PEKALONGAN
DOSEN PEMBIMBING :
DISUSUN OLEH :
3 REGULER B
2018
ASUHAN KEPERAWATAN DIABTES MELLITUS PADA NY. S
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 48 tahun
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pendidikan : SMA
6. Suku Bangsa : Indsonesia
7. No. Register : 18.07.00064
8. Tgl. Masuk : Kamis, 5 Juli 2018
9. Diagnosa Medis : TMS, DM
10. Ruang / Kelas : Rawat Inap (VIP)
11. Tgl. Pengkajian : Kamis, 5 Juli 2018
12. Alamat : Batam
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hub. Dgn pasien : Kakak
6. Alamat : Batang
C. PENGKAJIAN
1) PERSEPSI KESEHATAN/ MANAJEMEN KESEHATAN
a. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada sebelah kiri dan lemas
sudah sejak satu bulan yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri sudah sejak satu bulan
yang lalu dan langsung menuju ke IGD setelah diperiksa pasien
harus dilakukan tindakan operasi dan dibawa ke ruang rawat inap
besoknya dilakukan tindakan operasi.
c. Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri
d. Riwayat Perawatan / Penyakit Masa Lampau
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan
belum pernah dilakukan tindakan operasi. Pasien mengatakan
menderita diabetes mellitus.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit
diabetes mellitus. Pasien megatakan keluarganya tidak ada yang
menderita hipertensi, hepatitis, HIV, TBC, Jantung.
f. Riwayat Transfusi
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan transfusi darah
sebelumnya.
g. Riwayat Rontgen/ Pemeriksaan Lab
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan rontgen atau
pemeriksaan laboraturium sebelumnya.
h. Riwayat Merokok
Pasien mengatakan tidak merokok.
i. Riwayat Mengkonsumsi Alkohol
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol.
j. Riwayat Obat-obatan
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat diabetes rutin
setiap hari.
3) ELIMINASI
4) AKTIVITAS
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
c. Gangguan Mobilitas
Pasien tidak memiliki gangguan mobilitas seperti riwayat pernah jatuh,
pusing, pingsan, amputasi, tremor, lumpuh. Gangguan aktivitas motorik
pasien normal.
d. Pola Pernapasan
Pola pernapasan pasien : Reguler.
RR : 87 kali/menit.
Bunyi napas : Normal
e. Pola Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal.
5) KEBUTUHAN ISTIRAHAT/TIDUR
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam/ hari, tidurnya nyenyak.
b) Saat Sakit
Pasien mengatakan tidur 4-5 jam/hari, sering terbangun.
6) PERSEPSI/KOGNITIF
7) PERSEPSI DIRI
8) HUBUNGAN SOSIAL
9) SEKSUALITAS/REPRODUKSI
10 ) MEKANISME KOPING
11) SPIRITUAL
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,5⁰C
RR : 20 x/menit
GDS : 224
TB : 150 cm
BB sebelum sakit : 50 kg
BB saat sakit : 48 kg.
b. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
c. Rambut : Hitam, lurus, pendek, tidak rontok.
d. Leher :
Inspeksi : Tidak ada lesi, normal
Palpasi : Tidak ada benjolan (tidak ada pembesaran kelenjar tiroid)
e. Mata : Konjungtiva tidak anemis, mata cekung, lingkar hitam,
skelara pucat, pupil isokhor.
f. Hidung : Bentuk simetris, tidak terdapat polip, tidak ada sekret.
g. Wajah : Bersih, putih, tidak ada lesi.
h. Dada :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : Getaran simetris antara dada kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
i. Abdomen :
Inspeksi : Perut kecil, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
j. Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak terpasang kateter.
k. Ekstremitas
Atas : Jari lengkap, tidak cacat, tidak ada lesi, terpasang infus di
sebelah kanan.
Bawah : jari lengkap, tidak cacat, tidak ada lesi, tidak terpasang
kateter.
2. Pemeriksaan Laboraturium
-
3. Terapi
Infus RL : 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone : 2x1 gr
Injeksi Ketorolac : 3x30 mg
P.O Glimepiride : 1x1 mg
P.O Metformin : 3x1 mg
E. ANALISA DATA
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Terasatasi
Nutrisi : Kurang dari kebutuhan
Kamis, 5 Juli tubuh, ketidakseimbangan b/d Jum’at, 6 Juli
1.
2018 Gangguan keseimbangan insulin 2018
dan makanan
Kamis, 5 Juli Resiko ketidakseimbangan Sabtu, 7 Juli
2.
2018 elektrolit b/d Diabetes melitus 2018
3. Kamis, 5 Juli Keletihan b/d Ansietas Sabtu, 7 Juli
2018 2018
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari/ Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses
Dx
I S:-
Kamis, 5 Juli Mengkolaborasi dengan
O:
2018 ahli gizi tentang diet
Makanan yang disediakan
12.45 WIB yang tepat.
makanan rendah gula
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda TD : 120/80 mmHg
12.50 WIB
vital N : 88 x/menit
S : 37⁰C
RR : 20 x/menit
I S:
Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
13.00 WIB Memonitor intake nutrisi rumah sakit.
O:
Sisa makanan habis
setengah porsi.
II S:
Memonitor masukan
13.05 WIB Pasien mengatakan makan-
makanan / cairan.
makanan yang disediakan
dan minum setengah botol
air mineral.
O:
Sisa makanan habis, air sisa
setengah botol.
III S:
Pasien mengatakan cemas
Mengkaji adanya faktor
karena sakit yang dirasa.
13. 10 WIB yang menyebabkan
O:
kelelahan.
Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat.
III S:
Pasien mengatakan
semalam tidurnya nyenyak.
O:
13.15 WIB Memonitor pola tidur Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat, mata cekung,
lingkar hitam, pupil
isokhor.
III S:
Pasien mengatakan akan
Memberi dukungan yang mencoba untuk lebih
13.20 WIB
positif tenang.
O:
Pasien kooperatif.
II S:-
O:
14.00 WIB Memberikan cairan IV Terpasang infus RL 20
tpm.
Membran mukosa kering.
I S:
Pasien mengatakan makan-
Jum’at, 6 Juli
makanan yang disediakan
2018 Memonitor intake nutrisi
rumah sakit.
14.15 WIB
O:
Sisa makanan habis satu porsi.
III S:
Pasien mengatakan
semalam tidurnya tidak
nyenyak.
14.20 WIB Memonitor pola tidur O:
Konjungtiva tidak anemis,
sklera pucat, mata cekung,
lingkar hitam, pupil
isokhor.
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda TD : 120/80 mmHg
14.25 WIB
vital N : 90 x/menit
S : 36,7⁰C
RR : 19 x/menit
II S:
Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
dan minum satu botol air
Memonitor masukan
14.35 WIB mineral.
makanan / cairan.
O:
Sisa makanan habis dan air
habis satu botol.
Mukosa agak kering.
II Sabtu, 7 Juli Memberikan cairan IV S:-
2018 O:
07.30 WIB Terpasang infus RL 20
tpm.
Membran mukosa lembab.
III S:
Pasien mengatakan
semalam tidurnya
nyenyak.
08.00 WIB Memonitor pola tidur O:
Konjungtiva anemis, sklera
putih, mata cekung
berkurang, lingkar hitam
berkurang.
II S:-
O:
Memonitor tanda-tanda TD : 120/70 mmHg
08.05 WIB
vital N : 87 x/menit
S : 36,7⁰ C
RR : 19 x/menit
II S:
Pasien mengatakan makan-
makanan yang disediakan
Memonitor masukan dan minum satu botol air
08.15 WIB
makanan / cairan. mineral.
O:
Sisa makanan habis dan air
habis satu botol.
I. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Dx Hari/Tanggal Catatan Perkembangan
I Kamis, 5 Juli S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
2018 disediakan rumah sakit.
14.0 WIB O : Konjungtiva anemis, sklera putih, mata cekung
berkurang, lingkar hitam berkurang.
A : Masalah (Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh,
ketidakseimbangan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
II S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
disediakan dan minum air mineral setengah botol.
O : Terpasang infus RL 20 tpm; mukosa kering;
Kamis, 5 Juli
makanan sisa setengah porsi, air mineral sisa
2018
setengah botol.
14.00 WIB
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
III S : Pasien mengatakan cemas dan tidur nya tidak
nyenyak.
Kamis, 5 Juli
O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018
pucat, mata cekung, ada lingkar hitam.
14.00 WIB
A : Masalah (Keletihan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
I S : Pasien mengatakan makan-makanan yang
disediakan rumah sakit.
Jum’at, 6 Juli
O : Sisa makanan habis satu porsi.
2018
A : Masalah (Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh,
21.00WIB
ketidakseimbangan) teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
II S : Pasien mengatakan makan dan minum yang
disediakan
Jum’at, 6 Juli
O : Terpasang infus RL 20 tpm; mukosa agak
2018
kering; makanan habis satu porsi dan air mineral
21.00 WIB
sisa setengah botol.
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,7⁰ C
RR : 19 x/menit
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
III S : Pasien mengatakan tidur nya tidak nyenyak.
Jum’at, 6 Juli O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018 pucat, mata cekung, ada lingkar hitam.
21.00WIB A : Masalah (Keletihan) belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
II S : Pasien mengatakan makan dan minum satu botol
air mineral.
O : Sisa makanan habis satu porsi dan air mineral
habis satu botol. Terpasang infus RL 20 tpm;
mukosa lembab.
Sabtu, 7 Juli
TD : 120/70 mmHg
2018
N : 87 x/menit
14.00 WIB
S : 36,7⁰ C
RR : 19 x/menit
A : Masalah (Resiko ketidakseimbangan elektrolit)
teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.
III S : Pasien mengatakan tidur nya nyenyak.
Sabtu, 7 Juli O : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera
2018 putih, mata cekung, lingkar hitam berkurang.
14.00 WIB A : Masalah (Keletihan) teratasi.
P : Intervensi dipertahankan.