BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan pelaksanaan “Asuhan keperawatan pada Ny. S yang
mengalami ADHF di zona kuning IGD RS Cipto Mangunkusumo. Asuhan keperawatan ini
dilakukan selama dilakukan selama 20 jam pada tanggal 21 febuari 2019 yang disusun
berdasarkan tahapan proses keperawatan meliputi: Pengkajian Keperawatan, Perumusan Masalah
Keperawatan, Perencanaan keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, dan Evaluasi Keperawatan.

3.1 Pengkajian

Nama Ny. S berjenis kelamin perempuan, usia 49 tahun, bergama islam, status
belum menikah, pendidikan terakhir SD, alamat gunung batu Bogor Jawa Barat,
pekerjaan tidak bekerja, sumber informasi dari saudara klien. Berdasarkan pemeriksaan
tenaga kesehatan, klien di diagnosa menderita ADHF, NOK Suspek Maligna, Pneumonia,
klien datang ke IGD RS Cipto Mangunkusumo dengan nomor registrasi 437-31-41
tanggal masuk 21 Febuari 2019 dengan keluhan klien mengatakan sesak saat bernapas
dan kaki terasa nyeri saat digerakkan dan masuk ke Triage kuning pada pukul 09.00 WIB
lalu dipindahkan ke Triage Merah pukul 11.30 WIB karena kondisi klien bertamabh
sesak dan bertambah berat.

Sebelum masuk RS klien direncanakan untuk operasi NOK di rumah sakit pmi
bogor, lalu dirujuk ke Rumah sakit Cipto Mangunkusumo karena ada penyakit jantung.
Klien masuk dengan keluhan sesak yang bertambah berat sejak 2 hari yang lalu, bapak
klien pernah mengalami sakit jantung sebelumnya

Pada saat klien di zona kuning kelompok melakukan pengkajian dengan metode
ABCD dan didapatkan hasil airway tidak terganggu, breathing klien mengeluh sesak,
sudah diberikan oksigen nasal kanul 4 l / m saturasi 89 % dan tanda tanda vital TD :
99/70 mmHg, N : 105x/m, RR : 32x/m, S : 36.2 C CRT >5 detik , pada status circulation
nadi teraba akral dingin , kulit klien pucat konjungtiva anemis,terdapat oedema pada
kedua ektremitas bawah, turgor kulit menurun nadi teraba lemah, JVP 5 + 3 cmH2o, pada
 status disability tidak terganggu kesadaran cm, status exposure klien merasakan nyeri
pada kedua kaki, nyeri karena oedema ekstremitas bawah derajat 2 kedalaman 3-5 mm
waktu kembali 15 detik, klien tepasang venflon pada tanggal 21 februari.

Pada jam 11.30 klien dipindahkan ke zona merah karena sesak yang dirasakan
semakin berat dan diberikan oksigen NRM 15 L / m dengan saturasi 99%

3.2 Diagnosa

Diagnosa yang muncul pada hasil pengkajian adalah :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ( nyeri saat
bernafas ), dibuktikan dengan terdapat otot bantu nafas, ekspirasi memanjang,
terdapat pernafasan cuping hidung, irama nafas cepat dan dangkal ( takipnea )
terdapat retraksi otot dada, klien memakai oksigen tambahan nrm 15 L / M, TTV :
TD : 99/70 mmHg, N : 105x/m, RR : 32x/m, S : 36.2 C
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah arteri yang
dibuktikan dengan terdapat oedema pada ekstremitas bawah dengan derajat 2
kedalaman 3 – 5 mm waktu kembali 15 detik. CRT >5 detik, nadi perifer lemah, kulit
pucat, turgor kulit buruk, akral dingin
3. Resiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan adanya oedema pada ektremitas
bawah, jvp 5+3 cmH2o terdapat hepatomegali, hasil TTV : TD : 99/70 mmHg, N :
105x/m, RR : 32x/m, S : 36.2 C CRT > 5 detik , tidak terdengar bunyi jantung
tambahan : murmur (-) gallop (-), bj 1 dan 2 irreguler
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( nyeri dada ) dibuktikan
dengan klien tampak diaforesis, pola nafas cepat dan dangkal , skala nyeri 3

3.3 Perencanaan

3.4 Implementasi

1. Kelompok mengimplementasikan rencana intervesi keperawatan yang telah dibuat

pada tanggal 21 februari 2019 pada pukul 09 : 00, perawat dan kelompok melakukan
 terima pasien di zona kuning, mencuci tangan sebelum tindakan ke pasien
mengobservasi keadaan pasien dengan pengkajian ABCDE dengan respon A : bebas,
B : Rr : 32x/m klien tampak sesak,retraksi dinding dada (-) pernafasan cuping
hidung(+) , pernafasan cepat dan dangkal, pola nafas teratur, gerakan dinging dada
simetris, saturasi 89%, C : TTV : TD : 99/70 mmHg, N : 105x/m, RR : 32x/m, S :
36.2 C , nadi teraba lemah irama tidak teratur, sianosis (-) CRT > 5detik , tidak ada
perdarahan, oedema di kedua ekstremitas bawah, D : kesadaran compos mentis gcs :
15, memberikan posisi semi fowler di tempat tidur klien dan memberikan terapi
oksigen nasal kanul 4 l / m dengan hasil, rr 32 x/ m saturasi 94%, memasang iv
catheter no 22 dan mengabil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, darah
rutin dan homeostatis, serta agd, respon klien cairan dan venvlon terpasang sampel
darah dapat diambil dan dilakukan pemeriksaan, melakukan pemeriksaan ekg dengan
hasil : , mengobservasi keadaan klien dengan hasil TD : 100/70 rr : 30x/m, saturasi
94% klien terlihat masih sesak respon klien mengatakan masih sesak tetapi sudah
berkurang sedikit, mengganti terapi oksigen nasal kanul dengan NRM 8 l / m dengan
hasil rr 30 x/m dengan saturasu 96%, melakukan observasi hasil pemeriksaan darah
dan rontgen torax, hasil : gds 120.3, SGOT 81.4 (H) SGPT 48,8 (H), ureum 51,7 (H) ,
creatinin 1,180, natrium 129 (L), kalium 4,8, kalsium 104, PT 20,5 (H) APTT 68,3
(H) , Hb 13.6 Ht 40,7 Leukosit 10.660 (H) Trombosit 139.000 (L) , Ph 7,414 Pco2
27,7 (l), Po2 73,1 (L) Sao2 94,6 (L) BE -4,5 (L), Rontgen torax dengan hasil infiltrate
di supratiler kanan dan paritiler kanan, suspek pneumonia disertasi gambaran awal
bendungan paru, kardiomegali, memindahkan pasien ke zona merah, memberikan
terapi o2 NRM 15 L/m dengan hasil TD : 96/70 RR 28x/m saturasu 99%,
memberikan obat furosemide 40 mg + nacl 0.9% via syringe pump 5mg/jam dengan
respon cairan masuk tidak ada macet, memasang folley catheter no 16 dengan respon
kateter terpasang urin keluar 100cc pasca pemasangan, mengidentifikasi skala nyeri
pasien dengan hasil skala nyeri 4, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kepada
pasien.

3.5 evaluasi