Deficitul de atentie si

hiperactivitate
ADHD
ADHD - Why bother?
 Aspecte

• 1. Prezentare generala ADHD

• 2. Caracteristici clinice si subtipuri dg
• 3. Prevalenta
• 4. Probleme asociate
• 5. Teorie and Cauze
• 6. Evaluare
• 7. Tratament
 De ce?

• Validitatea
– Adesea este perceputa ca si o problema
academica
– Are conscinte clinice importante:
• Severitatea este suficienta pentru a trata copilul?
• Prevalenta epidemiologica relativ mare
• Absenta unui test diagnostic singular
 What is ADHD?

• People with ADHD can do anything; they just

don't do it quite so well. It's a disorder of
efficiency, or inefficiency, as much as anything, I
believe
» Xavier Castellanos (2001)
 ADHD

• Este o tulburare severa cu substrat biologic

• Inatentie, hiperactivitate, impulsivitate
• Probleme asociate in domeniile social, cognitiv,
academic, familial, si emotional
 ADHD – Istoricul tulburarii

• Minimal brain damage

• Minimal brain dysfunction

• ADD

• ADHD
 Caracteristici Clinice Primare
• Inatentie
– Incapacitatea de a sustine atentia, in special in sarcini
repetitive, nestructurate si mai putin motivante
– Comportamentul inatent se refera la:
- Probleme de concentrare, usor de distras
- Adesea pare sa nu asculte
- Dezorganizat,uituc
- Esec in finalizarea sarcinilor
- Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand doreste
acest lucru
 Caracteristici Clinice Primare

• Hiperactivitate-Impulsivitate
– Comportamentul impulsiv include:
• Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare
• Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate
• Raspunde foarte repede
• Intrerupe pe altii
– Comportamnetul hiperactiv include:
• Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se impune acest
lucru,
• Alearga, se catara
• Vorbeste mult
• “driven by a motor”
 Subtipuri diagnostice
• DSM IV (American Psychiatric Assn): • ICD 10 (World Health
Organization):

– Predominant neatent – ADHD Tip

– Predominant hiperactiv combinat
– Tip combinat

Efectele unei diferente DSM-ICD???

 Limite ale diagnosticului DSM

• Insensibil developmental
• Categorial
• Varsta de 7 ani – probleme mai ales in privinta atentiei
• Persistenta timp de 6 luni poate fi prea scurta pentru
copiii mici
• Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience,
2001: “Criteria for ADHD are influenced by filter theories of
attention of 1960s/1970s; DSM-IV is an archeological site, not
a reflection current state of knowledge”
 Prevalenta
Autor, Crit. Tara Frecventa
Diagnostic Comportamental
Satin, 1985 DSM-III ADD/H USA 24%
Shekim, 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 12%
Shaywitz, 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 23%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 17%
Baumgardner, DSM-IVADHD Germania 18%
Diagnostic DSM (include co-morbiditatea)
Offord, 1987 DSM-III ADD/H Canada 6%
Bird, 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 9%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 5%
Leung, 1996 DSM-III R ADHDHong Kong 9%
Diagnostic ICD (criterii severe, fara a include co-morbiditatea)
Gillberg, 1983 ICD-9 HKD Suedia 2%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 4%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 2%
Taylor, 1991 ICD-9 HKD UK 2%
Leung, 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 1%
 Prevalenta

• Diagnosticat mai frecvent la baieti (3 la 1) – de

ce???
• Mai prevalent la SES scazut
• Este identificat in toate culturile, desi normele
difera
 ADHD – diferente de gen
SIMILITUDINI DIFERENTE
• • severitatea simptomelor • • Baietii prezinta mai frecvent:
• • impulsivitate – hiperactivitate
– Agresivitate si comportament
• • performanta scolara antisocial
• • integrare sociala – Deficite executive
• • interactiune parinte-copil • • fetele:
• • raspunsul la medicatie – inatentie
– sunt mai putin frecvent
diagnosticate
 0-3 ani
• Exista foarte putine proceduri validate pentru
diagnosticul tulburarii inainte de 3 ani.
• ???? Plans excesiv, comportamnet non-
compliant.
• 3-4 ani varsta cea mai mica la care se poate
diagnostica fidel ADHD.
 Prescolaritate

• Simptomele ADHD devin vizibile la 3-4 ani –

gradinita???.
• Prescolarii cu ADHD prezinta:
– Comportament impulsiv
– Plictiseala excesiva
– Non-complianta
– “Crize” de furie sau plans
 Varsta scolara mica

• Simptomele de inatentie devin cel mai

adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I.
• Performante scolare scazute in absenta unui
deficit intelectual.
• Timpii de tranzitie sunt foarte dificili
• Probleme de relationare sociala cu ceilalti
copii.
 Adolescenta

• ADHD continua in adolescenta in 50% pana la 80%

din cazurile diagnosticate
• Impulsivitatea creeaza premisele angajarii in
comportamente riscante la adolescenti
• Dificultati in relationarea sociala.
• Noua problema: complianta la tratament
• Majoritatea problemelor continua la varsta adulta.
 Caracteristicile Adolescentului cu
ADHD

• Uitare cronica • Stari de anxietate

• Probleme de management al
timpului
• Stil de viata dezorganizat
• ? Depresie
• Schimbari bruste ale starilor
emotionale
• Comportament riscant
• Stima de sine scazuta
• Patern cronic de scadere a
performantei scolare
• Frustrari
• Tulburari de somn
• Probleme cu
managementul furiei
• Dificultati de concentrare a
atentiei
• Integrare sociala
 Adult

• Problemele se pastreaza, insa mediul se schimba

– Scoala devine loc de munca, prietenii - soti, profesorii-sefi etc.
• Symptoms:
– 1) Distractibilitate
– 2) Controlul hipercativitatii este mai bun)
– 4) Irritabilitate
– 5) Toleranta scazuta la frustrare
 Probleme asociate
• Vorbire si limbaj
• Medical si fizic
– Tulburari de somn
– Risc ridicat de accidente
• Dificultati interpersonale
• Dificultati academice
ADHD-Ipoteze etiopatogenice
 Care este cauza ADHD?

• Tulburare neurobiologică cu afectare a structurii SNC,

a metabolismului şi a sistemelor de procesare:1
– Dereglare a monoaminelor cerebrale
– Dereglări ale circuitelor fronto-striatele
– DisfuncŃie a circuitelor posterioare ale atenŃiei
• InfluenŃe etiologice diferite:2
– Genetice
– Neurochimice
– Injurii ale SNC (factori de mediu)
• Tulburare familială cu grad mare de heritabilitate (0.6 -
0.8)3,4
1. Hale TS, et al. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 2000;6:214-219. 2. Mercugliano M. Pediatric Clinics of N Amer 1999;46(5):831-843.
3. Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;46:1234-124. 4. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
 NeurotransmiŃătorii implicaŃi în
atenŃie/tulburările de atenŃie

• Originea neurală şi fiziopatologia

OH C H2 CH N H2
atenŃiei normale, ca şi a deficitului
atenŃional din ADHD, au rămas OH
încă necunoscute. Dopamina
• Catecolaminele (noradrenalina,
adrenalina, dopamina) joacă un
rol:
– Catecolaminele sunt implicate în OH
menŃinerea atenŃiei normale
OH C H2 CH N H2
– Regiunile bogate în catecolamine
OH
sunt implicate în fiziopatologia
ADHD Noradrenalina

Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1999;46:1234-124.

NeurotransmiŃătorii sunt importanŃi în ADHD

Neuron noradrenergic

DA

Neuron dopaminergic

Neuron presinaptic Neuron postsinaptic

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272.

Schatzberg AF & Nemeroff CB, Textbook of Psychopharmacology, Second Edition, 1998: 4-10.
 ProiecŃiile dopaminergice la nivel cerebral

striatum
girusul cingulat

cortexul frontal
substanŃa
neagră

nucleul accumbens
epifiza
hipotalamus hipocamp

Regiunea tegmentală ventrală

Hyman EH & Nestler EJ, The Molecular Foundations of Psychiatry, 1993:74-79.

Rolul cortexului prefrontal (CPF) în ADHD

♦ ADHD implică disfuncŃia CPF

• CPF drept este mai mic la pacienŃii
cu ADHD 1

CPF
♦ Memoria de lucru şi cogniŃia sunt
modulate de NA şi DA la nivelul
cortexului prefrontal2

♦ FuncŃiile executive ale CPF3

• Planificare
• Organizare
• IniŃierea sau întârzierea răspunsului

1. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616. 2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
3. Barkley RA. Psychol Bull 1997;121:65-94.
 Neuroimagistica ADHD: Anomalii la nivelul cortexului prefrontal

• Problemele comportamentale din ADHD ar putea fi determinate

de:
– Scăderea metabolismului cerebral la nivel frontal1
– Reducerea fluxului cerebral în striatum şi în regiunile
prefrontale1,2
– Reducerea volumului cerebral în regiunile subcorticale şi în
cortexul frontal 3,4

• DiferenŃe semnificative în răspunsurile frontostriatale la

pacienŃii cu ADHD faŃă de subiecŃii sănătoşi5,6

• Anomalii la nivelul cortexului cingulat anterior, care este

implicat în selecŃia stimulilor şi în inhibiŃia răspunsului7
1. Ernst M, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:168-177.
2. Zametkin AJ, et al. N Engl J Med 1990;323:1361-1366.
3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.
4. Filipek PA, et al. Neurology 1997; 48:589-601.
5. Rubia K, et al. Am J Psychiatry 1999;156:891-896.
6. Silberstein RB, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1105-1112
7. Bush G, et al. Biol Psychiatry1999:45:1542-1552.
Sistemele cerebrale anterioare şi posterioare
implicate în atenŃie

Sistemul posterior Dreapta Sistemul anterior

Frontal
Mediat NA Mediat de DA şi NA
Posterior
Parietal

♦ Schimbarea atenŃiei DA Dorsolateral

♦ Analiza datelor
către noi stimuli Cotexul
frontal
♦ Pregătirea pentru
♦ Focalizarea atenŃiei NE răspuns
către noi stimuli

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-72.

 Anomalii ale volumului cerebral la pacienŃii cu ADHD

• PacienŃii
1
cu ADHD au un volum cerebral semnificativ mai mic în multe regiuni

– Volumul cerebral total şi volumul cerebelar1,2

– Ganglionii bazali/caudat2
– Vermisul cerebelar3
– Cortexul prefrontal drept2,4
– Globus pallidus2
– Volumele lobare în regiunea frontală5
• Reducerea volumului de substanŃă albă frontală în emisfera dreaptă
• Reducerea volumului substanŃei cenuşii din ambele emisfere
cerebrale,în special emisfera dreaptă
• Anomaliile volumetrice persistă în timp1
• DiferenŃele morfometrice sunt semnificativ corelate cu gradul de severitate al
ADHD 2

1. Castellanos FX, et al. JAMA 2002;288:1740-1748. 4. Giedd JN, et al. Am J Psychiatry 1994;151:665-669
2. Castellanos, et al., Arch Gen Psychiatry 2001;58:289-295. 5. Mostofsky S, et al. Biol Psychiatry 2002;52:785.
3. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.
 Traiectoriile developmentale ale anomaliilor volumului cerebral la tinerii cu
ADHD

• Studiului: evaluare RMN la 152 de tineri cu ADHD şi la un lot de control (139

subiecŃi)
• Obiectiv: evaluarea modificărilor volumetrice în timp la tinerii cu ADHD trataŃi vs
netrataŃi vs lotul de control
• Rezultate:
- volume cerebrale mai mici în toate regiunile independent de prezenŃa sau absenŃa
tratamentului
- volumul cerebral total mai mic(-3,2%) şi volumul cerebelar mai mic (-3,5%)
- anomaliile volumetrice persistă cu vârsta ( cu excepŃia nucleului caudat)
- rezultatele determinărilor volumetrice se corelează cu severitatea ADHD

Castellanos et al; JAMA 2002; 288-1740

 Traiectoriile developmentale ale anomaliilor
volumului cerebral la tinerii cu ADHD

Concluzie:

InfluenŃele genetice sau influenŃele

precoce ale mediului asupra dezvoltării
cerebrale în ADHD sunt fixe, neprogresive
şi nelegate de tratamentul stimulant

Castellanos et al; JAMA 2002; 288-1740

Metaanaliză a RMN structural în ADHD

• Reducerea globală a volumelor în ADHD

comparativ cu lotul de control, diferenŃa medie
standardizată = .4
• Cele mai importante reduceri în:
- volumul cerebral drept şi total
- caudatul drept
- regiunile cerebelare
- unele teritorii frontale

Valera et. Al Biol Psychiatry,2007,61,1361

 Cartografierea longitudinală a grosimii cortexului
cerebral şi evoluŃia clinică

• Studiului: studiu longitudinal RMN cu lot de control

• Obiectivul studiului: Evaluarea diferenŃelor regionale ale
grosimii corticale şi legătura cu evoluŃia clinică.
• PopulaŃia de studiu: 163 copii cu ADHD şi 166 subiecŃi în
lotul de control.

Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549

 Cartografierea longitudinală a grosimii cortexului cerebral şi
evoluŃia clinică

• Rezultate:
- Copiii cu ADHD prezintă o subŃiere globală a cortexului, cel mai pronunŃat la
nivelul regiunilor precentrale şi prefrontale superioare şi mediale;regiuni cu
importanŃă pentru controlul atenŃional
- Copiii cu evoluŃie clinică nefavorabilă au avut cortexul prefrontal medial
stâng mai mic la baseline decât lotul de control şi grupul cu evoluŃie mai
bună
- Normalizarea grosimii cortexului parietal drept la pacienŃii cu evoluŃie mai
bună poate reprezenta o modificare corticală compensatorie

Shaw et.al,Arch General Psychiatry 2006,63,540-549

Shaw et.al,Aech General Psychiatry
2006,63,540-549
 Genetica ADHD

• ADHD
– Copilul unui adult cu ADHD are 25% probabilitate de a avea
ADHD1
– ADHD care care continuă în viaŃa de adult este foarte probabil
genetică2

• Studii la gemeni au indicat că 75 – 90% din diversitatea ADHD este

datorată factorilor genetici adaugaŃi2
– Studiile pe gemeni au găsit o heritabilitate de până la 0.913

1. Comings DE, et al. Am J Med Genet 1996;67:264-288. 2. Comings DE, et al. Clin Genet2000;57:178-196.
3. Yudofsky SC, Hales RE. Textbook of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 4th ed., 2002:1073.
 Heritabilitatea ADHD

ADHD –Studii pe gemeni Schizofrenia ÎnălŃimea

Hudziak 20001
Nadder 19982
Levy 19972
Sherman 19972
Silberg 19962
Gjone 19962
Thapar 19952
Schmitz 19952
Edelbrock 19922
Gillis 19922
Goodman 19892
Willerman 19732

0 0.2 Heritabilitate
0.4 0.6 0.8 1

1. Hudziak JJ, et al. Am Acad of Child and Adolesc Psychiatry 2000;39(4):469-476.

2. Faraone SV, et al. Biol Psychiatry 1998;44:951-958.
 Sumar al ipotezelor neurobiologice ale ADHD

• Ipoteza disfuncŃiei NA şi DA în cortexul prefrontal (“anterior”) şi posterior

parietal (“posterior”)

• Deficitele atenŃionale,executive, de procesare a informaŃiilor şi de control al

impulsurilor, pot fi determinate de:
– Alterarea circuitelor neurale fronto-striatale
– Reducerea metabolismului în regiunile prefrontale, în special în
regiunile parietală,subcorticală şi cingulată anterioară
– Reducerea volumului cerebral corelat cu severitatea ADHD

• Heritabilitate mare :
– Studiile pe gemeni au arătat o concordanŃă de 80%
– Heritabilitate familială de 0.6-0.8
– Genele DA şi NA sunt implicate