Pada Ny. S dengan Ca.

Nasofaring
Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta
(20- 24 Maret 2017)

Disusun Sebagai Salah Satu Tugas Mata Ajar Residensi KMBL I

Disusun oleh:

Arir Jefry Ka’arayeno

PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2017
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENGGUNAKAN PEACEFULL END OF LIFE
RULAND DAN MOORE

Identitas Pasien

Ny. S, usia 46 tahun, agama islam, status menikah , pendidikan tamat SLTA, alamat Simprug
Diporis Blok D7 No 7 Banten. Tanggal masuk ruangan Teratai 21 Januari 2017. No MR
00188219. Diagnosis medis dengan Ca. Nasofaring T3N1M0.

A. Data Kesehatan
 Keluhan utama : klien mengatakan ingin eksplorasi nasofaring.
 Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan hari ini akan dilakukan tindakan eksplorasi nasofaring. Klien
mengatakan pada awalnya penyakit yang dirasakan adalah ada benjolan di leher sebelah
kanan dan susah menelan makanan, tetapi air putih dan susu tidak susah, telinga seperti
ada air, hidung mampet dan yang kiri keluar darah, dirasakan pada bulan November 2016
dan berobat ke RS Siloam. Kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi, hasilnya
karsinoma tak berdiferensiasi nasopharynx. Klien pada saat itu langsung dirujuk ke
Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD) untuk dilakukan pemeriksaan dan pengobatan
lebih lanjut. Di RSKD klien telah dilakukan kemoterapi sebanyak 8 kali, radiasi 30 kali,
dan brakiterapi sebanyak 5 kali.
 Riwayat kesehatan sebelumnya
Klien mengatakan tidak mempunyai sakit DM, hipertensi, asma, dan penyakit menular
lainnya.
 Faktor risiko
Klien mengatakan dulunya sering konsumsi ikan asin dan makanan yang dibakar-bakar
seperti ayam bakar dan ikan bakar. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
menderita kanker.
 Domain bebas nyeri
Klien tidak ada mengeluh nyeri.
 Aspek kenyamanan
1. Kardiorespirasi
Saat dilakukan pengkajian klien dalam kondisi agak lemes, TD 120/80 mmHg, nadi 88x/i,
frekuensi nafas 16x/i, suhu 36°C. Batuk (-). Dada simetris kiri dan kanan, penggunaan
 otot bantu napas (-), fremitus kiri=kanan, perkusi resonans, suara napas vesikuler (+),
ronchi (-), wheezing (-). Suara jantung normal, BJ I dan BJ II tunggal, CRT< 2 detik,
akral hangat, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pucat (+), sianosis (-), bibir kering
(+), pteki (-), hematoma (-).

Hasil pemeriksaan laboratorium (13 Februari 2017)

Hb 10.3L (12-16) g/dL
Leukosit 3.90 (5.0-10.0) .10³ /µl
Trombosit 198 (150-440) .10³ /µl
Eritrosit 3.84 (4.00-5.00) .106 /µl
Ht 31.15L (37-43) %
Masa tromboplastin (APTT)
Pasien 34.2 24.8-34.4 Detik
Kontrol 31.2 25.0-37.0 detik
Protombin (PT)
Pasien 12.7 11.3-14.7 Detik
Kontrol 13.1 12.0-16.0 Detik

2. Gastrointestinal
BB 46 Kg, TB 159 cm, IMT 21,33 Kg/m2 , penurunan BB dalam 6 bulan terakhir (+)
sekitar 13 kg. Klien susah makan karena gangguan menelan. Inspeksi abdomen normal,
tidak ada asites, auskultasi bising usus (+) di semua kuadran 10x/i, palpasi nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-), perkusi timpani (+).
Hasil pemeriksaan 13 Februari 2017
Alkali fosfatase 35 (35-105) U/L
SGOT 16 (0-32) U/L
SGPT 13 (0-31) U/L

Ureum Darah 42 (21-43) mg/dL

Kreatinin Darah 1.05 (<0.95) mg/dL
eGFR 59.97 (>60) ml/min/1.73m2
3. Integumen
Kulit kering. Edema (-).Kulit punggung area penekanan tidak ada kemerahan. Luka (-).
4. Eliminasi
BAK normal, warna urine kuning normal, frekuensi BAK 4-6x/hari. BAB 1 hari sekali,
konsistensi lunak, warna kuning normal.
5. Neurologi – Muskuloskeletal
Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15 (E4M6V5). Orientasi baik. Mobilisasi
berjalan. Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
Kekuatan otot 5555:5555
5555:5555
6. Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, menarche pada usia 13 tahun, usia
pertama kali hubungan seksual 22 tahun, tidak ada keputihan, siklus haid terakhir februari
2016.
 Aspek dihargai dan dihormati
Klien berharap dapat sembuh dengan penyakitnya.
 Aspek damai
Keluarga berharap klien dapat sembuh kembali. Klien tetap menjalani ibadah selama
sakit.
 Aspek kedekatan dengan orang yang bermakna
Orang yang paling bermakna adalah suami dan anak.
 Pemeriksaan Penunjang
- Hasil PA (23 November 2015) : biopsi nasopharynx : karsinoma tak berdifferensiasi
nasopharynx (di RS Siloam)
- MCST Nasofarings (21 Desember 2015): Massa pada nasofarings bilateral dengan
perluasan ke spatium parafarings kanan, Choana posterior bilateral hingga ke sinus
sphenoidali. Limfadenopati perijuguler superior bilateral. Mastoiditis kanan. Basis
kranii intak.
- Foto thoraks (21 Desember 2016) : Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru.
- USG abdomen (21 Desember 2016) : Tak tampak kelainan pada organ
intraabdominal.
- Bone Scan (21 Desember 2015) : Tidak tampak kelainan pada bone scan.
 - MCST Nasofarings (26 September 2016): Pengecilan ukuran massa nasofarings
kanan. Destruksi dinding inferior sinus sphenoid., stqa. Tidak tampak limfadenopati
perijuguler superior-inferior kanan kiri. Gambaran sinusitis sphenoid kanan
berkurang.
- Foto thoraks (14 Oktober 2016) : Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru.
 Terapi Obat
- IVFD NaCl 0,9% 500 cc per 24 jam
- Kutoin 3 x100 mg dalam NS 100 cc
- Ondansetron 4x8 mg IV
- Omeprazol 2x40 mg IV
- Paracetamol 500 mg k/p
- Ambroxol syrup 30 mg 3x1 K/P

B. Menetapkan Masalah dan Tujuan

Berdasarkan data pengkajian: Klien mengatakan sulit dan sakit apabila menelan. TD 120/80
mmHg, nadi 88x/i, frekuensi nafas 16x/i, suhu 36°C. Maka masalah keperawatan yang
ditegakkan adalah gangguan menelan berhubungan dengan gangguan pada nasofaring

Berdasarkan data pengkajian: klien mengatakan hanya bisa makan bubur karena sulit
menelan. Penurunan BB (+) 13 kg dalam 6 bulan terakhir, penurunan nafsu makan (+),BB 46
Kg, TB 159 cm, IMT 21,33 Kg/m2 (normal), mukosa bibir klien tampak kering, konjungtiva
anemis, tonus otot baik. Maka masalah keperawatan yang ditegakkan adalah
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
makanan.

C. Menentukan Rencana Tindakan Untuk Mencapai Tujuan

Rencana intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan yang terjadi adalah:
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Gangguan menelan b.d gangguan NIC: terapi menelan
pada nasofaring Aktivitas:
- Kolaborasi dengan bagian rehabilitasi medik
NOC: status menelan (dari - Anjurkan pasien untuk minum langsung dari
3/terganggu sedang menjadi 5/tidak gelas, tidak dari sedotan
terganggu - Bantu pasien duduk pada posisi 90 derajat
 untuk makan/latihan menelan
OUTCOME: - Anjurkan untuk tetap duduk tegak selama 30
- Tidak nyeri saat menelan menit setelah makan
- Peningkatan usaha untuk - Pantau adanya tanda dan gejala aspirasi
menelan - Anjurkan pasien untuk tidak berbicara selama
- Posisi kepala dan badan neutral makan
saat menelan - Anjurkan pasien untuk memfleksikan kepala
kedepan untuk persiapan menelan

Diagnosis : ketidakseimbangan NIC: manajemen nutrisi

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Aktivitas:
b.d ketidakmampuan menelan - Kaji status nutrisi pasien dan kemampuan
makanan memenuhi kebutuhan nutrisi
- Pantau intake cairan dan makanan pasien
NOC : Nutritional status : food and - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penentuan
fluid (dipertahankan pada poin kebutuhan kalori pasien
5/konsisten dilakukan). - Berikan modifikasi diet sesuai indikasi (diet
Kriteria Hasil : cair, diet lunak)
- Adanya peningkatan BB sesuai - Anjurkan untuk makan dengan porsi kecil dan
tujuan sering
- Mampu mengidentifikasi - Berikan medikasi sebelum makan seperti
kebutuhan nutrisi antiemetik
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi - Dorong keluarga untuk membawa makanan
- Menunjukkan peningkatan fungsi yang disukai pasien
pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan BB yang NIC: terapi nutrisi
berarti Aktivitas:
- Pantau intake makanan/cairan serta kalori dan
sesuaikan dengan kebutuhan kalori harian
- Pastikan diet pasien mengandung cukup serat
untuk mencegah konstipasi
- Anjurkan oral care sebelum makan
- Bantu pasien dalam posisi duduk sebelum
 makan/minum
- Berikan pasien makanan tinggi kalori, tinggi
protein, tinggi kalsium dan kalium, yang siap
dikonsumsi jika memungkinkan
- Pantau kepatenan terapi nutrisi secara
parenteral
- Pantau nilai-nilai laboratorium yang
berhubungan dengan status gizi pasien

NIC: pemantauan cairan

Aktivitas:
- Pantau status hidrasi pasien
- Pantau indikasi adanya kelebihan atau
kekurangan cairan
- Distribusikan intake cairan pasien selama 24
jam jika memungkinkan

D. Implementasi Rencana dan Intervensi serta Follow up dan Evaluasi outcome.

Diagnosis: Gangguan menelan b.d gangguan pada nasofaring (25 Oktober 2016 pukul 15.00
WIB)
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan kolaborasi dengan bagian rehabilitasi S :
medik - Klien mengatakan sulit dan sakit
2. Menganjurkan pasien untuk minum langsung dari apabila menelan.
gelas, tidak dari sedotan O:
3. Membantu pasien duduk pada posisi 90 derajat - TD 120/80 mmHg, nadi 88x/i,
untuk makan/latihan menelan frekuensi nafas 16x/i, suhu 36°C
4. Menganjurkan untuk tetap duduk tegak selama 30
menit setelah makan A:
5. Memantau adanya tanda dan gejala aspirasi - Status menelan 3 dari target 5
6. Menganjurkan pasien untuk tidak berbicara P :
selama makan - Intervensi terapi menelan dilanjutkan
7. Menganjurkan pasien untuk memfleksikan kepala
 kedepan untuk persiapan menelan
Diagnosis: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
makanan (25 Oktober 2015, pukul 15.00 WIB)
Implementasi Evaluasi
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk S :
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang - klien mengatakan hanya bisa makan
dibutuhkan pasien bubur karena sulit menelan.
2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori O:
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan - Hb : 10,3 g/dL, Ht : 31,15 %
nutrisi yang dibutuhkan - Penurunan BB (+) 13 kg dalam 6
Monitoring nutrisi bulan terakhir
4. Memonitor adanya penurunan berat badan - Penurunan nafsu makan (+)
5. Memonitor interaksi antara cucu dengan nenek - BB 46 Kg, TB 159 cm, IMT 21,33
6. Memonitor kulit kering dan perubahan Kg/m2 (normal)
pigmentasi - Mukosa bibir klien terlihat kering
7. Memonitor turgor kulit - Konjugtiva anemis
8. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah A : Manajemen nutrisi 3 dari target 5
9. Memonitor mual dan muntah
10. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, P : Intervensi ketidakseimbangan nutrisi
kadar Ht. dilanjutkan
11. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
12. Memonitor kalori dan intake nutrisi
13. Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral
14. Mencatat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Diagnosis: Gangguan menelan b.d gangguan pada nasofaring (26 Oktober 2016 pukul 15.00
WIB)
1. Melakukan kolaborasi dengan bagian rehabilitasi Evaluasi
medik S:
2. Menganjurkan pasien untuk minum langsung dari - Klien mengatakan masih terasa sulit
 gelas, tidak dari sedotan menelan makanan
3. Membantu pasien duduk pada posisi 90 derajat O :
untuk makan/latihan menelan - TD 110/70 mmHg, nadi 86x/i,
4. Menganjurkan untuk tetap duduk tegak selama 30 frekuensi nafas 18x/i, suhu 36,5°C
menit setelah makan - Klien terlihat susah dalam menelan
5. Memantau adanya tanda dan gejala aspirasi makanan
6. Menganjurkan pasien untuk tidak berbicara - Klien hanya banyak minum air putih
selama makan saja
7. Menganjurkan pasien untuk memfleksikan kepala
kedepan untuk persiapan menelan A:
- Status menelan 3 dari target 5
P:
- Intervensi terapi menelan dilanjutkan

Diagnosis: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
makanan (26 Oktober 2015, pukul 15.00 WIB)
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk S :
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang - klien mengatakan hanya bisa makan
dibutuhkan pasien bubur karena sulit menelan.
2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Klien mengatakan hanya bisa
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan menghabiskan makanan ½ porsi saja.
nutrisi yang dibutuhkan O:
Monitoring nutrisi - Nafsu makan klien sudah meningkat
4. Memonitor adanya penurunan berat badan dari hari kemaren
5. Memonitor interaksi antara cucu dengan nenek - BB 46 Kg, TB 159 cm, IMT 21,33
6. Memonitor kulit kering dan perubahan Kg/m2 (normal)
pigmentasi - Mukosa bibir klien terlihat kering
7. Memonitor turgor kulit - Konjugtiva anemis
8. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan - Klien terlihat tidak menghabiskan
mudah patah makanannya (bubur yang dihabiskan
9. Memonitor mual dan muntah hanya ½ porsi)
10. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb,
kadar Ht. A : Manajemen nutrisi 2 dari target 5
11. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva P : Intervensi ketidakseimbangan nutrisi
12. Memonitor kalori dan intake nutrisi dilanjutkan

Diagnosis: Gangguan menelan b.d gangguan pada nasofaring (27 Oktober 2016 pukul 15.00
WIB)
1. Melakukan kolaborasi dengan bagian rehabilitasi S :
medik - Klien mengatakan masih sedikit sakit
2. Menganjurkan pasien untuk minum langsung dari untuk menelan bubur.
gelas, tidak dari sedotan
3. Membantu pasien duduk pada posisi 90 derajat
untuk makan/latihan menelan O:
4. Menganjurkan untuk tetap duduk tegak selama 30 - TD 120/70 mmHg, nadi 87x/i,
menit setelah makan frekuensi nafas 20x/i, suhu 37°C
5. Memantau adanya tanda dan gejala aspirasi - Klien terlihat masih susah dalam
6. Menganjurkan pasien untuk tidak berbicara menelan makanan
selama makan
Menganjurkan pasien untuk memfleksikan kepala A:
kedepan untuk persiapan menelan - Status menelan 2 dari target 5
P:
- Intervensi terapi menelan dilanjutkan

Diagnosis: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan
makanan (27 Oktober 2015, pukul 15.00 WIB)
1. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk S :
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang - Klien mengatakan hanya bisa
dibutuhkan pasien menghabiskan makanan ¾ porsi saja.
2. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori O:
3. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan - Nafsu makan klien sudah meningkat
nutrisi yang dibutuhkan dari hari kemaren
Monitoring nutrisi - BB 46 Kg, TB 159 cm, IMT 21,33
4. Memonitor adanya penurunan berat badan Kg/m2 (normal)
5. Memonitor interaksi antara cucu dengan nenek - Mukosa bibir klien sudah mulai
6. Memonitor kulit kering dan perubahan lembab
pigmentasi - Konjugtiva tidak anemis
7. Memonitor turgor kulit - Klien terlihat tidak menghabiskan
8. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan makanannya (bubur yang dihabiskan
mudah patah hanya ¾ porsi)
9. Memonitor mual dan muntah
10. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, A : Manajemen nutrisi 2 dari target 5
kadar Ht.
11. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan P : Intervensi ketidakseimbangan nutrisi
jaringan konjungtiva dilanjutkan
12. Memonitor kalori dan intake nutrisi