BAGIAN 2

Mengenal Anatomi Dada yang Normal dan Sebuah

Radiografi Dada yang Adekuat Secara teknis

 Supaya menjadi lebih nyaman dalam menginterpretasi radiografi dada, anda

pertama sekali harus mengenal anatomi dasar tubuh manusia sehinga anda dapat
membedakanya dari yang tidak normal.
 Kedua, anda harus mampu secara cepat menentukan apakah radiografi yang anda
lihat secara teknis adekuat sehingga anda tidak menyalah interpretasikan suatu
kesalahan teknis menjadi suatu kelainan.
 Ketiga, jika anda memutuskan suatu temuan merupakan kelainan, anda perlu
untuk memiliki beberapa strategi dalam memutuskan apa jenis kelainan tersebut.
 Pertama dan kedua dari dua point pertama. Bagian ini akan mengenalkan anda
dengan anatomy radiografi dada yang normal dan memampukan anda untuk
mengevaluasi radiografi yang adekuat secara teknis dengan cara membantu anda
untuk menjadi lebih familiar terhadap jebakan diagnosis dari artifak teknis
tertentu.

Radiografi dada frontal yang normal

 Gambar 2-1 menampilkan beberapa tampilan anatomi normal yang tampak pada
radiografi dada frontal
 Pembuluh darah dan bronkus: Penanda paru yang normal
 Secara virtual semua “garis putih” yang anda lihat pada radiografi
dada merupakan pembuluh darah. Pembuluh darah secara khas
bercabang dan menghilang secara bertahap dari hilus central menuju
tepi perifer paru. Anda tidak dapat membedakan secara akurat antara
arteri pulmonal dan vena pulmonal pada radiografi konvensional.
 Bronkus merupakan yang paling tampak pada radiografi dada yang
normal karena bronkus normalnya merupakan bagian dengan yang
berdinding sangat tipis, dan mengandung udara serta dikelilingi udara.
 Pleura: Anatomi normal
 Pleura terdiri atas dua lapisan, bagian terluar disebut parietal dan
bagian terdalam disebut dengan visceral dengan terdapat ruang
pleura diantaranya. Pleura visceral melekat pada paru dan
menyelubungi paru untuk membentuk fisura mayor dan minor.
 Normalnya, mengandung beberapa milliliter cairan, tetapi tidak
terdapat udara dalam ruang pleura.
 Tidak ada dari pleura visceral maupun parietal yang normalnya
tampak pada radiografi dada konvensional kecual pada suatu keadan
dimana terdapat dua lapisan visceral yang saling membungkus
membentuk fisura. Bahkan kemudian, mereka biasanya tidak lebih
tebal dari sebuah garis yang digambar oleh ujung pensil yang
runcing.

Radiografi Dada Lateral

 Sebagai bagian dari standar pemeriksaan dada dua sisi, pasien biasanya difoto
secara tegak forntal dan tegak lateral kiri.
 Sebuah rontgent dada lateral kiri (sisi kiri pasien menghadap film) merupakan
nilai diagnosis yang baik namun terkadang diabaikan oleh pemula karena mereka
kurang mengenal temuan yang dapat dilihat pada proyeksi tersebut.
 Gambar 2-2 menampilkan beberapa tampilan anatomi yang tampak pada
radiografi dada lateral.

 Mengapa melihat pada lateral dada?

 Hal in dapat membantu anda menetukan lokasi dari penyakit yang telah
teridentifikasi dan tampak pada pencitraan frontal.
 Dapat mengkonfirmasi adanya penyakit yang mungkin anda belum yakin bila
hanya berdasarkan pencitraan frontal saja, seperti massa atau pneumonia.
 Dapat menunjukkan penyakit yang tidak tampak pada pencitraan frontal
(Gambar 2-3).

Lima area kunci dari Rontgent dada lateral (Gambar 2-2

dan Tabel 2-1)
 Ruang kosong retrosternal
  Regio hilus
 Fisura
 Tulang thorax
 Diafragma dan sulkus kostoprenikus posterior

Ruang kosong retrosternal

 Normalnya, merupakan sebuah tampilan berbentuk sabit dan relative lusen
tampak dibelakang sternum dan anterior dari bayangan aorta asending.
 Cari ruang kosong ini yang akan terisi oleh densitas jaringan lunak
ketika terdapat massa pada mediastinum anterior (Gambar 2-4).

Jebakan: Hati-hati untuk tidak salah menginterpretasikan gambaran

jaringan lunak pada ruang kosong tersebut akibat tertutup lengan pasien.
Meskipun pasien diminta untuk meletakkan lengan mereka ke kepala
untuk pengambilan gambar lateral dada, kebanyakan pasien terlalu lemah
untuk mengangkat lengan mereka.

Solusi: Anda seharusnya mampu mengidentifikasi lengan pasien

dengan menunjukkan adanya humerus (Gambar 2-5).

Regio Hilar
 Hilus mungkin sulit diakses pada tampilan frontal, terutama bila kedua hilus
agak sedikit membesar sehingga membandingkan dengan sisi lain yang
normal menjadi tidak mungkin.
 Tampilan lateral dapat membantu. Kebanyakan densitas hilus terbuat dari
arteri pulmonal. Normalnya, tidak ada lain yang tampak pada hilus pada
tampilan lateral.
 Ketika terdapat massa hilus, seperti yang mungkin tejadi pada pembesaran
nodus limfe hilus, hilus (hila) akan memberikan gambaran menyerupai massa
berlobus yang jelas pada radiografi lateral (Gambar 2-6).

Fisura
 Pada film bagian lateral, kedua fisura mayor (obliq) dan minor (horizontal)
mungkin tampak sebagai garis putih yang jelas (setebal garis yang dibuat oleh
ujung pensil yang diruncingkan).
  Fisura mayor berjalan secara obliq dari setinggi vertebra thorax ke-5
menuju sebuah titik pada permukaan pleura diafragmatika beberapa
sentimeter dibelakang sternum.
 Fisura minor terletak setinggi tulang korta ke-4 anterior (hanya pada
sisi kanan) dan berorientasi secara horizontal (Lihat Gambar 2-1 dan
2-2).
 Kedua fisura mayor dan minor mungkin tampak pada tampilan lateral,
tetapi karena kemiringan yang obiq pada fisura mayor, hanya fisura
minor yang biasanya terlihat pada tampilan frontal.

 Fisura membatasi lobus atas dan bawah pada bagian kiri dan atas, tengah dan
bagian bawah lobus kanan.
 Ketika sebuah fisura mengandung cairan atau terbentuk fibrosis akibat proses
kronik, dia akan mengalami penebalan (Gambar 2-7).
 Penebalan dari fisura oleh cairan hamper selalu berkaitan dengan tanda cairan
lain pada dada seperti garis Karley B dan efusi pleura (Lihat bagian 6).
 Penebalan dari fisura akibat fibrosis merupakan penyebab yang paling
mungkin bila tidak ada tanda cairan pada dada.

Tulang vertebra thorax

 Normalnya, corpus vertebra thorax kasarnya berbentuk persegi panjang dan
setiap dari endplate corpus vertebra terletak secara pararel terhadap corpus
vertebra dibagian atas dan bawah nya.
 Setiap ruangan diskus intervertebral menjadi sedikit lebih tinggi atau sama
dengan bagian yang diatasnya disepanjang tulang vertebra thorax.
 Degenerasi diskus dapat mengakibatkan penyempitan dari diskus
intervertebral dan mengakibatkan penonjolan tulang kecil (osteofit) pada tepi
dari corpus vertebra.
 Ketika terdapat fraktur kompresi, paling sering akibat osteoporosis, corpus
vertebra kehilangan ketinggianya. Fraktur kompresi umumnya sering
melibatkan depresi dari endplate corpus vertebra bagian superior (Gambar 2-
8).
  Jangan lupa untuk melihat tulang verterba thorax ketika mempelajari
radiografi dada lateral untuk mendapatkan petunjuk berharga mengenai
penyakit sistemik (Bagian 24).

Gambar 2-1 Dada normal pada tampilan

frontal yang terekspose dengan baik.
Perhatikan bagaimana tulang spina tampak
disepanjang bayangan jantung. Kedua sudut
kostoprenikus lateral kanan dan kiri memiliki
sudut yang tajam. Garis putih menandai
perkiraan ketinggian dari fisura minor
(horizontal), yang mana biasanya tampak pada
tampilan frontal. Lingkaran putih mengandung
penanda paru yaitu pembuluh darah. Perhatikan
bahwa hilus kiri normalnya sedikit lebih tinggi
dari pada kanan. Garis putih “3” menandai letak
tulang kosta ketiga posterior dan garis hitam “3”
menandai letak kosta ketiga anterior.

Gambar 2-2. Radiografi dada lateral kiri normal. Sebuah ruang kosong tampak dibelakang
sternum ( panah putih padat). Hila tidak meproduksi gambaran bayangan yang berlainan (lingkaran
putih). Corpus vertebra memiliki ketinggian kira kira pada ketinggian yang sama dan endplates
mereka pararel satu sama lain (panah ganda putih). Sudut kostoprenikus posterior (panah hitam
padat) tajam. Perhatikan bagaimana tulangh spina thorax tampak menjadi lebih hitam (lebih gelap)
dari pada sendi bahu (bintang hitam) terhadap diafragma karena terdapat jaringan dengan densitas
lebih rendah untuk sinar x-ray menuju bagian transversal diafragma. Jantung normalnya menyentuh
bagian anterior dari hemidiafragma kiri dan biasanya tampak kabur (siluetr). Permukaaan superior
dari hemidiafragma kiri sering terlihat bersambungan dari belakang kedepan (panah titik-titik hitam),
karena tidak dikaburkan oleh jantung. Perhatikan ruang posterior jantung yang normal dan anterior
terhadap tulang vertebra. Hal ini akan menjadi bagian penting dalam menilai kardiomegali (Bagian
9). Garis hitam menampolkan perkiraaan lokasi dari fisura mayor (obliq), garis putih merupakan
perkiraan lokasi dari fisura minor (horizontal). Kedua fisura ini tampak karena mereka terlihat
sebagai wajah pada tampilan lateral.
Regio Apa yang seharusnya anda Lihat

Ruang kosong retro sternal Bulan sabit lusen diantara sternum dan aorta
asending
Regio hilus Tidak tampak discrete masa

Fisura Fisura mayor dan fisura minor seharusnya

setipis ujung pensil tajam bila terlihat
Vertebra Thorax Corpus vertebra berbentuk persegi panjang
degan endplate pararel, ruang diskus menjaga
ketinggian tulang vertebra dari atas sampai
bawah
Diafragma dan sulkus kostoprenikus Hemidiafragma kanan sedikit lebih tingi dari
posterior pada kiri; sulkus kostoprenikus posterior tajam
Tabel 2-1 Dada Bagian Lateral: Sebuah panduan cepat apa yang harus dilihat
Gambar 2-3. Tanda Spina. Tampilan frontal (A) dan lateral (B) dada menunjukkan penyakit ruang
udara pada film lateral (B) pada lobus kiri bawah yang mungkin tidak akan langsung tampak pad
tampilan frontal (Lihat baik-baik pada A dan anda mungkin melihat pneumonia pada lobus kiri
bawah dibelakang jantung). Normalnya, tulang vertebra thorax tampak semakin gelap ketika anda
melihat dari leher menuju diafragma hal ini karena hanya terdapat sedikit densitas jaringan pada laser
sinar X yang ditembakan transversa diatas diafragma dari pada region pada pergelangan bahu (Lihat
juga gambar 2-2). Pada kasus ini, pneumonia lobus kiri tertutup oleh tulang spina bagian bawah pada
tampilan lateral (panah putih padat) membuat spina tampak lebih putih (lebih dense) diatas
diafragma. Tampilan ini disebuh sebagai tanda spina (spina sign). Perhatikan bahwa pada proyeksi
lateral yang baik, bagian kosta superior dan posterior saling menutupi (panah hitam padat), tanda dari
proyeksi lateral yang sebenarnya.

Gambar 2-4 Adenopati mediastinum anterior Penampakan lateral normal (A) menunjukkan ruang
kosong dibelakang sternum (Panah putih padat). Tampilan lateral kiri dari dada (B) menunjukkan
jaringan lunak yang mengisi ruang kosong dibelakang sternum (panah hitam padat). Hal ini
menunjukkan adanya limfadenopati mediastinum anterior pada seorang pasien dengan limfoma.
Adenopati merupakan kemungkinan dan alasan yang paling sering kekaburan ruang kosong
retrosternal. Timoma, teratoma dan pembesaran tiroid juga dapat mengakibatkan massa pada
mediastinum anterior tetapi tidak biasanya membuat tampilan yang sama seperti ini.
Gambar 2-5 Lengan yang mengaburkan ruang kosong retrosternal. Pada contoh ini, pasien tidak
mampu mengangkat tanganya kekepala pada saat dilakukan pemeriksaan dada dari sisi lateral, ketika
pasien diintruksikan demikian dengan tujuan menghilangkan bayangan dari lengan yang menutupi
dada lateral. Humerus tampak jelas (panah putih padat) sehingga meskipun jaringan lunak dari
lengan pasien tampak memenuhi ruang kosong retrosternal (panah hitam padat) hal ini tidak disalah
interpretasikan sebagai kelainan seperti pada adenopati mediastinum anterior (Lihat Gambar 2-4)

Gambar 2-6 Masssa hilus pada radiografi lateral

Tampilan lateral kiri pada dada menunjukkan massa
berlobus pada region hilus (panah hitam padat).
Normalnya hilus tidak menampakkan bayangan yang
dengan mudah padat didet5eksi pada proyeksi lateral.
Pasien ini memiliki adenopati hilus bilateral dari
sarkodosis tetepi penyebab apapun dari adenopati hilus
atau tumor primer pada hilus akan memberikan tampilan
yang serupa.
 Gambar 2-7 Cairan pada fisura mayor. Tampilan
lateral kiri pada dada menunjukkan penebalan pada
kedua fisura mayor kanan maupun kiri (Panah putih
padat). Pasien ini mengalamin gagal jantung kongestif
dan penebalan ini menunjukkan adanya cairan didalam
fisura. Normalnya, fisura tidak terlihat, bila terlihat
fisura akan tampak seperti garis putih dengan ketebalan
tidak lebih dari sebuah garis yang dibuat ileh ujung
pensil yang runcing. Fisura mayor atau fisura obiq
dimulai dari corpus vertebra thora ke 5 menuju
diafragma anterior 2 cm dibelakang sternum. Perhatikan
peningkatan penanda intersisial yang tampak
disepanjang paru dikarenakan cairan didalam intersisial
paru.

Gambar 2-8 Fraktur kompresi osteoporosis dan

penyakit degenerasi diskus. Jangan lupa untuk melihat
tulang vertebra thorax ketika mempelajari radiografi
dada lateral untuk informasi yang berharga mengenai
sebuah penyakit sistemik pada pasien (Lihat bagian 24).
Dalam studi ini, hilangnya postur ketinggian dari corpus
vertebra thorax ke-8 dikarenakan osteoporosis (panah
hitam padat). Fraktur kompresi sering melibatkan
endplate superior yang peretama. Osteofir kecil tampak
pada berbagai tingkatan akibat penyakit degenerasi
diskus (Panah putih padat)

Gambar 2-9 Penumpulan sulkus kostoprenikus

posterior akibat efusi pleura minimal. Pada tampilan
lateral kiri dari dada menunjukkan penumpulan akibat
cairan pada sulkus kostoprenikus posterior (panah putih
padat). Sudut kostoprenikus lainya (panah hitam padat)
masih tajam. Efusi pleura pada sisi kanan karena
hemdiafragma yang terlibat dapat disusuri lebih jauh
kearah anterior (panah titik hitam) dair pada
hemidiafragma lainnya (kiri) yang mana normalnya
ditutupi bayangan jantung dan tidak tampak pada daerah
anterior.
Diafragma dan sulkus kostoprenikus posterior

 Karena diafragma mengandung jaringan lunak (otot) dan perut dibawah nya
mengandung struktur jaringan lunak seperti hati dan lien, hanya batas atas dari
diaragma yang dilewati paru yang terisi udara yang biasanya tampak pada
radiografi konvensional

 Meskepin kita memiliki satu diafragma yang memisahkan thoraks dan

abdomen, kita biasanya tidak melihat keseluruhan diafragma dari sisi ke sisi
pada radiografi dada konvensional dikarenakan posisi dari jantung yang
berada tepat ditengah dari dada.

 Oleh karena itu, kami menggunakan istilah setengah diafragma kanan

sebagai hemidiafragma kanan dan setengah diafragma kiri sebagai
hemidiafragma kiri.

 Bagaimana mengetahui hemidiafragma kanan dan kiri pada radiografik

lateral;

 Hemidiafragma kanan biasanya tampak pad keseluruhan panjang dari

depan ke belakang. Normalnya hemidiafragma kanan sedikit lebih
tinggi dari pada kiri, sebuah hubungan yang cenderung menjadi
patokan pada radiografi dada lateral begitu pula dengan frontal.

 Hemidiafragma kiri terlihat lebih tajam kearah posterior tetapi

disamarkan oleh otot jantung anterior (Lihat gambar 2,2).

 Udara dalam perut atau fleksura lien dari kolon tampak berdekatan
dengan bagian bawah hemidiafragma kiri. Hati terdapat dibawa
hemidiafragma kanan dan udara dalam usus biasanya tidak terlihat
diantara hati dan hemidiafragma kana.
 Sudut kostoprenikus posterior (Sulkus kostoprenikus posterior)

 Masing-masing hemidiafragma membentuk kubah bundar yang

diakibatkan lekukan pada bagian tengah dari setiap basal paru
seperti bagian bawah botol anggur.

 Hal ini membentuk turunan atau sulkus yang

mengelilingi perifer dari setiap paru dan menampilkan
titik terendah dari ruang pleura ketika pasien tegak.

 Pada radiografi dada frontal, sulkus ini paling mudah terlihat pada bagian
terujung luar pada paru yang dikenal sebagi sulkus kostoprenikus lateral (atau
disebut juga sudut kostoprenikus) dan pada radiografi lateral sebagai sulkus
kostoprenikus posterior.

 Normallnya, seluruh sulkus kostoprenikus bergaris tajam dan memiliki sudut

yang jelas

 Efusi pleura berkumpul didalam dasar sulkus kostoprenikus, mengisi sudut

mereka ketika pasien tegak. Hal ini disebut penumpulan sudut kostoprenikus.

 Hanya sekitar 75 cc cairan (atau kurang) yang diperlukan untuk menumpulkan

sudut kostoprenikus posterior pada film lateral, sedangkan memerlukan cairan
250-300 cc untuk menumpulkan sudut kostoprenikus lateral pada film frontal
(Gambar 2-9).