Bed Side Teaching

Trigeminal Neuralgia

Nama : Richard Sejahtera Sembiring Meliala

NRP : 1315204
Preceptor : dr. Alya T, SpS

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
2019
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. AD
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Alamat : Regol
Pekerjaan : Karyawan
Kawin : Kawin
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan utama: Nyeri daerah wajah
Anamnesis khusus:
Ny.AD datang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar hidung dan bibir
sebelah kanan seperti tertusuk sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya nyeri hilang
timbul dan terasa terutama pada saat berbicara, sikat gigi dan makan, juga saat
disentuh. Nyeri tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri berlangsung beberapa detik
hingga 1 menit kemudian menghilang. Nyeri dirasakan semakin sering sehingga
dirasakan sangat mengganggu aktivitas. Pasien mengaku sudah konsultasi ke dokter
gigi, dikatakan tidak ada masalah pada gigi.
Riwayat penyakit dahulu: belum pernah sakit seperti ini.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Usaha berobat: pasien belum berobat untuk keluhannya saat ini.

2
III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
GCS 15 (M6 E4 V5)
Pernafasan : 21 x/menit, tipe thorakoabdominal
Tensi : 110 / 60 mmHg
Nadi : 88 x / menit, regular, ekual, isi cukup
Suhu : 37,1 oC (aksila)
Turgor : kembali cepat
Kepala : Bentuk dan ukuran simetris
Conjunktiva : anemis -/-
Sclera : ikterik -/-
Thorax : bentuk dan pergerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung murni, murmur -
Paru : VBS +/+ kanan=kiri, rhonki-/-, wheezing -/-
Abdomen : cembung, soepel, bising usus + normal, nyeri tekan –
Pembuluh darah : CRT <2 detik

B. Pemeriksaan Neurologik
1. Penampilan : Kepala : B/U simetris
Collumna vertebra : deformitas -
2. Rangsang meningen :
Kaku kuduk :-
Test brudzinky I :-
Test brudzinky II : -
Test brudzinky III : -
Test Kernig :-
Test Laseque :-
3. Saraf Otak:
NI : tidak dilakukan pemeriksaan

3
NII :
Ketajaman penglihatan : Baik
Kampus : Baik
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
NIII/IV/VI :
ptosis : (–)
posisi mata : sentral
pupil : bulat, isokor, diameter 3mm
reflex cahaya : direk +/+ indirek +/+
gerak bola mata : baik ke segala arah.
N V:
Sensorik: Oftalmikus : baik, simetris
Maksilaris : hiperalgesia dextra
Mandibularis : hiperalgesia dextra
Motorik: sulit dinilai
N VII:
angkat alis mata : simetris
Memejamkan mata : simetris
plika naso-labialis : simetris
gerakan wajah : simetris
rasa kecap 2/3 bagian muka lidah : tidak ada kelainan
N VIII :
pendengaran : baik
keseimbangan : tidak dilakukan pemeriksaan
N IX/ X :
Suara : disfoni -
menelan : baik
arkus farinks : simetris ka= ki
uvula : letak central
kontraksi palatum : baik
refleks farinks : tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang : tidak ada kelainan

4
 N XI:
angkat bahu : baik, simetris ka=ki
menengok ke kanan/kiri : baik, simetris ka=ki
N XII :
gerakan lidah : simetris
atrofi : tidak ada
tremor/ fasikulasi : tidak ada

4. Motorik : kekuatan tonus atrofi fasikulasi

lengan kiri : 5 normotonus - -
lengan kanan : 5 normotonus - -
tungkai kiri : 5 normotonus - -
tungkai kanan : 5 normotonus - -
Gerakan involunter : tidak ada
Cara berjalan/ gait : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Sensorik :
lengan kiri : baik, normal
lengan kanan : baik, normal
Batang Tubuh : baik, normal
tungkai kiri : baik, normal
tungkai kanan : baik, normal

6. Koordinasi :
Cara bicara : tidak ada kelainan
Tremor : tidak ada
Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Diadokokinesis : tidak ada kelainan
Heel to toe : tidak ada kelainan

5
7. Refleks
Refleks fisiologis
- biceps : +/+
- triceps : +/+
- Radius : +/+
- Ulna : +/+
- KPR : +/+
-APR : +/+
Epigastrik :+
Mesogastrik :+
Hipogastrik :+
Kremaster : tidak dilakukan
Refleks patologis:
hofman trommer : -/-
babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaeffer : -/-
Klonus : -/-
Refleks primitif:
Glabella :-
Mencucut mulut :-
Palmo mental :-

8. Pemeriksaan Fungsi Luhur

hubungan psikis : Baik
afasia : Tidak ada
Ingatan : baik
Kemampuan berhitung : Baik

6
C. Resume
Anamnesa
Ny.AD datang dengan keluhan nyeri pada daerah sekitar hidung dan bibir
sebelah kanan seperti tertusuk sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya nyeri hilang
timbul dan terasa terutama pada saat berbicara, sikat gigi dan makan, juga saat
disentuh. Nyeri tidak menjalar ke daerah lain. Nyeri berlangsung beberapa detik
hingga 1 menit. Nyeri dirasakan semakin sering sehingga dirasakan sangat
mengganggu aktivitas. Pasien mengaku sudah konsultasi ke dokter gigi, dikatakan
tidak ada masalah pada gigi.
RPD : -
RPK : -

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : compos mentis
TTV :
Respirasi : torakoabdominal, 21 x/menit
Tensi : 110/60mmHg
Nadi : 88x / menit
Suhu : 37,1 oC
Status interna : dalam batas normal

Status neurologik :
Rangsang meningen (-)
Saraf cranial : hiperalgesia N.V2,V3 dextra
Motorik : 5|5 , normotonus, atrofi (-), fasikulasi (-)
5|5
Sensorik : dalam batas normal
Koordinasi : tidak ada kelainan
Refleks fisiologis : +/+
Refleks patologis : -/-
Fungsi luhur : baik

7
D. Diagnosis
• Diagnosa klinik : Trigeminal Neuralgia
• Lokalisasi : Nervus trigeminalis

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

CT scan kepala
MRI
Lihat respon terapi tidak respon CT-SCAN Kepala / MRI

F. Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
 Edukasi penyakit, pengobatan, perjalanan penyakit, penyembuhan
 Fisioterapi
Medikamentosa
 Karbamazepin 3 x 200 mg
 Baclofen 3 x 10 mg
 Analgetik: Asam mefenamat 3x500 mg

G. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam