PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEI LEKOP
Jalan Kavling Pelopor Sei Lekop Telepon. (0778) 7368430 Fax. (0778) 7368430

e-mail : puskesmasseilekop@yahoo.co.id BATAM Kode Pos : 29434

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM SENAM PROLANIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr Erizal Syafri
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sei Lekop

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim Senam Prolanis
dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenarnya.

Batam, 05 Maret 2019

Pimpinan FKTP

dr. Erizal Syafri

NIP.19720226 200502 1 001