ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK

EFEKTIF

Oleh Kelompok 2A S1 Keperawatan Tingkat 2

NI KADE ARI SASTRIANI 14C11164

I MADE DWI PALASARA 14C11182

NI KADEK DWI PARIATHI 14C11183

LUH PUTU ETA YULIA A. 14C11189

NI PUTU SINTYA DEWI 14C11219

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN AJARAN 2015/2016

 KONSEP TEORITIS
A. DEFINISI
Ketidak mampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran nafas guna
mempertahankan jalan napas yang bersih (Judith M. Wilkinson , Nancy R. Ahern
2007-2008).

Bersihn jalan nafas tidak efektif merupakan suatu keadan ketika seseorang individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernafasan
sehubungan dengan ketidak mampuan untuk batuk secara efektif (Lynda
Juall,Carpenito 2006).

Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan mampuan dalam membersihkan sekresi
atau obtruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas ( Nanda
2005-2006).

B. ETIOLOGI

Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigen antara lain :

a. Saraf otonomik ( rangsangan saraf simpatis dan parasimpatis)

b. Peningkatan produksi sputum
c. Alergi pada saluran pernafasan
d. Faktor
1. Menurunnya kemampuan meningkat O2
2. Menurunnya konsentrasi O2
3. Hipovolemia
4. Meningkatnya metabolism
5. Kondisi yang mempegaruhi pegerakan dinding dada

e. Faktor perkembangan
1. Bayi premature :Kurangnya pembentukan surfaktan
2. Bayi toddler : Akibat adanya infeksi saluran nafas
3. Anak usia sekolah dan remaja : Resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
4. Dewasa muda dan pertengahan: Akibat diet yang tidak sehat, kurang aktivitas
dan stress.
5. Dewasa tua : Adanya penuaan yang mengakibatkan
Kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi
paru menurun .
 f. Faktor prilaku
1. Merokok
2. Aktifitas
3. Kecemasan
4. Substance abuse atau penggunaan narkotika
5. Status nutrisi

g. Faktor lingkungan
1. Tempat kerja atau polusi
2. Suhu lingkungan
3. Ketinggian tempat dari permukaan laut

C. BATASAN KARAKTERISTIK
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Mayor ( harus terdapat)
1) Batuk tak efektif atau tidak ada batuk.
2) Ketidak mapuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas.
b. Minor ( mungkin terdapat)
1) Bunyi nafas abnormal.
2) Frekuensi,irama, kedalaman pernafasan abnormal.
2. Ketidakefektifan pola nafas
a. Mayor ( harus terdapat)
1) Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar).
2) Perubhan nadi (frekuensi,irama,kualitas).
b. Minor ( mungkin terdapat)
1) Ortopnea.
2) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi.
3) Pernafasan disrikmik.
4) Pernafasan sukar, berhati-hati.
3. Gangguan pertukaran gas
a. Mayor ( harus terdapat)
1) Dispnea saat melakukan kerja berat.
b. Minor ( mungkin terdapat)
1) Konfusi/ agitasi.
2) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan
diletakkn pada setiap lutut, tubuh condong ke depan).
3) Bernafas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
4) Letargi dan keletihan .
5) Peningkatan tahanan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri
pulmonal / vertikel kanan).
6) Penurunan motilita lambung, pengosongan lambung lama.
7) Penurunan kandungan saturasi oksigen , peningkatan PCO2 , seperti
yang diperlihatkan oleh hasil analisa gas darah.
8) Sianosis.
D. PATOFISIOLOGI
Obtruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan ketidakmampuan batuk secara
efektif , dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebiahan akibat penyakit
infeksi , imobilisasi . Statis sekresi batuk yang tidak efektif karea penyakit
persyarafan seperti cierebronvaskular accident (CVA). Hipersekresi mukosa saluran
pernafasan yang menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang
masukbersama udara akan mudah menempel di dinding saluran pernafasan . Hal ini
lama-lama akan mengakibatkan terjadi sumbatan sehingga ada udara yang menjebak
di bagian distal saluran nafas , maka individu akan berusaha lebih keras untuk
mengeluarkan udara tersebut. Itulah sehingga pada fase ekspirasi yang panjanganya
muncul bunyi-bunyi yang abnormal seperti mengi, dfan ronchi.

E. MANIFESTASI KLINIS
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
a. Subjektif
1) Sesak
2) Batuk bertahan
3) Tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan napas
4) Merasa ada suara napas tambahan
b. Objektif
1) Tersengal-sengal dan pernafasan dangkal
2) Bunyi nafas tambahan
3) Bernafas dengan mulut
4) Nafas cuping hidung
5) Susah batuk
2.Ketidakefektifan pola nafas
a. Subjektif
1) Nafas tersengal-sengan dan dankal
2) Merasa berat saat bernafas
b. Objektif
1) Irama nafas tdak teratur
2) Orthopnea
3) Pernafasan disritmik
4) Letargi
3.Gangguan pernafasan gas
a. Subjektif
1) Pusing dan nyeri kepala
2) Susah tidur
3) Lelah
4) Gelisah
b. Objektif
1) Pucat
2) Gelisah
 3) Perubahan nadi
4) Tampak lelah

F. KOMPLIKASI
1. Penurunan kesadaran
2.Hipoksia
3.Diserientasi
4.Gelisah dan cemas

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
a. Pemantauan hemodinamika.
b. Pengobatan bronkodilator.
c. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
d. Penggunaan ventilator mekanik
e. Fisoterapi dada
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
1) Pembersihan jalan nafas
2) Latihan batuk efektif
3) Pengisapan lendir
4) Jalan nafas buatan
b. Pola Nafas Tidak Efektif
1) Atur posisi klien ( semi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Teknik bernafas dan relaksasi.
c. Gangguan Pertukaran Gas
1) Atur posisi klien ( posisi fowler )
2) Pemberian oksigen
3) Pengisapan lendir.
H. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS DENGAN PASIEN BERSIHAN
JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
1. PENGKAJIAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
1). Data Subjektif
1) Sesak
2) Batuk bertahan
3) Tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas
4) Merasa ada suara nafas tambahan
2). Data Objektif
1) Tersengal-sengal dan pernafasan dangkal
2) Terdapat bunyi nafas tambahan
3) Bernafas dengan mulut
4) Nafas cuping hidung dan penggunaan otot bantu pernapasan
5) Tampak susah batuk
6) Nadi : 120 x / mnt , RR: 32 x / mnt ,
b. Ketidakefektifan pola nafas
1). Data Subjektif
1) Nafas tersengal-sengan dan dankal
2) Merasa berat saat bernafas
2). Objektif
1) Irama nafas tdak teratur
2) Orthopnea
3) Pernafasan disritmik
4) Letargi
c. Gangguan pernafasan gas
1). Data Subjektif
1) Pusing dan nyeri kepala
2) Susah tidur
3) Perasaan lelah dan gelisah
2). Data Objektif
1) Tampak Pucat
2) Gelisah
3) Perubahan nadi
4) Tampak lelah

2. DIAGNOSA
a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan :
1) Sekresi keotot / berlebihan sekunder akibat infeksi , fitrigo kistik dari
influenza.
2) Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif.
3) Sumbatan jalan napas karena benda asing.
 b. Ketidakefektifan Pola Nafas
Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan :
1) Lemahnya otot pernapasan.
2) Penurunan eksposisi paru.
c. Gangguan Pertukaran Gas
Gangguan Pertukaran Gas berhubugan dengan :
1) Pemberian suplai oksigen.
2) Obtruksi saluran nafas.
3) Adanya penumpukan cairan dalam paru.
4) Edema paru.

3. PERENCANAAN
a. DX 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif
1) Tujuan :
Pasien tidak sesak lagi.
2) Kreteria hasil :
Menunjukan jalan nafas bersih suara nafas screet, suara tambahan, tidak
ada penggunaan otot dalam nafas, mampu meletakkan pertukaran jalan
nafas.
3) Intervensi dan Implementasi :
a.) Observasi TTV
Untuk mengetahui kondisi dari perkembangan pasien, serta untuk
menentukan tindakan yang akan di lakukan selanjutnya.
b.) Auskultasi dada untuk kreteria bunyi nafas adanya screet.
Pernafasan ronchi, wheezing, menunjukan tertahannya screet obstruksi
jalan nafas.
c.) Terapi inhalasi dan bersihan jalan nafas serta batuk efektif.
Untuk memudahkan pernafasan dan membantu mengeluarkan screet .
d.) Catat adanya denyut despnea, gelisah, distress pernafasan dan
penguatan otot bantu nafas.
e.) Anjurkan injeksi cairan 3000 cc/perhari jika tidak ada kontraindekasi.
Dapat membantu mengencerkan screet.
f.) Beri posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler.
Memungkinkan ekpersi paru maksimal.
g.) Kolaborasi indikasi tambahan (nebulizer) dan terapi oksigen.
Kelembapan dapat mempermudah pengukuran dan mencegah
pembentukan mocus tebal pada breakus dan membantu pernafasan.
4) Rasional :
a.) Memberikan posisi semi folwer dapat meningkatkan ekpansi paru
maksimal.
b.) Memberikan terapi inhalasi dan latihan pernafasan serta batuk efektif
untuk memudahkan pernafasan dan membantu pengeluaran screet
 c.) Mengobservasi TTV dapat mengetahui kondisi dan perkembangan
pasien, serta untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan
selanjutnya.
d.) Menganjurkan intoke cairan 3000 cc/perhari dapat membantu
mengencerkan screet jika tidak ada kontraindikasi.
e.) Berkolaborasi dalam pemberian (nebulizer) dan terapi oksigen dapat
mempermudah pengeluaran dan mencegah pembentukan mocus tebal
pada brounkos dan membantu pernafasan.
f.) Mencatat adanya derajat disfersi, gelisah, distres tambahan, dan
pengguanaan otot bantu nafas.
b. Dx 2 : Ketidakefektifan pola nafas
1) Tujuan :
Pasien mengalami pola nafas tidak efektif
2) Kriteria hasil :
Memiliki RR dalam batas normal , mampu respirasi dalam, memiliki dada
yang mengembang secara simetris, tidak menggunakan otot-otot
tambahan dalam bernafas.
3) Intervensi dan Implementasi :
a.) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspensi dada catat upaya
pernafasan penggunaan otot benda.
Untuk mengetahui kecepatan pernafasan dan despnea serta
peningkatan kerja nafas.
b.) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Duduk tinggi memungkinkan eksposisi paru dan memudahkan
pernafasan.
c.) Berikan HE tentang gaya hidup sehat, tekhnik bernafas dan relaksasi.
HE dapat member pengetahuan pada pasien tentang faktor yang terkait
tentang posisinya.
d.) Kolaborasi dalam pemberian pengobatan
Pengobatan mempercepat penyembuhan dan memperbaiki pola nafas
4) Rasional :
a.) Memberikan HE tentang gaya hidup pasien, tekhnik bernafas dan
relaksasi dapat memberi pengetahuan pada pasien tentang faktor yang
terkait posisinya.
b.) Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekpensi dada untuk
mengetahui kecepatan pernafasan dan dispenea serta meningkatkan
kerja nafas.
c.) Membantu mengubah posisi dan meninggikan kepala pasien
meningkatkan ekpensi paru dan memudahkan pernafasan.
d.) Berkolaborasi dalam pemberian pengobatan dapat mempercepat
penyembuhan dan memperbaiki pola nafas.
 5) Evaluasi :
a.) Menjelaskan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kebersihan nafas
yang normal.
b.) Tidak ada gejala distres pernafasan.

c. Dx3 : Gangguan pertukaran gas

1) Tujuan :
Mempertahankan pertukaran gas
2) Kriteria hasil :
Dapat bernafas dengan mudah, memiliki sirkulasi O2 dalam batas normal,
memiliki P2CO2 dan P2O2 dalam batas normal.
3) Intervensi dan Implementasi :
a.) Catat frekuensi, kedalaman, dan kemudahan dalam bernafas,
peningkatan kerja nafas dapat menunjukan peningkatan konsevsi
oksigen.
b.) Selidiki lagi kegelisahan dan perubahan nasal atau tingkat kesadaran.
c.) Berikan terapi oksigen melalui nasal, masker parsial berdasarkan sedian
oksigen khususnya vertikulasi menurun.
4) Rasional :
a.) Mencatat frekuensi, kedalaman dan kemudahan dalam bernafas dapat
menunjukan peningkatan konsevsi oksigen.
b.) Mengkaji kegelisahan dan perubahan mental atau tingkat kesadaran,
dapat menunjukan peningkatan hiplesia atau implikasi.
c.) Memberikan terapi oksigen melalui nasal, masker nasal untuk
memaksimalkan kesediaan oksigen khususnya vertikulasi menurun.
5) Evaluasi :
a.) Perubahan ventilasi dan oksigenasi jaringan.
b.) Tidak ada gejala distres pernafasan.
 DaftarPustaka

Carpenita, Lynda. Ansall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

Jakarta : EGC.
Carpenita, Lynda. Ansal.( edisi 19 ). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Jakarta : EGC.
Nanda, ( 2012-2014 ) Berdasar Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.