ASESMEN KEMAMPUAN MOTORIK KASAR

Nama Anak : ELDRA PUTRI LANDRY

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Tanggal Asesmen : 6 September 2018

MOTORIK KASAR DAN KESEIMBANGAN

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Berdiri jingkat selama 5 detik 
2 Berjingkat dengan bertumpu pada satu 
kaki
3 Berjalan biasa berbelok-belok tanpa 
gerakan tangan
4 Berjalan mundur dan maju 
5 Lari biasa lurus ke arah kiri kanan, 
berbelok-belok
6 Jongkok lalu melompat sejauh 30 cm 
7 Berbaring dan berguling ke arah 
kanan/kiri
8 Menangkap bola (bola bunyi) besar 
9 Melempar bola besar 
10 Mendorong dan menarik beban 
11 Merayap 
12 Lompat 
13 Memanjat 
14 Sikap posisi jongkok dan melompat 
sejauh 50 cm
15 Berdiri dengan satu kaki tegak 
16 Berdiri dengan satu kaki tegak 
berjingkat
17 Berjalan mengikuti bunyi 
18 Melompat dengan satu kaki 
19 Berputar ketika telungkup 
20 Memutar dan mendongakan kepala 
 Keterangan:
M : Skor 3 : Mampu
MB : Skor 2 : Mampu dengan Bantuan
TM : Skor 1 : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%
o Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%
o Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%

Jumlah skor perolehan dibagi skor maksimum kali 100%

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual Motorik kasar:
Anak memiliki 65% kesiapan belajar omsk yang ditunjukkan dengan mampu
melakukan sendiri aktivitas yang berhubungan dengan aktivitas diri tetapi
belum aktivitas yang berhubungan dengan objek lain (memanjat, lompat,
berdiri satu kaki, dll) belum dapat melakukan
 ASESMEN KEMAMPUAN MOTORIK HALUS

Nama Anak : ELDRA PUTRI LANDRY

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Tanggal Asesmen : 6 September 2018

MOTORIK HALUS
Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Membuka dan menutup jari 
2 Meremas kertas dengan jari 
3 Mengacungkan jempol 
4 Mengacingkan baju 
5 Melipat kertas sesuai pola (model) 
6 Merobek kertas 
7 Membuat bentuk dengan tanah liat 
8 Menyusun balok 
9 Menempel bentuk-bentu taktual 
10 Memegang pen dengan baik 
11 Meniup balon 
12 Menggunakan pen 
13 Menggunting 
14 Memutar koin/benda 
15 Menghubungkan titik titik 
16 Menjiplak 
17 Menempel 
18 Bermain Playdough 
19 Menggambar 
20 Mewarnai 
21 Memasang tali sepatu 
22 Menjahit sederhana 
23 Menyususn balok/puzzle 
24 Memungut benda 

Keterangan:
M : Skor 3 : Mampu
MB : Skor 2 : Mampu dengan Bantuan
TM : Skor 1 : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%
o Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%
o Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%
Jumlah skor perolehan dibagi skor maksimum kali 100%
Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual Motorik
halus:
Anak memiliki kesiapan dalam motorik halus mencapai 91%, artinya yang
bersangkutan mampu mengikuti porgram pengembangan OMSK lanjutan,
tetapi tangan belum mampu melakukan bidang permainan dengan tanah liat.
 Asesmen Sosialisasi

Nama Anak : Nabila

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : 23 Desember 2015

Penilaian
NO Pernyataan/Pertanyaan
M MB TM
1 Mengenal nama-nama temannya 
2 Membalas sapaan orang lain 
3 Meminjamkan mainan/ barang miliknya 
(misal: reglet, pen, buku) kepada
temanya
4 Mengenal anggota keluarganya selain 
bapak dan ibu
5 Menyapa temannya 
6 Mengikuti permainan sesuai aturan, 
misalnya: menunggu giliran
7 Bermain peran/berpura pura 
8 Melakukan Simulasi 
9 Melakukan ekspresi komunikasi formal 
( meminta izin, meminta maaf kepada
guru atau yang lebih tua)
10 Melakukan ekspresi komunikasi non 
formal (bercanda, curhat, menceritakan
peristiwa)
11 Membedakan mainan anak laki-laki dan 
perempuan
12 Mengenal alamat rumahnya 
13 Meminta sesuati 
14 Memberikan sesuatu ketika diminta 
15 Memperkenalkan diri 

Keterangan:
M : Skor 3 : Mampu
MB : Skor 2 : Mampu dengan Bantuan
TM : Skor 1 : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%
o Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%
o Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%
Jumlah skor perolehan dibagi skor maksimum kali 100%

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :

Anak memiliki 66,7% kesiapan dalam interaksi sosial. Belum memiliki kompetensi
tentang pola permainan,bermain peran, melakukan Simulasi, melakukan ekspresi
komunikasi formal., melakukan ekspresi komunikasi non formal,
 Asesmen Aspek Kemandirian

Nama Anak : Nabila

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : 23 Desember 2015

Penilaian Keterangan
Kode Pernyataan/Pertanyaan M MB TM
1 Menentukan posisi tubuh (berdiri, 
duduk, membungkuk, jongkok,
telungkup telentang, miring)
2 Menguasai konsep arah 
3 Berjalan menuju arah tertentu 
(tempat baru)
4 Mandi 
5 Menggosok gigi 
6 Menggunakan kamar mandi (toilet) 
7 Menggunakan deodoran 
8 Memakai sepatu dan sandal 
9 Memotong kuku 
10 Mencuci rambut dan menyisir 
11 Merias diri (make up) 
12 Makan 
13 Berpakaian 
14 Meyelesaikan tugas 
15 Mencuci tangan 
16 Menyapu 
17 Membuang sampah 
18 Menggunakan uang 

Keterangan:
M : Skor 3 : Mampu
MB : Skor 2 : Mampu dengan Bantuan
TM : Skor 1 : Tidak mampu

PDBK diklasifikasikan memiliki hambatan :

o Ringan = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 25 – 49%
o Sedang = jika menunjukkan ketidakmampuan pada rentang 50 – 74%
o Berat = jika menunjukkan ketidakmampuan ≧ 75%

Jumlah skor perolehan dibagi skor maksimum kali 100%

Catatan dan Rekomendasi Program Pengajaran Individual :
Anak masih rendah dalam Kemandirian yang berhubungan dengan konsep diri sendiri
(mandi.menggosok gigi, menggunakan toilet), belum mandiri dalam aktivuitas yang
melibatkan jangkuan di luar dirinya (misal: menggunakan deodoran, memotong kuku,
menggunakan sepatu, menyisir rambut, merias).
Contoh Laporan Hasil Asesmen:

PROFIL PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Anak : Nabila

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : . 23 Desember 2015

No Aspek Deskripsi
1 Motorik Motorik kasar:
Anak memiliki 65% kesiapan belajar omsk yang ditunjukkan
dengan mampu melakukan sendiri aktivitas yang
berhubungan dengan aktivitas diri tetapi belum aktivitas
yang berhubungan dengan objek lain (memanjat, lompat,
berdiri satu kaki, dll) belum dapat melakukan

Motorik halus:
Anak memiliki kesiapan dalam motorik halus mencapai
91%, artinya yang bersangkutan mampu mengikuti
porgram pengembangan OMSK lanjutan, tetapi tangan
belum mampu melakukan bidang permainan dengan tanah
liat.

2 Sensorik Anak memiliki 66,7% kesiapan dalam interaksi sosial.

untuk Belum memiliki kompetensi tentang pola permainan,bermain peran,
kepentingan melakukan Simulasi, melakukan ekspresi komunikasi formal.,
mobilitas melakukan ekspresi komunikasi non formal.
sosial
3 Keterampilan Telah memiliki kemandirian yang berhubungan dengan konsep diri
berpindah sendiri, tetapi belum mandiri dalam aktivuitas yang melibatkan
tempat/ jangkuan di luar dirinya (misal: menggunakan deodoran, memotong
kemandirian kuku, menggunakan sepatu, menyisir rambut, merias, dll)

Setelah laporan hasil asesmen, dilanjutkan penyusunan pemetaan hasil asesmen.

Pemetaan hasil asesmen digunakan untuk mengetahui apa yang dikuasai, yang belum
dikuasi dan yang dibutuhkan.
 Contoh Pemetaan Hambatan dan Potensi Hasil Asesmen
Nama Anak : Nabila
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 tahun
Tanggal Asesmen : 23 Desember 2015
No Aspek Yang telah dikuasi Yang belum dikuasi Yang
dibutuhkan
1 Koordinasi Motorik kasar: Motorik kasar: Latihan
motorik Anak memiliki Anak belum motorik
mobilitas 65% kesiapan mampu kasar
belajar omsk yang melakukan mobilitas
ditunjukkan aktivitas yang dasar
dengan mampu berhubungan
melakukan sendiri dengan objek lain
aktivitas yang (memanjat,
berhubungan lompat, berdiri
dengan aktivitas satu kaki, dll)
diri, belum dapat
melakukan.
Motorik halus:
Anak memiliki
kesiapan dalam Motorik halus:
motorik halus tangan belum
mencapai 91%, mampu
artinya yang melakukan bidang
bersangkutan permainan
mampu mengikuti dengan tanah liat.
porgram
pengembangan
OMSK lanjutan,
2 Sensorik Anak memiliki 66,7% Belum memiliki kompetensi Latihan
untuk kesiapan dalam interaksi tentang pola pengembang
kepentingan sosial. permainan,bermain peran, an
mobilitas melakukan Simulasi, komunikasi
sosial melakukan ekspresi dasar
komunikasi formal.,
melakukan ekspresi
komunikasi non formal.
3 Keterampilan Kemandirian yang belum mandiri dalam Latihan
berpindah berhubungan dengan aktivuitas yang melibatkan pengembang
tempat/ konsep diri sendiri. jangkuan di luar dirinya an
kemandirian (misal: menggunakan Sosial dasar
deodoran, memotong kuku,
menggunakan sepatu,
menyisir rambut, merias)
 1. Penyusunan Matrik Perencanaan

Berdasarkan laporan hasil asesmen diperoleh kebutuhan esensial yang harus

dikembangkan. Penyusunan perencanaan dapat dilakukan secara klasikal maupun
individual.
a. Perencanaan klasikal, jika hasil asesmen menunjukkan secara klasikal
permasalahan yang muncul relatif homogen dan atau kompetensi klas reltif
homogen.
b. Perencanaan individual, jika hasil asesmen menunjukkan secara individual
permasalahan yang muncul berbeda-beda dan atau kompetensi klas beragam.
Berikut adalah contoh matrik program pengembangan
Tabel: 2.2 matrik program pengembangan

ASPEK MOBILITAS

NO KOMPETENSI INDIKATOR

1 Keterampilan motorik,
kesadaran ruang dan
lingkungan.
2 2.1 Melakukan gerakan
tidur
3 2.2 Melakukan gerakan
berguling
4 2.3 Melakukan gerakan
duduk
5 1.4 Melakukan gerakan
 Melakukan gerakan:
 Melakukan gerakan tidur terlentang
 Melakukan gerakan tidur miring
 Melakukan gerakan tidur telungkup
 Melakukan gerakan berguling ke kiri
 Melakukan gerakan berguling ke kanan
 Melakukan gerakan berguling dari telentang
 Melakukan gerakan berguling dari posisi
telungkup ke telungkup
 Melakukan gerakan berguling dari posisi
miring ke posisi miring
 Melakukan gerakan duduk di lantai
 Melakukan gerakan duduk di kursi
 Melakukan gerakan duduk dengan posisi
bersila
 Melakukan gerakan duduk dengan kaki
lurus ke depan (selonjor)
 Melakukan gerakan posisi merangkak
NO KOMPETENSI INDIKATOR

merangkak  Melakukan gerakan merangkak maju

 Melakukan gerakan merangkak mundur
 Melakukan gerakan merangkak menirukan
gerakan binatang
6 2.5 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan berdiri sempurna
berdiri  Melakukan gerakan berdiri dengan satu kaki
 Melakukan gerakan berdiri dengan kaki dan
tangan di angkat (posisi pesawat terbang)
7 2.6 Melakukan latihan  Membedakan permukaan yang berbeda
perabaan yaitu kasar, halus, lembek, panas dan dingin
 Membedakan berbagai bahan yaitu sutera,
katun, dan wol.
 Membedakan berjalan diberbagai
permukaan seperti rumput, aspal, tanah,
kerikil
 Membedakan ukuran yaitu panjang dan
pendek.
 Membedakan bentuk yaitu lingkaran,
segitiga, segi empat dsb.
 Membedakan hubungan dua objek atau
lebih.
8 2.7 Melakukan latihan  Menyebutkan jenis suara
pendengaran  Menyebutkan lokasi suara
 Membedakan suara
 Merespon terhadap suara
9 2.8 Melakukan latihan Membedakan dan menunjukkan
Penciuman  Menunjukkan jenis bau-bauan
 Membedakan jenis bau-bauan
 Menunjukkan lokasi bau-bauan
 Merespon terhadap bau-bauan
10 2.9 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan jalan sempurna
berjalan
11 2.10 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan lari dengan bimbingan
lari guru
 Melakukan gerakan lari tanpa bimbingan
guru
 Melakukan gerakan lari dengan pengarah
12 2.11 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan Jongkok sempurna
jongkok  Melakukan gerakan jongkok sempurna dan
lompat ke depan
 Melakukan gerakan jongkok sempurna dan
melompat ke belakang
NO KOMPETENSI INDIKATOR

13 Melakukan  Melakukan gerakan loncat dari atas ke

gerakanmeloncat bawah dengan bimbingan guru
 Melakukan gerakan loncat dari atas ke
bawah tanpa bimbingan guru
 Melakukan gerakan loncat dari bawah ke
atas
14 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan melompat sempurna
melompat  Melakukan gerakan melompat dengan satu
kaki
 Melakukan gerakan melompat menirukan
katak
15 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan menendang bola
koordinasi  Melakukan gerakan memukul
 Melakukan gerakan menarik
 Melakukan gerakan mengambil
 Melakukan gerakan menangkap
16 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan berjalan dengan satu
Keseimbangan kaki
 Melakukan gerakan berjalan dengan jarai
kaki
 Melakukan gerakan berjalan di atas papan
titian
17 Melakukan gerakan  Melakukan gerakan mengelillingi ruangan
dengan mengeksplorasi  Melakukan gerakan mencari objek di ruang
lingkungan atau di lingkungan
 Melakukan gerakan mengikuti sumber bunyi
 Melakukan gerakan mengambil objek
18 Menetapkan posisi diri  Menetapkan dimana dirinya
dengan menggunakan  Menetapkan dimana atau ke mana
indera yang masih tujuannya.
berfunsi  Menetapkan bagaimana caranya untuk
sampai ke tujuan
19 Menggunakan komponen  Menemukan landmark
keterampilan orientasi  Menemukan clue
 Menggunakan kompas
 Menetapkan sistem penomoran
 Menetapkan sistem pengukuran
20 Bepergian dengan teknik  Melakukan teknik menyilang tangan di
melindungi diri di atas(upper hand)
lingkungan sekolah  Melakukan teknik menyilang tangan ke
bawah(lower hand)
 Melakukan teknik merambat(trailling)
 NO KOMPETENSI INDIKATOR

 Melakukan teknik tegak lurus dengan benda

(squaring off)
 Teknik mencari benda jatuh(drop objek)

ASPEK KOMUNIKASI

21 Melakukan komunikasi antar  Memperkenalkan diri dengan ekspresif

personal dengan baik dan
ekspresif.
 Mengenal orang dengan ekspresif
 Bermain peran
 Melakukan Simulasi
 Melakukan ekspresi komunikasi formal
 Melakukan ekspresi komunikasi non
formal

Aspek sosial

22 Memelihara kesehatan  Melakukan mandi sendiri

pribadi  Mencuci dan mengeringkan tangan
 Mencuci dan mengeringkan kaki
 Menggosok gigi
 Menggunakan kamar mandi (toilet)
 Menggunakan deodoran
 Memakai sepatu dan sandal
 Memotong kuku
 Mencuci rambut dan menyisir
 Merias diri (make up)

NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS

PERLU KAN KAN
a Mobilitas
2 2.1 Melakukan Melakukan gerakan: V
gerakan tidur Melakukan gerakan
tidur terlentang V
Melakukan gerakan
tidur miring V
Melakukan gerakan
tidur telungkup
V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN
3 2.2 Melakukan Melakukan gerakan
gerakan berguling ke kiri V
berguling Melakukan gerakan
berguling ke kanan V
Melakukan gerakan
berguling dari telentang V
Melakukan gerakan
berguling dari posisi
telungkup ke telungkup V
Melakukan gerakan
berguling dari posisi
miring ke posisi miring V
4 2.3 Melakukan Melakukan gerakan
gerakan duduk duduk di lantai V V
Melakukan gerakan
duduk di kursi V V
Melakukan gerakan
duduk dengan posisi
bersila V V
Melakukan gerakan
duduk dengan kaki
lurus ke depan
(selonjor) V V
5 1.4 Melakukan Melakukan gerakan
gerakan posisi merangkak V V
merangkak Melakukan gerakan
merangkak maju V V
Melakukan gerakan
merangkak mundur V V
Melakukan gerakan
merangkak menirukan
gerakan binatang V V
6 2.5 Melakukan Melakukan gerakan
gerakan berdiri berdiri sempurna V V
Melakukan gerakan
berdiri dengan satu kaki V V
Melakukan gerakan
berdiri dengan kaki dan
tangan di angkat (posisi
pesawat terbang) V V
7 2.6 Melakukan Membedakan
latihan perabaan permukaan yang
berbeda yaitu kasar, V V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN
halus, lembek, panas
dan dingin
Membedakan
berbagai bahan yaitu
sutera, katun, dan wol. V V
Membedakan
berjalan diberbagai
permukaan seperti
rumput, aspal, tanah,
kerikil V V
Membedakan
ukuran yaitu panjang
dan pendek. V V
Membedakan
bentuk yaitu lingkaran,
segitiga, segi empat dsb. V V
Membedakan
hubungan dua objek
atau lebih. V V
8 2.7 Melakukan Menyebutkan
latihan jenis suara V
pendengaran Menyebutkan
lokasi suara V
Membedakan
suara V
Merespon
terhadap suara V
9 2.8 Melakukan Membedakan dan
latihan menunjukkan
Penciuman Menunjukkan
jenis bau-bauan V
Membedakan
jenis bau-bauan V
Menunjukkan
lokasi bau-bauan V
Merespon
terhadap bau-bauan V
10 2.9 Melakukan Melakukan
gerakan berjalan gerakan jalan sempurna V V
11 2.10 Melakukan Melakukan
gerakan lari gerakan lari dengan
bimbingan guru V V
Melakukan V V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN
gerakan lari tanpa
bimbingan guru
Melakukan
gerakan lari dengan
pengarah V V
12 2.11 Melakukan Melakukan
gerakan jongkok gerakan Jongkok
sempurna V V
Melakukan
gerakan jongkok
sempurna dan lompat
ke depan V V
Melakukan
gerakan jongkok
sempurna dan
melompat ke belakang V V
13 2.12 Melakukan Melakukan
gerakan meloncat gerakan loncat dari atas
ke bawah dengan
bimbingan guru V V
Melakukan
gerakan loncat dari atas
ke bawah tanpa
bimbingan guru V V
Melakukan
gerakan loncat dari
bawah ke atas V V
14 2.13 Melakukan Melakukan
gerakan gerakan melompat
melompat sempurna V V
Melakukan
gerakan melompat
dengan satu kaki V V
Melakukan
gerakan melompat
menirukan katak V V
15 2.14 Melakukan Melakukan
gerakan gerakan menendang
koordinasi bola V V
Melakukan
gerakan memukul V V
Melakukan
gerakan menarik V V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN
Melakukan
gerakan mengambil V V
Melakukan
gerakan menangkap V V
16 2.15 Melakukan Melakukan
gerakan gerakan berjalan
Keseimbangan dengan satu kaki V V
Melakukan
gerakan berjalan
dengan jarai kaki V V
Melakukan
gerakan berjalan di atas
papan titian V V
17 2.16 Melakukan Melakukan
gerakan dengan gerakan mengelillingi
mengeksplorasi ruangan V V
lingkungan Melakukan
gerakan mencari objek
di ruang atau di
lingkungan V V
Melakukan
gerakan mengikuti
sumber bunyi V V
Melakukan
gerakan mengambil
objek V V
18 4.1 Menetapkan Menetapkan
posisi diri dengan dimana dirinya V
menggunakan Menetapkan
indera yang dimana atau ke mana
masih berfunsi tujuannya. V
Menetapkan
bagaimana caranya
untuk sampai ke tujuan V
19 4.2 Menggunakan Menemukan
komponen landmark V
keterampilan Menemukan clue V
orientasi Menggunakan
kompas V
Menetapkan
sistem penomoran V
Menetapkan
sistem pengukuran V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN

20 5.2 Bepergian Melakukan teknik

dengan teknik menyilang tangan di
melindungi diri di atas(upper hand) V V
lingkungan Melakukan teknik
sekolah menyilang tangan ke
bawah(lower hand) V V
Melakukan teknik
merambat(trailling) V V
Melakukan teknik
tegak lurus dengan
benda (squaring off) V V
Teknik mencari
benda jatuh(drop objek) V V
b Sosial
21 2.2 Melakukan Memperkenalkan
komunikasi antar diri dengan ekspresif V
personal dengan Mengenal orang
baik dan dengan ekspresif V
ekspresif. Bermain peran V V
Melakukan
Simulasi V V
Melakukan
ekspresi komunikasi
formal V V
Melakukan
ekspresi komunikasi
non formal V V
c Komunikasi
22 1.1 Memelihara Melakukan mandi
kesehatan sendiri V
pribadi Mencuci dan
mengeringkan tangan V
Mencuci dan
mengeringkan kaki V
Menggosok gigi V
Menggunakan
kamar mandi (toilet) V V
Menggunakan
deodoran V V
Memakai sepatu
dan sandal V V
NO KOMPETENSI INDIKATOR TIDAK DIBUTUH DIPRIORITAS
PERLU KAN KAN
Memotong kuku V V
Mencuci rambut
dan menyisir V V
Merias diri (make
up) V V