Anda di halaman 1dari 31

SPPD No.

: 094/ /TU
I. Berangkat dari : UPTD. Puskesmas Mulia Baru
Tempat Kedudukan
Pada tanggal : 16 Oktober 2018
Ke : SMP Agustinus

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL,SKM.M.Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001

II. Tiba di : SMP Agustinus Berangkat dari : SMP Agustinus


Pada Tanggal : 16 Oktober 2018 Ke : UPTD. Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 16 Oktober 2018
Kepala Sekolah SMP Agustinus Kepala Sekolah SMP Agustinus

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :

Tiba Kembali di : UPTD Pusk. Mulia Baru


Tempat Kedudukan
Pada Tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH


Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

ISMAIL,SKM.M.Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan.
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

2. Nama Pegawai Yang Diperintah KHAIRANI, S.Kep. / 19800929 200903 2 008


3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PGPS 1968 a. Penata / III c
b. Jabatan b. Perawat Muda
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Home Care Penderita TBC

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Mulia Baru

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Mulia Baru & Kelurahan Kantor

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal Berangkat b. 26 Mei 2017

c. Tanggal Harus Kembali c. 27 Mei 2017

8. Nama Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.

10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal : 26 Mei 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL, SKM.M.Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


NOMOR : 094 / 717 / TU

Dasar : DPPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.12.5.2


Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Penanggulangan Masalah Kesehatan

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : KHAIRANI, S.Kep.


Pangkat Gol : Penata / III c
NIP : 19800929 200903 2 008
Jabatan : Perawat Muda

Untuk : 1. Kegiatan Home Care Penderita TBC Ke Kelurahan Mulia Baru & Kelurahan Kantor

Lama perjalanan dinas : 2 (dua) hari Tanggal : 26 Mei s/d 27 Mei 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 26 Mei 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

ISMAIL, SKM.M.Kes.
NIP. 19700721 199503 1 001
ahan Kantor
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2017


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : KHAIRANI, S.Kep.


Pangkat/gol : Penata / III c
NIP : 19800929 200903 2 008
Jabatan : Perawat Muda

Untuk : Melakukan kegiatan Home Care Penderita TBC di Kelurahan Mulia Baru dan
Kelurahan Kantor

Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari

Tanggal Berangkat : Agustus 2017

Tanggal Kembali : Agustus 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : Agustus 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : KHAIRANI, S.Kep.


NIP / NRPTT : 19800929 200903 2 008

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata / III c


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Home Care Pasien TBC

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan kantor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari


b. Tanggal Berangkat b. Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. Agustus 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2017


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : SRI MULYATI, A.Md.AK


Pangkat/gol : Penata Muda / III a
NIP : 19791125 200312 2 007
Jabatan : Pranata Laboratorium

1 Nama : JUNAIDI
Pangkat/gol : Pengatur / II C
NIP : 19800710 200701 1 018
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Kegiatan Kontrak Tracing Penderita TBC Ke Kelurahan Mulia Baru dan
Kelurahan Kantor

Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari

Tanggal Berangkat : 28 Agustus 2017

Tanggal Kembali : 29 Agustus 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 28 Agustus 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : SRI MULYATI, A.Md.AK


NIP / NRPTT : 19791125 200312 2 007

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata Muda / III a


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Kontak Tracing Pasien TBC

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan kantor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari


b. Tanggal Berangkat b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 29 Agustus 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : JUNAIDI


NIP / NRPTT : 19800710 200701 1 018

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur / II C


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Home Care Pasien TBC

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan kantor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari


b. Tanggal Berangkat b. 28 Agustus 2017
c. Tanggal harus kembali c. 29 Agustus 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 28 Agustus 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / 3835 / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2018


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : SITI SURYATI, S.ST.


Pangkat/gol : Pembina / IV A
NIP : 19670817 198803 2 013
Jabatan : Bidan Muda

2 Nama : JUNAIDI
Pangkat/gol : Pengatur / II C
NIP : 19800710 200701 1 018
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Posyandu Remaja Sekolah di SMP N 05

Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari

Tanggal Berangkat : 23 Oktober 2018

Tanggal Kembali : 23 Oktober 2018

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 23 Oktober 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / 3817 / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2018


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : SITI SURYATI, S.ST.


Pangkat/gol : Pembina / IV A
NIP : 19670817 198803 2 013
Jabatan : Bidan Muda

2 Nama : JUNAIDI
Pangkat/gol : Pengatur / II C
NIP : 19800710 200701 1 018
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Posyandu Remaja Kelompok di Kelurahan Mulia Baru


dan Kelurahan Kantor

Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari

Tanggal Berangkat : 19 Oktober 2018

Tanggal Kembali : 20 Oktober 2018

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 19 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 4084 / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : SITI SURYATI, S.ST.


NIP / NRPTT : 19670817 198803 2 013

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pembina / IV A


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu Remaja Sekolah

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : SMA St. Yohanes

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari


b. Tanggal Berangkat b. 24 September 2018
c. Tanggal harus kembali c. 24 September 2018

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 24 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 005
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 4085 / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : JUNAIDI


NIP / NRPTT : 19800710 200701 1 018

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur / II C


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Posyandu Remaja Sekolah

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : SMA St. Yohanes

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari


b. Tanggal Berangkat b. 24 September 2018
c. Tanggal harus kembali c. 24 September 2018

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 24 September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 005
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2017


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : JUNAIDI


Pangkat/gol : Pengatur / II C
NIP : 19800710 200701 1 018
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Melakukan Skrining Hepatitis pada ibu hamil di Posyandu Permata Sari

Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari

Tanggal Berangkat : 21 Oktober 2017

Tanggal Kembali : 21 Oktober 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 21 Oktober 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / 3077 / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2018


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : JUNAIDI


Pangkat/gol : Pengatur / II C
NIP : 19800710 200701 1 018
Jabatan : Perawat Pelaksana

Untuk : Melakukan Skrining Hepatitis pada ibu hamil di Posyandu Buah Hati
Kelurahan Mulia Baru

Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) Hari

Tanggal Berangkat : 27 Juli 2018

Tanggal Kembali : 27 Juli 2018

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 27 Juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M.Kes


Nip. 19700721 199503 1001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : JUNAIDI


NIP / NRPTT : 19800710 200701 1 018

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur / II C


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Skrining hepatitis pada ibu hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Posyandu Permata ari

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal Berangkat b. 21 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali c. 21 Oktober 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 21 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 005
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : 3134 / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : JUNAIDI


NIP / NRPTT : 19800710 200701 1 018

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pengatur / II C


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. F

4. Maksud Perjalanan Dinas : Skrining hepatitis pada ibu hamil

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Posyandu Buah Hati Kelurahan Mulia Baru

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari


b. Tanggal Berangkat b. 27 Juli 2018
c. Tanggal harus kembali c. 27 Juli 2018

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 27 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 005
9+9
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : Jl. P. Bandala, No. 18. Telp. 0534-32628

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Tahun Anggaran 2017


Program Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan Penanggulangan
Masalah Kesehatan ( 1.02.1.02.01.16.12 )

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : ISMAIL, SKM, M. Kes


Pangkat/gol : Penata Tk I / III D
NIP : 19700721 199503 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

1 Nama : SYAMANI
Pangkat/gol : Penata / III C
NIP : 19610408 198510 1 001
Jabatan : Kasubag Tata Usaha

Untuk : Sosialisasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ( PIS-PK ) di


Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan kantor

Lamanya Perjalanan Dinas : 2 ( dua ) Hari

Tanggal Berangkat : 14 November 2017

Tanggal Kembali : 15 November 2017

Ditetapkan di : Ketapang
Pada tanggal : 14 November 2017
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

PAWALI, SKM
Nip. 19720616 199501 1 001
NIP. 19610408 198510 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP / NRPTT : 19700721 199503 1 001

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Pembina / IV A


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. D

Sosialisasi Program Indonesia Sehat dengan


4. Maksud Perjalanan Dinas : Pendekatan Keluarga ( PIS-PK)

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan Kantor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari


b. Tanggal Berangkat b. 14 November 2017
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 14 November 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

PAWALI, SKM
Nip. 19720616 199501 1 001
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASMULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

Lembar ke :
Kode No. : 094
Nomor : / TU

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS MULIA BARU

2. Nama Pegawai yang ditugaskan : SYAMANI


NIP / NRPTT : 19610408 198510 1 001

3. a. Pangkat dan golongan menurut a. Penata / III C


PP No. 6 Th. 1997
b. Jabatan b. -
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. E

Sosialisasi Program Indonesia Sehat dengan


4. Maksud Perjalanan Dinas :
Pendekatan Keluarga ( PIS-PK)

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Sepeda Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mulia Baru


b. Tempat Tujuan : Kelurahan Mulia Baru dan Kelurahan Kantor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari


b. Tanggal Berangkat b. 14 November 2017
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2017

8. Pengikut

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. I n s t a n s i
b. Mata Anggaran

10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 14 November 2017

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

PAWALI, SKM
Nip. 19720616 199501 1 001
SPPD NO. : 094/ 3134 / TU
I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Mulia Baru
Pada Tanggal : 27 Juli 2018
Ke : Kelurahan Mulia Baru

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 001

II. Tiba di : Kelurahan Mulia Baru Berangkat dari : Kelurahan Mulia Baru
Pada Tanggal : 27 Juli 2018 Ke : Puskesmas Mulia Baru
Pada Tanggal : 27 Juli 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

ISMAIL, SKM, M. Kes


NIP. 19700721 199503 1 001

V. CATATAN LAIN - LAIN


VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan -
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
SPPD NO. : 094/ / TU
I. Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Puskesmas Mulia Baru
Pada Tanggal : 28 September 2017
Ke : Dinas Kesehatan

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

PAWALI, SKM
NIP. 19720616 199501 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan


Pada Tanggal : 29 September 2017 Ke : Puskesmas Mulia Baru
Pada Tanggal : 29 September 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru


(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 30 September 2017
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru

PAWALI, SKM
NIP. 19720616 199501 1 001

V. CATATAN LAIN - LAIN


VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan -
Peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

LAPORAN REALISASI BOK TAHAP I PUSKESMAS MULIA BARU


TAHUN ANGGARAN 2017

NO MENU PAGU REALISASI % FISIK PERMASALAHAN LOKASI


1 2 3 4 5 6 7 8

1 Upaya Kesehatan Ibu Rp 19,760,000 Rp 5,420,000 27


2 Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi Rp 4,140,000 Rp 630,000 15
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan pra sekolah Rp 32,360,000 Rp 8,730,000 27
4 Upaya Kesehatan Anak usia sekolah dan remaja Rp 23,190,000 Rp 6,750,000 29
5 Imunisasi Rp 26,100,000 Rp 9,900,000 38
6 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi Rp -
7 Upaya Kesehatan Lanjut Usia Rp 28,655,000 Rp 11,160,000 39
8 Upaya Kesehatan Lingkungan Rp 48,450,000 Rp 5,670,000 12
9 Upaya Promosi Kesehatan Rp 8,640,000 Rp 2,700,000 31
10 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular langsung ( antara lain : TB, HIV/AIDS, IMS,
Hepatitis, Diare, Tipoid, ISPA/Pneumonia, Kusta,
Frambusia dll ) Rp 6,940,000 Rp 1,730,000 25
11 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
tular vektor dan zoonotik ( antara lain : Malaria, DBD,
chikungunya, japanese encephalopaty, filariasis,
schistosomiasis, kecacingan, rabies, anthrax, flu burung
leptospirosis, pes, taeniasis, f. bush, penyakit zoonosis
lainnya, dll ) Rp 23,800,000 Rp 7,300,000 31
12 Pengendalian Vektor Rp -
13 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular Rp -
14 Surveilans dan respon KLB Rp -
15 Upaya Kesehatan Jiwa Rp 3,060,000 Rp 900,000 29
16 Upaya Kesehatan Lainnya Rp 52,495,000 Rp 16,560,000 32
17 Manajemen Puskesmas Rp 84,900,000 Rp 10,110,000 12
18 Penyediaan Bahan Habis Pakai Rp 36,774,000 Rp 11,000,000 30
19 Konsultasi dan Pembinaan Teknis Rp 15,235,000 Rp 4,540,000 30
20 Sistem informasi Rp 990,000 Rp 270,000 27

JUMLAH Rp 415,489,000 Rp 103,370,000 25

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru Bendahara Puskesmas

ISMAIL, SKM, M. Kes R O D I, SE


NIP. 19700721 199503 1 001 NIP. 19710814 199203 1 004
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

LAPORAN REALISASI BOK TAHAP II PUSKESMAS MULIA BARU


TAHUN ANGGARAN 2017

NO MENU PAGU REALISASI % FISIK PERMASALAHAN LOKASI

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Upaya Kesehatan Ibu Rp 13,860,000 Rp 10,880,000 78


2 Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi Rp 3,240,000 Rp 1,620,000 50
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan pra sekolah Rp 17,660,000 Rp 13,170,000 75
4 Upaya Kesehatan Anak usia sekolah dan remaja Rp 18,490,000 Rp 11,610,000 63
5 Imunisasi Rp 26,100,000 Rp 18,000,000 69
6 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi Rp -
7 Upaya Kesehatan Lanjut Usia Rp 24,255,000 Rp 17,640,000 73
8 Upaya Kesehatan Lingkungan Rp 30,750,000 Rp 12,150,000 40
9 Upaya Promosi Kesehatan Rp 8,640,000 Rp 4,320,000 50
10 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular langsung ( antara lain : TB, HIV/AIDS, IMS,
Hepatitis, Diare, Tipoid, ISPA/Pneumonia, Kusta,
Frambusia dll ) Rp 6,940,000 Rp 4,100,000 59
11 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
tular vektor dan zoonotik ( antara lain : Malaria, DBD,
chikungunya, japanese encephalopaty, filariasis,
schistosomiasis, kecacingan, rabies, anthrax, flu burung
leptospirosis, pes, taeniasis, f. bush, penyakit zoonosis
lainnya, dll ) Rp 23,760,000 Rp 8,380,000 35
12 Pengendalian Vektor Rp -
13 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular Rp -
14 Surveilans dan respon KLB Rp -
15 Upaya Kesehatan Jiwa Rp 2,160,000 Rp 1,440,000 67
16 Upaya Kesehatan Lainnya Rp 65,515,000 Rp 30,265,000 46
17 Manajemen Puskesmas Rp 52,160,000 Rp 21,360,000 41
18 Penyediaan Bahan Habis Pakai Rp 40,734,000 Rp 26,804,000 66
19 Konsultasi dan Pembinaan Teknis Rp 80,235,000 Rp 32,185,000 40
20 Sistem informasi Rp 990,000 Rp 540,000 55
JUMLAH Rp 415,489,000 Rp 214,464,000 52

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru Bendahara Puskesmas

ISMAIL, SKM, M. Kes R O D I, SE


NIP. 19700721 199503 1 001 NIP. 19710814 199203 1 004
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Alamat : P. Bandala, No. 18, telp. 0534 - 32628

LAPORAN REALISASI BOK TAHAP III PUSKESMAS MULIA BARU


TAHUN ANGGARAN 2017

NO MENU PAGU REALISASI % FISIK PERMASALAHAN LOKASI


1 2 3 4 5 6 7 8

1 Upaya Kesehatan Ibu Rp 13,860,000 Rp 13,390,000 97


2 Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi Rp 3,240,000 Rp 2,700,000 83
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan pra sekolah Rp 17,660,000 Rp 17,520,000 99
4 Upaya Kesehatan Anak usia sekolah dan remaja Rp 18,490,000 Rp 16,920,000 92
5 Imunisasi Rp 26,100,000 Rp 26,100,000 100
6 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi Rp - Rp -
7 Upaya Kesehatan Lanjut Usia Rp 24,255,000 Rp 24,120,000 99
8 Upaya Kesehatan Lingkungan Rp 30,750,000 Rp 25,600,000 83
9 Upaya Promosi Kesehatan Rp 8,640,000 Rp 8,100,000 94

10 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit


Menular langsung ( antara lain : TB, HIV/AIDS, IMS,
Hepatitis, Diare, Tipoid, ISPA/Pneumonia, Kusta,
Frambusia dll ) Rp 6,940,000 Rp 6,060,000 87
11 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
tular vektor dan zoonotik ( antara lain : Malaria, DBD,
chikungunya, japanese encephalopaty, filariasis,
schistosomiasis, kecacingan, rabies, anthrax, flu burung
leptospirosis, pes, taeniasis, f. bush, penyakit zoonosis
lainnya, dll ) Rp 23,760,000 Rp 23,260,000 98
12 Pengendalian Vektor Rp -
13 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular Rp -
14 Surveilans dan respon KLB Rp -
15 Upaya Kesehatan Jiwa Rp 2,160,000 Rp 2,160,000 100
16 Upaya Kesehatan Lainnya Rp 65,515,000 Rp 59,115,000 90
17 Manajemen Puskesmas Rp 52,160,000 Rp 47,110,000 90
18 Penyediaan Bahan Habis Pakai Rp 40,734,000 Rp 37,984,000 93
19 Konsultasi dan Pembinaan Teknis Rp 80,235,000 Rp 76,055,000 95
20 Sistem informasi Rp 990,000 Rp 810,000 82
JUMLAH Rp 415,489,000 Rp 387,004,000 93

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Mulia Baru Bendahara Puskesmas

ISMAIL, SKM, M. Kes R O D I, SE


NIP. 19700721 199503 1 001 NIP. 19710814 199203 1 004
no
1 Rp 11,360,000

2 Rp 3,240,000
3 Rp 14,160,000
4 Rp 18,490,000

5 Rp 26,100,000
6 Rp -
7 Rp 24,255,000
8 Rp 36,750,000
9 Rp 8,640,000
10 Rp 6,940,000
11 Rp 23,760,000
12 Rp -
13 Rp -
14 Rp -
15 Rp 2,160,000
16 Rp 65,515,000
17 Rp 72,160,000
18 Rp 40,734,000
19 Rp 60,235,000
20 Rp 990,000
Rp 415,489,000

Rp -

419489000
Rp (4,000,000)
415489000
Rp 5,460,000
Rp 990,000
Rp 4,440,000
Rp 4,860,000
Rp 8,100,000
Rp -
Rp 6,480,000
Rp 6,480,000
Rp 1,620,000
Rp 2,370,000
Rp 1,080,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 540,000
Rp 13,705,000
Rp 11,250,000
Rp 15,804,000
Rp 27,645,000
Rp 270,000
Rp 111,094,000 Rp 214,464,000

Rp 387,004,000
Rp 2,510,000
Rp 1,080,000
Rp 4,350,000
Rp 5,310,000
Rp 8,100,000
Rp -
Rp 6,480,000
Rp 13,450,000
Rp 3,780,000
Rp 1,960,000
Rp 24,880,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 810,000
Rp 19,760,000
Rp 14,750,000
Rp 11,180,000
Rp 53,870,000
Rp 270,000
Rp 172,540,000

Rp -