FORMAT IGD

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan
Intervensi :
 Benda Asing  N/A Manajemen airway : headtilt-chin
lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: . forcep



Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada :  Simetris Kriteria Hasil : … … …

 Asimetris Irama Nafas :  Cepat  Dangkal
Intervensi :
 Normal Pola Nafas :  Teratur  Tidak 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
via… …
Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ...
Keluhan Lain: … …
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba …. x/i  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
 ...
Intervensi :
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak Intervensi :
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :

Alergi :
Intervensi :
Medikasi :
 Makan terakhir :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Kejadian :
SECONDARY SURVEY

Tanda Vital :
TD : .... N : .... S: .... RR : ....

Pemeriksaan Fisik (head to toe) :

 RONTGEN  CT-SCAN  USG

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan :

( )
Rontgen Thorax:
- Infiltrate di supratiler kanan dan peritiler kanan, suspek pneumonia disertai gambaran
awal bendungan paru.
- Kardiomegali

Laboratorium jam 11.30

GDS 120,3 mg/dL
SGOT 81,4 (H)
SGPT 48,8 u/L (H) (0-33)
Ureum 51,7 (H)
Creatinin 1,180
Natrium 129 mEq/L (L) (136-145)
Kalium 4,8 mEq/L (3,5 -5,1)
Chlorida 104 mEq/L (98,0-107,0)
PT 20,5 detik (H) (9,8-11,2)
APTT 68,3 detik (H) (31,0-47,0)
Hemoglobin 13,6 g/dL (12,0-14,0)
Hematokrit 40,7 % (37,0-43,0)
Leukosit 10.660 10^3/uL (H) (5,00-10,00)
Trombosit 139 10^3/uL (L) (150-400)
MCV 77,8 fL (L) (82,0-92,0)
MCH 26,0 pg (L) (27,0-31,0)
MCHC 33,4 g.dL (32,0-36,0)
pH 7,414 (7,350-7,450)
pCO2 27,7 mmHg (L) (35,00-45,00)
pO2 73,1 mmHg (L) (75,00-100,00)
HCO3 17,9 mmol/L (L) (22,0-24,0)
SaO2 94,6 % (L) (95-100)
BE -4,5 mmol/L (L) (-2,50 - + 2,50)

Laboratorium jam 19:22

pH 7,493 (H) (7,350-7,450)
pCO2 52,90 mmHg (H) (35,00-45,00)
pO2 87,00 mmHg (L) (75,00-100,00)
HCO3 41,00 mmol/L (H) (22,0-24,0)
Total CO2 42,60 mmol/L (H) (21,00-27,00)
SaO2 96,50 % (95-100)
BE 15,60 mmol/L (H) (-2,50 - + 2,50)
1. Analisa Data

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian diata, diagnosa yang muncul pada Tn/Ny ....... berdasarkan
SDKI Tahun 2017, antara lain:

1. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............

2. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............

3. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............

4. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............

5. ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............
3. Intervensi Keperawatan (Kriteria NOC & NIC)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

4. Implementasi

No Waktu Implementasi Tanda tangan

09.15 Mengobservasi keadaan pasien Nadira

Hasil: Rifqa
A: Bebas
B: RR 32x/menit. klien tampak sesak, retraksi dinding dada (-), pernapasan cuping hidung (-),
pernapasan cepat dan dangkal, pola napas teratur. Gerakan dada simetris. SaO2 89%
C: TTV: TD 90/70 mmHg, N 89x/menit, S 37°C. Nadi teraba lemah, irama regular, sianosis (-), CRT 3
detik, tidak ada perdarahan. Edema di kedua tungkai.
D: Respon alert. Kesadaran composmentis. GCS 15: Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Respon:
- Klien mengatakan sesak sejak 2 hari yang lalu, sesak dirasakan walau sedang tidak beraktivitas,
tidur menggunakan 2 bantal.
- Klien merasakan nyeri dada di sebelah kiri tembus ke punggung sejak 8 jam SMRS. Nyeri
hilang timbul. Skala 7

09.20 Memberikan posisi fowler di tempat tidur dan terapi O2 nasal kanul 4 lpm Nadira
Hasil: Rifqa
RR 32x/menit. N 92x/menit. SaO2 94%

09.25 Memasang IV catheter no.22, mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, darah rutin, Nadira
homeostasis, AGD, memberikan cairan NaCl 0.9% 250 cc loading. Rifqa
Hasil: infus dan cairan terpasang
09. 35 Melakukan pemeriksaan EKG Dokter
Hasil:

09.45 Nadira
Mengantar pasien Rontgen Thorax
Rifqa
10.00 Observasi keadaan pasien Nadira
Hasil:
Rifqa
RR: 30/menit, N 92x/menit, TD 100/70 mmHg, SaO2 94%. Klien masih tampak sesak seperti
sebelumnya.
Respon:
- Klien mengatakan sesak berkurang sedikit

10.05 Mengganti terapi O2 nasal kanul 4 lpm menjadi NRM 8 lpm Nadira
Hasil: RR 30x/menit. N 92x/menit. SaO2 96% Rifqa

Mengecek hasil pemeriksaan darah dan rontgen thorax

10.30 Hasil: Nadira
Laboratorium: Rifqa
GDS 120,3. SGOT 81,4 (H) SGPT 48,8 (H). Ureum 51,7 (H) Creatinin 1,180 Natrium 129 (L) Kalium
4,8 Kalsium 104. PT 20,5 (H) APTT 68,3 (H). Hemoglobin 13,6 Hematokrit 40,7 Leukosit 10.660 (H)
Trombosit 139.000 (L) MCV 77,8 (L) MCH 26,0 (L) MCHC 33,4.
pH 7,414 pCO2 27,7 (L) pO2 73,1 (L) SaO2 94,6 (L) BE -4,5 (L)
Rontgen Thorax:
- Infiltrate di supratiler kanan dan peritiler kanan, suspek pneumonia disertai gambaran awal
bendungan paru.
- Kardiomegali

Memindahkan pasien dari zona kuning ke zona merah

11.15 Nadira
 Menaikkan NRM menjadi 15 lpm Rifqa
11.20 Hasil: TD 96/70 mmHg RR 28x/menit. N 92x/menit. SaO2 99%

Perawat
Memberikan obat Furosemide 40 mg + NaCl 0,9% 6 mL syringe pump 5mg/jam
11.30
Memasang foley kateter no.16 Perawat
Hasil: kateter terpasang. Urine keluar 100cc
12.00
Observasi keadaan pasien Nadira
Hasil: Rifqa
RR: 28x/menit, N 88x/menit, TD 95/70 mmHg, SaO2 100%.
Respon:
- Klien mengatakan sesak berkurang
13.00 Nadira
Observasi keadaan pasien Rifqa
Hasil:
RR: 26x/menit, N 86x/menit, TD 100/80 mmHg, SaO2 100%.
Respon:
13.30 - Klien mengatakan sesak berkurang Nadira
Rifqa
Mengidentifikasi skala nyeri pasien
Hasil : skala nyeri pasien 4
14.00 Respon : klien mengatakan masih sedikit nyeri pada bagian dada klien Nadira
Rifqa
Mengajarkan teknik relaksasi pada klien
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi dengan baik
Respon : klien mengatakan lebih sedikit membaik saat belajar teknik relaksasi
5. Evaluasi

No Waktu Evaluasi Tanda tangan

10.00 S: Klien mengatakan sesak berkurang sedikit Nadira

O: RR 30/menit, N 92x/menit, TD 100/70 mmHg, SaO2 94%. Klien masih tampak sesak seperti Rifqa
sebelumnya. retraksi dinding dada (-), pernapasan cuping hidung (-), pernapasan cepat dan dangkal,
pola napas teratur. Gerakan dada simetris. Terpasang nasal kanul 4 lpm.
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Observasi ttv tiap 1 jam. Berikan posisi semifowler/fowler. Pantau kedalaman dan frekuensi.
Kolaborasi dengan tim medis.

11.00 S: Klien mengatakan sesak berkurang sedikit

O: TD 96/70 mmHg RR 30x/menit. N 92x/menit. SaO2 96%. Klien masih tampak sesak seperti
sebelumnya. retraksi dinding dada (-), pernapasan cuping hidung (-), pernapasan cepat dan dangkal,
pola napas teratur. Gerakan dada simetris. Terpasang NRM 8 lpm.
A: pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Observasi ttv tiap 1 jam. Berikan posisi semifowler/fowler. Pantau kedalaman dan frekuensi.
Kolaborasi dengan tim medis.

12.00 S: Klien mengatakan sesak berkurang

O: RR: 28x/menit, N 88x/menit, TD 95/70 mmHg, SaO2 100%.. Klien masih tampak sesak seperti
sebelumnya. retraksi dinding dada (-), pernapasan cuping hidung (-), pernapasan cepat dan dangkal,
pola napas teratur. Gerakan dada simetris. Terpasang NRM 15 lpm. Terpasang Lasix 5 mg/jam.
Terpasang foley kateter. Urin keluar 100cc
 A: pola napas tidak efektif belum teratasi
Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Observasi ttv tiap 1 jam. Berikan posisi semifowler/fowler. Pantau kedalaman dan frekuensi. Pantau
intake output cairan. Batasi aktivitas. Kolaborasi dengan tim medis.

S: Klien mengatakan sesak berkurang

13.00 O: RR: 26x/menit, N 86x/menit, TD 100/80 mmHg, SaO2 100% retraksi dinding dada (-), pernapasan
cuping hidung (-), pernapasan cepat dan dalam, pola napas teratur. Gerakan dada simetris. Terpasang
NRM 15 lpm. Terpasang Lasix 5mg/jam. Terpasang foley kateter. Urin 200cc
A: Pola napas tidak efektif belum teratasi
Penurunan curah jantung belum teratasi
P: Observasi ttv tiap 1 jam. Berikan posisi semifowler/fowler. Pantau kedalaman dan frekuensi. Pantau
intake output cairan. Batasi aktivitas. Kolaborasi dengan tim medis.

S : klien mengatakan sesak berkurang, nyeri pada bagian dada klien berkurang
14.00
O : RR : 25x/menit, N : 80x/menit, TD : 100/70mmHg, SaO2 98% retraksi dinding dada (-), pernapasan
cupping hidung (-), pernapasan cepat dan dalam, pola napas teratur. Gerakan dada simetris, terpasang
NRM 15 lpm, terpasang lasix 5mg/jam, terpasang foley kateter, urin 100cc, skala nyeri 4
A : pola nafas tidak efektif belum teratasi
Penurunan curah jantung belum teratasi
Nyeri akut belum teratasi
P : observasi ttv tiap 1 jam, berikan posisi semi fowler, pantau kedalaman dan frekuensi pernapasan,
pantau intake output cairan, batasi aktivitas, kaji skala nyeri, ajarkan teknik relaksasi.