONO tidak mengganggu kegiatan korban
sehari-hari-----------------------------------------------------------

11. Apakah keterangan lain yang ingin saudara tambahkan dan apakah keterangan saudara
sudah benar dan dapat dipertanggung jawabkan di depan hukum dan apakah dalam
pemeriksaan merasa dipaksa atau ditekan pihak lain atau di tekan dalam pemeriksaan ,
jelaskan ?-------------------------------------------------------------------------------------------------
 11. Keterangan lain tidak ada dan keterangan saya sudah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan di depan hukum dan dalam memberikan keterangan tidak merasa dipaksa
atau ditekan oleh pihak penyidik / pihak lain -------------------------------------------------

----- Setelah Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat, kemudian dibaca kembali oleh yang
diperiksa dan menyatakan setuju serta membernakan semua keterangan yang telah diberikan
diatas, untuk menguatkannya yang diperiksa membubuhkan tanda tangannya dibawah ini : ------

Yang diperiksa

Dr. MUHAMMAD MIRWAN

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini selesai dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
Sumpah Jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di Jakarta pada hari dan tanggal
tersebut diatas.--------------------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Penyidik pembantu

EDI SANTOSA, SH MARINI WIDIASTUTI

IPTU NRP 72010384 BRIPKA NRP 84030551