CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET

CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter
Stase Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

Disusun Oleh:
Erra Irhamni, S.Ked (J 510185019)

Zherafhenni Praha E , S.Ked (J 510185053)

Innave Halqisasiana A., S.Ked (J 510185069)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET
CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter

Stase Ilmu Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Disusun Oleh:
Erra Irhamni, S.Ked (J 510185019)
Zherafhenni Praha E , S.Ked (J 510185053)
Innave Halqisasiana A., S.Ked (J 510185069)

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada Hari ………………………

Mengetahui :
Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)
 STATUS KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 20 September 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah menjalar sampai kedua kaki.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. D 63 tahun datang ke poli rehabilatasi medik dengan keluhan nyeri
punggung bawah hingga kedua kaki yang dirasakan sejak Desember 2013
dan memberat pada awal tahun 2015. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
pada punggung bawah menjalar sampai kaki serta bersifat hilang timbul
selama 5 tahun ini. Pasien mengungkapkan VAS 6. Nyeri dirasakan saat
duduk lama, berdiri lama, jalan 300 m, batuk dan bersin. Pasien merasa lebih
nyaman saat tidur terlentang tanpa alas.
Pasien mengatakan adanya rasa kesemutan yang hilang timbul. Pasien
mengatakan nyeri punggung bawah tidak dirasakan saat malam hari. Pasien
menyangkal penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, sesak nafas,
batuk lama, demam, gangguan BAB dan BAK. Pasien mengatakan pernah
jatuh di Mushola dengan posisi jongkok pada Desember 2013.
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RSUD Wonogiri sejak tahun
2013 sampai 2015 dengan terapi IR, namun belum ada perbaikan sehingga
dirujuk ke RSOP Prof, dr. Soeharso untuk diterapi. Pasien rutin datang terapi
di RSOP, setelah diterapi pasien merasa lebih baik, walaupun masih terasa
nyeri pinggang bawah dan menjalar sampai kaki.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat serupa : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
 - Riwayat trauma : Diakui
- Riwayat sakit paru : Disangkal
- Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
- Riwayat kelainan tulang belakang : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat diabetes melitus : Disangkal
- Riwayat Hipertiroid : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat dislipidemia : Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat sakit paru : Disangkal
- Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
E. Riwayat Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
F. Riwayat Psikososial
a. Riwayat keluarga : Pasien mendapatkan dukungan penuh dari
keluarga pasien. Pasien tinggal bersama dengan istri, ibu mertua dan anak
pasien. Istri pasien selalu menemani pasien untuk kontrol dan terapi.
b. Situasi lingkungan : Baik, Rumah pasien satu lantai dan
menggunakan WC jongkok dan tidur dilantai dengan alas tikar.
c. Riwayat pendidikan : Sekolah Menengah Atas
d. Riwayat kebiasaan : Sebelum bekerja sebagai PNS pasien
sering mengangkat beban berat seperti pupuk, benih padi karena
membantu orang tuanya yang bekerja petani, setelah bekerja sebagai PNS
pasien bekerja di bagian TU SMA dan kebiasannya hanya duduk lama,
setelah pensiun pekerjaan pasien sehari-hari berkebun di rumah dan ternak
ayam.
e. Riwayat psikiatri : Disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pensiunan PNS, sejak pensiun pasien hanya berkebun
sayur-sayuran dan melakukan ternak ayam.
H. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat minum jamu : Diakui
c. Riwayat minum alkohol : Disangkal
d. Riwayat konsumsi obat-obatan : Disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan umum : tampak sakit ringan, VAS = 6
b. Kesadaran : GCS E4V5M6
 c. Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Heart rate : 76x menit
Respiratory rate : 18 x menit
Suhu : 36.5C
2. Status Gizi
a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 164 cm
c. Index Massa Tubuh (IMT) : 22.3
3. Status Interna
a. Kepala : Dalam batas normal
b. Leher : Dalam batas normal
c. Jantung : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Abdomen : Dalam batas normal
 f. Extremitas :
1) Look

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Pitting edem - - - -

2) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerak + + + +
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek Fisiologis +2 +2
Reflek Patologis - -
ROM Dalam batas normal

3) ROM Ekstremitas Inferior

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksi N N
Ekstensi N N
Abduksi N N
Adduksi N N

Knee Fleksi N N
Ekstensi N N

Ankle Dorsofleksi N N
Plantarfleksi N N

4. Status Lokalis
Pemeriksaan pada punggung bawah
a. Look
1) Cara berjalan tidak tampak membungkuk
2) Pundak tampak simetris antara kanan dan kiri
 3) Bentuk tulang punggung normal tak tampak deformitas (lordosis,
kifosis, dan skoliosis)
4) Tidak tampak adanya benjolan dan sikatrik di bagian punggung
5) Tidak tampak adanya lipat lemak
b. Feel
1) Nyeri tekan (+)
2) Otot spasme (+)
c. Move
1) Fleksibilitas trunk terbatas
2) Nyeri gerak ke segala arah (+)
d. Pemeriksaan Khusus
1) Test Provokasi
TEST Dekstra Sinistra

Lassegue - -

Patrick + +

Kontra Patrick + +

2) Tes koordinasi dan gangguan keseimbangan

a. Tes Romberg (-)
3) Pemeriksaan Sensorik
Segmen Dekstra Sinista
L2 N N
L3 N N
L4 N N
L5 N N
S1 N N
S2 N N

IV. DIAGNOSIS KERJA

1. LBP e.c Lumbal Spinal Stenosis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil:
MRI Spinal Thoracolumbal : tampak spinal stenosis
VI. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Impairment
 Nyeri pada punggung bawah.
2. Disability
 Tidak bisa beraktivitas secara maksimal. Pasien tidak bisa duduk lama,
 melakukakan aktivitas berat dan melakukan kegiatan dalam waktu lama.
3. Handicap
 Tidak melakukan aktivitas berat dan melakukan kegiatan dalam waktu
lama.

VII. Problem Rehabilitasi

1. Nyeri punggung bawah yang hilang timbul
2. Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

VIII. Tujuan rehabilitasi

1. Mengurangi nyeri
2. Meningkatkan kekuatan otot-otot trunkus dan panggul
3. Meningkatkan stabilitas lumbal
4. Mengurangi spasme otot lumbal

IX. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
a. Core stability exercise
b. Back exercise
2. Terapi okupasi
a. Activity Daily Living (ADL)
b. Proper Body Mechanics (PBM)

X. Edukasi
1. Pasien diberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialaminya serta cara
mengatasi penyakitnya.
2. Pasien sebaiknya melakukan olahraga aerobik low impact seperti berjalan
kaki.
3. Pasien sebaiknya menghindari menaiki tangga.
4. Pasien sholat dalam posisi duduk di kursi.
5. Pasien tidak mengangkat beban yang berat.
6. Pasien diajarkan cara memposisikan tubuh yang benar sesuai dengan proper
body mechanics.

XI. Prognosis
1. Quo ad Vitam : bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam