INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS TEMENGGONG IBRAHIM LAMPIRAN 1A

JLN DATIN HALIMAH, 80350 JOHOR BAHRU

NO. TEL: 07-2364788, 07-2364624 NO. FAX:07-2379736, 07-2382996

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA

(A) MAKLUMAT PENDAPATAN

Nama Pelajar : ____________________________________________ No. Kad Pengenalan: ___________________________
Ambilan : _____________________________ Opsyen : __________________________________________

MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA *(A) MAKLUMAT IBU *(B)

a) Nama : a) Nama :

b) No. K/P : b) No. K/P :

c) Alamat : c) Alamat :

d) Warganegara : d) Warganegara :

e) Pekerjaan : e) Pekerjaan :

f) Majikan : f) Majikan :

g) Pendapatan Bulanan : g) Pendapatan Bulanan :

JUMLAH PENDAPATAN A + B : RM

(B) MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan ibubapa/ penjaga, walau
bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di Institut Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Nilai Biasiswa/
Nama Institusi
Bantuan setahun
Bil. Nama Umur Perhubungan (Sekolah/Kolej/
(Jika ada)
IPTA/IPTS dll)
RM

(sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

Saya akui bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan saya akan dianggap melakukan kesalahan dari segi undang-undang sekiranya
maklumat tersebut didapati palsu;

Tandatangan pelajar : ______________________ Tarikh : _____________________

( C) PENGESAHAN – hendaklah disahkan oleh Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK setempat dengan bapa/ibu/penjaga bermukim.

Tandatangan : ________________________ Tarikh : _________________

Nama :
Alamat :

Cop Rasmi :

*Sila sertakan slip gaji bagi kakitangan awam/swasta ataupun surat perakuan pendapatan yang telah disahkan oleh Ketua
Kampung bagi ibubapa/penjaga yang bekerja sendiri