Anda di halaman 1dari 30

Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.

Dasar/Poltekkes/Nn/2019

PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS


STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

NAMA PRESEPTEE : ………………………………….………..……..…


NIM : …………………………………………………..…

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK


INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2019

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 0


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http//
www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................


NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : 2 November 1958
Golongan darah : AB (+)
Pendidikan terakhir : D III
Agama : Islam
Suku : Padang
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Damanhuri Perum Arts BTI blok BC
Tgl/Jam Masuk RS : 12 Februari 2019
No. Reg : 79.99.46
Tgl/Jam Pengkajian : 12 Februari 2019
Diagnosa Medis :
a) Ulkus decubitus grade IV sakrum
b) Ulkus pedis
c) DM tipe II
d) Hipoalbumin
e) Anemia

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. H
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jalan Damanhuri Perum Arts BTI blok BC

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 1


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Badan lemas
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Pasien datang ke IGD RSUD AWS dengan keluhan badan sangat lemas sejak kurang lebih 3 minngu yang lalu.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu mual, tetapi tidak ada muntah. Sejak 7 setengah bulan yang lalu pasien
mengalami penurunan nafsu makan sehingga badan lemas dan pusing. Berat badan menurun dan pasien di
rumah hanya berbaring saja, tidak dapat duduk sendiri dan tidak dapat bergerak ke kiri dan ke kanan.
Karena pasien mengeluh terdapat luka pada bagian punggung, bokong kanan dan lengan sebelah kanan
sejak satu bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak lama, tetapi tidak rutin meminum
obat. Pasien juga sempat terkena luka pada kaki sebelah kanan. Saat pulang dan perawatan pasien diberi
obat insulin oleh dokter, tetapi setelah habis pasien tidak melanjutkan penggunaan obat untuk diabetiknya.
Luka muncul kembali pada daerah bokong kanan, tangan kiri, punggung dan kaki sebelah kiri sejak satu
bulan yang lalu. Keluhan disertai bengkak pada kaki kiri dan tangan kiri dan terkadang pasien mengeluh
demam. Pasien belum pernah membawa berobat luka yang di alami, jadi hanya dibersihkan sendiri lukanya
oleh suami. Pasien di rumah hanya memakan bubur sedikit dan terkadang tidak makan sama sekali dan
hanya minum susu.
P : nyeri muncul saat bergerak dan beraktifitas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : nyeri pada tangan kiri, kaki kiri, punggung dan pinggang
S : nyeri dengan skala 6.
T : nyeri hilang timbul dan jika bergerak nyeri semaakin bertambah

2. Status Kesehatan Masa Lalu


a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
 Pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak lama beberapa tahun yang lalu
 Riwayat amputasi pada daerah lutut kanan
 Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak pernah minum obat
b. Kecelakaan
Tidak pernah mengalami kecelakaan

3. Pernah dirawat
1) Penyakit : Diabetes mellitus
2) Waktu : Juli 2018
3) Riwayat operasi : Amputasi

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Ya Tidak
Jenis : Diabetes mellitus

GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 2


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum : lemas
Posisi pasien : miring ke kanan
Alat medis/ invasif yang terpasang : IVFD Aminofluid 500 cc
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E 4 M 5 V 6

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan


a. Persepsi tentang kesehatan diri
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya


Pasien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan karena beliau kurang makan, bahkan terkadang
tidak makan sama sekali dan hayan berbaring di tempat tidur.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan


1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Pasien makan apa saja dan tidak ada makanan yang dipantang (sebelum tau memiliki sakit gula)

2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi


Di puskesmas

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan


a) Yang dilakukan bila sakit
Berobat ke puskesmas atau menimun obat yang dibeli dari warung

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?


Puskesmas

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaanolahraga)

d) Merokok : - lama : -
Alkohol : - Lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : tidak ada Frekuensi : -
Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 3
Buku Panduan Praktik KDP/Ners- I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

No Obat/Jamu yang Dosis Keterangan


Biasa Dikonsumsi
- - - -

d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :


1) Penghasilan -
2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal Jauh dari puskesmas

Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Nutrisi, Cairan &


Metabolik a. Gejala
(Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : DM 1.700 kalori Jumlah makan per hari : 3 x 1
2) Pola diit : diit di dapatkan dari RS Makan terakhir : kemarin sore
3) Nafsu/selera makan : menurun Mual : (√ ) tidak ada ( ) Ada
4) Muntah : ( ) tidak ada (√ ) ada, jumlah 100 cc
Karakteristik tidak mau memakan diet yang di berikan
5) Nyeri ulu hati : (√) Tidak ada ( ) Ada,
Karakter/penyebab: -
6) Alergi makanan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
7) Masalah mengunyak/menelan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan -
8) Keluhan demam : ( ) Tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan suhu 38,9 °C
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 2 liter
Cairan yang biasa diminum air putih, teh dan susu
10)Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada (√ ) ada
jelaskan berat badan sebelum sakit 75 kg dan setelah sakit 45 kg

PENILAIAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


(BALANCE CAIRAN)

Intake Jumlah
Output
Minum peroral : 2.000 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) : 1.000 ml/hr
Cairan infus : 700 ml/hr Drain :______ ml/hr
Obat IV : 50 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :______ ml/hr
NGT : - ml/hr Diare :______ ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 : 714 ml/hr Muntah :______ ml/hr
ml/hari)
Perdarahan :______ ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) :______ ml/hr
Total : 3.464 ml/hr Total : 1.000 ml/hr

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Page 4


Kemenkes Kaltim
asalah Keperawatan : -

Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 38,7 0 C
2) Diaphoresis : (√ ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan: -
3) Berat badan : 45 Kg, Tinggi badan : 160 cm
4) Turgor kulit : kering tonus otot : -
5) Edema : ( ) tidak ada ( √) ada,
Lokasi dan karakteristik tangan kiri
6) Ascites : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan : -
7) Integritas kulit perut kering Lingkar abdomen : ……………………...…….. cm
8) Distensi vena jugularis : ( √) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan : -
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada ( ) Ada, lokasi dan karakteristik

10)Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( √) ada, mukosa bibir kering dan kotor
11)Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : mukosa kering gigi tidak lengkap dan lidah
kotor

= ........
............
............
............
2
BB : TB :...................... .......................... IMT : ......kg m kategori:

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total skor

Keterangan : Bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan


a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan: -
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi 22x/menit Kedalaman cukup Simetris ya
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada Nafas cuping hidung tidak ada
3) Batuk : tidak ada Sputum (karakteristik sputum) tidak ada
4) Vokal Fremitus : sama kanan dan kiri Bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : Sianosis : tidak ada

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 5


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

STATUS FUNGSIONAL AKTIVITAS DAN MOBILISASI


(BARHTEL INDEX)

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor


1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali 1
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam) 1
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain 0
muka, sisir rambut, sikat 1 Mandiri
gigi)
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain 0
dan keluar (melepaskan, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
membersihkan, menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu 0
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu 0
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri

Total Skor 2

Kategori Tingkat Ketergantungan Pasien : ketergantungan total


Keterangan :
20 = Mandiri
12-19 = Ketergantungan Ringan
9-11 = Ketergantungan Sedang
5-8 = Ketergantungan Berat
0-4 = Ketergantungan Total

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan guru
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh dibantu oleh suami
b) Kemampuan merubah posisi
( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan: -
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( √) perlu bantuan, jelaskan: -
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( √) perlu bantuan,
Jelaskan: -
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√ ) tidak ada ( ) Ada, jelaskan: -
5) Mudah merasa kelelahan : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan: -
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan: -

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 6


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati :
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan terlihat lemah dan semua aktivitas dibantu oleh
suami
b) Kerapian berpakaian tidak rapid an tidak memakai pakaian
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus :
Kekuatan otot :
Rentang gerak :
Deformasi : ada
5) Bau badan : ya bau mulut : ya
6) Kondisi kulit kepala : kotor
7) Kebersihan kuku : kotor

Masalah Keperawatan : -

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur: pasien tidur terus
Lama tidur 6 – 7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√ ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan: -
c) Lain-lain, sebutkan

b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( √) ada,
Jelaskan: -
2) Mata merah : (√ ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada (√ ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( √) ada

Masalah Keperawatan: -

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan: -

2) Flebitis di tangan kiri ( ) penyembuhan lambat

3) Rasa kesemutan tidak ada


4) Palpitasi tidak ada

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 7


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

b. Tanda (obyektif)
Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : 38,9°C N : 104x/menit TD 110/60 RR : 22x/menit
1) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi

MAP : .......... mmHg

2) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : 104
b) Femoralis : 104
c) Popliteal : 104
d) Jugularis : 104
e) Radialis : 104
f) Dorsal pedis : 104
g) Bunyi jantung : tunggal frekuensi : .
Irama : reguler kualitas : intensitas kuat

4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada


0
5) Ekstremitas, suhu : 38,9 C warna : kemerahan
6) Tanda homan : tidak ada nyeri dan edema
7) Pengisian kapiler : CRT > 3 detik
Varises : tidak ada phlebitis :
8) Warna : membran mukosa : kering bibir : tidak ada cyanosis
Konjungtiva : anemis sklera : ikterik
punggung kuku :

Masalah Keperawatan : -

7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 2x sehari Konsistensi : lembek
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) :
3) Kesulitasn BAB
Konstipasi : -
Diare : -
4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : jam 22.00
6) Riwayat perdarahan : -
Hemoroid : -
7) Riwayat inkontinensia alvi : -
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : -
9) Riwayat penggunaan diuretik : -
10)Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : -
11)Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
12)Kesulitan BAK : -

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 8


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : bentuk flat, skor (-), massa (-)
b) Auskultasi : bising usus : 8x/menit Bunyi abnormal ( )
Tidak ada ( ) ada, jelaskan: -
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (√ ) ada
Kembung : (√) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan: -
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada epigastrium
Nyeri lepas : terdapat nyeri lepas pada epigastrium
b) Konsistensi : lunak/keras : tidak ada
Massa : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan: -
c) Pola BAB : konsistensi lembek
Warna : hitam kecoklatan
Abnormal : ( ) tidak ada (√ ) ada
Jelaskan seperti melena
d) Pola BAK : dorongan : memakai pampers
Frekuensi : - Retensi : -
e) Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan: -
f) Karakteristik urin : kuning
Jumlah : 1 hari 1 pampers Bau : khas
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Keadaan: tidak ada

Masalah Keperawatan :

8. Neurosensori dan Kognitif


a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P = Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) ketika bergerak
Q = Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) tangan dan kaki kiri
S = Severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) skala 5
T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) nyeri saat beraktivitas dan bergerak

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 9


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

2) Rasa ingin pingsan/pusing ( √) tidak ada ( ) ada


Jelaskan: -
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri tidak ada
Frekuensi: -
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan: -
Cara mengatasi: -

6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada


(√ ) ada, jelaskan: -
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( √) ada
Jelaskan: -
8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : -

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√ ) Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Sopor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) 4
Respon motorik (M) 5
Respon verbal (V) 6
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu baik
Tempat baik
Orang baik
4) Persepsi sensori :
Ilusi tidak ada masalah
Halusinasi tidak ada masalah
Delusi tidak ada masalah
Afek: - jelaskan: -
5) Memori :
Saat ini: -
Masa lalu dapat mengingat masa lalu
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki miosis
Ukuran pupil 3 mm
8) Fascial drop: - Postur : -
Reflek: -
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit ekstremitas kiri
10) Respon Emosional: - Penyempitan focus: -

Masalah Keperawatan :

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan :tidak ada alergi
3) Makanan : -
4) Faktor lingkungan : -
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 10
Buku Panduan Praktik KDP/Ners- I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

b) Riwayat transfusi darah tidak ada


c) riwayat adanya reaksi transfuse tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 38,9 0C

2) Diaforesis ada
3) Integritas jaringan: -
4) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada,


Jelaskan: -
5) Adanya luka : luas 7,5 x 4,5 x 2 luka decubitus Kedalaman : -
Drainase prulen: -
Peningkatan nyeri pada luka: -
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( √) ada, jelaskan
9) Kekuatan umum: - .......................................................Tonus otot: -
Parese atau paralisa: -

Penilaian Risiko Pasien Jatuh dengan


Skala Morse (Pasien Dewasa)

Skor
Faktor risiko Skala
Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru atau 3 Ya 25
bulan terakhir tidak 0 0
Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya 15 15
diagnosa tidak 0
Menggunakan alat bantu Berpegangan pada benda-benda 30 30
sekitar
Kruk, tongkat, walker 15
Menggunakan IV dan cateter Bedrest/ dibantu perawat 0
Ya 20
Kemampuan berjalan tidak 0
Gangguan (pincang/ diseret) 20 20
Status mental Lemah 10
Normal/ bedrest/ immobilisasi 0
Tidak sadar akan kemampuan / 15
post op 24 jam
Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
Total skor 65
Kesimpulan : kategori pasien:risiko tinggi
Risiko = > 45
Sedang = 25-44
Rendah = 0-24

Masalah Keperawatan : Risiko jatuh

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 11


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

10. Seksual dan Reproduksi


a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual -
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) -
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis tidak dikaji
Gangguan prostat: -
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Punya anak 1 umur 2 tahun meninggal
b) Riwayat kehamilan
Umur 20 tahun sudah memiliki anak
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
Tidak ada
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Bentuk simetris
2) Kutil genital, lesi

Masalah Keperawatan :

11. Persepsi diri, Konsep Diri dan Mekanisme


Koping a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres luka tidak sembuh, tidak ada yang lain untuk menjaga selain suami
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) dalam mengambil
keputusan pasien dibantu oleh suami
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Berdiskusi dengan suami
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang berdoa
5) Perasaan cemas/takut : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan

6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( √) ada, jelaskan


Tidak dapat menjalani tugasnya seperti dulu dan merasa bahwa dirinya tidak berguna sehingga
memutuskan untuk tidak makan dan tirah baring saja

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 12


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan


8) Konsep diri
a) Citra diri :

b) Ideal diri :

c) Harga diri :

e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :

f) Konflik dalam peran :

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( √) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah sedih

Masalah Keperawatan : Ketidakberdayaan

12. Interaksi Sosial


a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh suami pasien
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah suami pasien
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan: -
Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (√ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Tidak ada kelainan
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 13


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain


Komunikasi verbal
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( √) ada
Sebutkan setelah amputasi pasien jarang berkomunikasi dengan keluarga lain

Masalah Keperawatan :

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual


a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien suami pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan: -
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : berdoa dalam hati
Frekuensi : setiap hari
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat tidak bisa sholat saat sakit
5) Pemecahan oleh pasien berdoa
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan
( √) tidak ada ( ) ada , jelaskan
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
(√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan ( √) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada (√ ) ada , jelaskan
Tidak bisa sholat karena sakit dan tidak membawa mukena saat di rawat
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,
Jelaskan

Masalah Keperawatan : Distress spiritual

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 14


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Obat-Obatan :

Kandungan/ Bentuk/ Kekuatan / Dosis/ Rute/Cara


Nama Obat
Isi Obat Sediaan Kategori Aturan Pakai Pemberian

Data penunjang :
1. Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
TGL… TGL … TGL … TGL .. TGL …

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 15


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari ……………………………………………………


Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
NIM

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes


Kaltim Page 16
Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

DATA FOKUS
Data subjektif :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data objektif
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari ……………………………………………………


Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
NIM

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes


Kaltim Page 17
Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

ANALISA DATA

Nama Klien : Jenis/Umur :


Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

DATA ETIOLOGI MASALAH

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 18


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

DATA ETIOLOGI MASALAH

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 19


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Klien : Jenis/Umur :


Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

No Tgl Paraf Diagnosa Keperawatan/ Tgl Paraf


Ditemukan Nama Masalah Kolaboratif Teratasi Nama

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 20


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/Umur :


Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari Diagnosa Keperawatan dan


Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam (NOC & NIC)

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 21


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Hari Diagnosa Keperawatan dan


Paraf
Tanggal Intervensi Keperawatan Rasionalisasi
Nama
Jam (NOC& NIC)

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 22


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/Umur :


Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
Nama
Jam

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 23


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Hari
Paraf
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi
Nama
Jam

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 24


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Jenis Kelamin/Umur :


Dx. Medis : Ruangan/Kamar :

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 25


Buku Panduan Praktik KDP/Ners-I/Dept.Kepr.Dasar/Poltekkes/Nn/2019

Hari
No. Dx. Paraf
Tanggal Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan
Kepr. Nama
Jam

Program Studi Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Kaltim Page 26