KONSEP DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH SECARA VERBAL

SIGN IN
VERIFIKASI IDENTITAS PASIEN, TANYAKAN PADA PASIEN NAMA, TGL LAHIR PASIEN SAMBIL
MELIHAT GELANG IDENTITAS PASIEN

INFORMED CONSENT, TANYAKAN PADA PASIEN BETUL TIDAK YANG BERTANDATANGAN PADA
FORM ADALAH ORANG YANG BENAR SAMBIL MEMPERLIHATKAN FORM TERSEBUT

PENANDAAN AREA OPERASI, TANYAKAN PADA PASIEN MAU DIOPERASI APA DAN LOKASINYA
DIMANA ? SAMBIL MELIHAT ADA TIDAKNYA PENANDAAN PADA AREA TERSEBUT

TANYAKAN PADA PASIEN TENTANG RIWAYAT ALERGI DAN PUASANYA?

PASTIKAN KESIAPAN ANASTESI OLEH PERAWAT ANASTESI/DOKTER ANASTESI, MESIN, OBAT2AN,

PULSE OXYMETER, LAB. , IV LINE , ADAKAH RESIKO ASPIRASI DAN PERDARAHAN ??

TIME OUT
KOMUNIKASI VERBAL

SEBELUM OPERASI DIMULAI KITA TIME OUT DULU YA DOK...

HARI....TGL..../...../......PASIEN ATAS NAMA...........UMUR.........NO.RM...........DENGAN

DIAGNOSA...........RENCANA TINDAKAN..............LOKASI INSISI DI.................INFORMED CONSENT
LENGKAP.

UNTUK TIM,

OPERATOR........(MEMPERKENALKAN DIRI), ADAKAH KEMUNGKINAN KESULITAN DALAM OPERASI

DOK............, PERKIRAAN LAMA OPERASINYA DOK.........., ADAKAH ANTISIPASI KEHILANGAN
DARAH DOK........., APAKAH PROFILAKSIS SUDAH DIBERIKAN DOK......

DOKTER ANASTESI.....( MEMPERKENALKAN DIRI) , ADAKAH HAL KHUSUS PADA PASIEN YANG
PERLU DIPERHATIKAN DOK...............

SCRUB NURSE PERTAMA.....(MEMPERKENALKAN DIRI), SCRUB NURSE KEDUA............(

MEMPERKENALKAN DIRI), APAKAH PERALATAN DAN BHP ( SEBUTKAN JUMLAH ALAT,KASA DAN
JARUM) SIAP......, APAKAH STERILISASI SDH DIKONFIRMASI SESUAI INDIKATOR................, APAKAH
PERLU PERALATAN TAMBAHAN...............PERAWAT ANASTESI ( MEMPERKENALKAN DIRI
MENYATAKAN SIAP MEMBANTU DOKTER ANASTESI DAN JALANNYA OPERASI)

SEBELUM MEMULAI TINDAKAN MARI KITA BERDOA’ SESUAI KEYAKINAN KITA MASING2, DOA’
DIMULAI...., SELESAI. OPERASI MULAI JAM.....

SIGN OUT
SEBELUM MENUTUP LUKA KITA SIGN OUT

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN ADALAH................, JUMLAH INSTRUMEN .........., JUMLAH

KASA...................,JUMLAH JARUM..........

KLO ADA PEMERIKSAAN SAMPLE, SEBUTKAN SAMPLENYA APA......DAN MAU DIAPAKAN ( APAKAH
DI PA ATAU DIKULTUR ??)...., SEBUTKAN FORM PERMINTAAN SDH DILENGKAPI DAN IDENTITAS
SAMPLE LENGKAP...