RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA

Tanggal : Nama : L/P

CATATAN Jaminan : Umur : Thn/bln/hr
BEDAH dr. yg merawat : Ruangan : NO.RM

Dokter Bedah I : Diagnosa Medis :

Dokter Bedah II : Tindakan Pembedahan :
Assisten I : Mulai Tindakan Pembedahan :
Assisten II : Akhir Tindakan Pembedahan :
Perawat Instrument : OK :
Perawat Sirkuler : Operasi Ke :

Alat yang telah dipasang : □ IVFD □ DC □ NGT □ CVP □ Lainnya...................

Persiapan Kulit : □ Dicukur □ Lainnya .........................
Antiseptik : □ Betadin □ Alkohol □ Hibiscrub □ Yodium □ Lainnya..............
Alat yang dipasang di OK : □ Drain □ IVFD □ DC □ NGT □ CVP □ Lainnya....................

Jenis Operasi : □ Bersih □ Kotor

: □ Bersih Terkontaminasi □ Terkontaminasi

Klarifikasi : □ Electiv □ Emergensi □ Poliklinik

: □ Major □ Medium □ Minor

Keadaan kulit pre operasi : □ Baik □ Kulit Kotor □ Luka terbuka □ Luka Infeksi
Keadaa tractus digetivus : □ Baik □ Muntah □ Diarrhea □ Faeces Fistel
Keadaan kulit post operasi : □ Luka sayatan di ........................... □ Luka Bakar □ Lainnya

Posisi : □ Supine □ Prone □ Lithotomi □ Lateral □ Lainnya

PENYAKIT PRA BEDAH YANG MUNGKIN MEMPENGARUHI HASIL OPERASI :

□ Astma □ Penyakit Jantung □ Hipertensi
□ Pnemonia □ Penyakit Ginjal □DM
□ Bronchitis □ Penyakit Hepar □ DLL .................
SEGERA SETELAH PEMBEDAHAN
PENYULIT : □ Perdarahan □ Henti jantung □ Gagal jantung
□ Henti nafas □ Gagal nafas □ Infeksi
□ Lainnya .........................................

Re operasi □ Ya □ Tidak
Pemeriksaan VC □ Ya □ Tidak Pemeriksaan PA : □ Ya □ Tidak
□ Keganasan □ Tidak Asal jaringan .............................................
Alat kedokteran/ protesa yang dipasang pada pasien : □ Pend □ Kwire □ Fixasi gigi □ Lainnya
□ Plate □ IOL □ Kochen Pend □ Hart Shill
Hasil Pasca Bedah ( 1 – 28 Hari )
- Luka Operasi : Infeksi Ada / Tidak
- Keadaan Pasien : □ Sembuh □ Cacat □ Penyulit □ Tidak dapat dilacak
□ Tidak Sembuh □ Meninggal □ Pulang paksa

Palangka Raya, ........................................

Perawat Sirkuler

(........................................)