LAMPIRAN

Lampiran 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Anak ke-
Agama
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No.Medrek
Diagnosa Medis
Alamat
Identitas orang tua
- Ayah
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Keluhan Tambahan
c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
d. Riwayat Kesehatan dahulu :
 Prenatal
a. Keluhan saat hamil
b. Tempat ANC
c. Kebutuhan nutrisi saat hamil
d. Usia kehamilan (preterm, aterm, post term)
e. Kesehatan saat hamil dan obat yang diminum
 Natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Tindakan persalinan
b. Tempat bersalin
c. Obat-obatan
 Post natal (untuk bayi/anak yang masih kecil)
a. Kondisi kesehatan
b. Apgar score
c. BB lahir, PB lahir, anomaly kongenital
d. Penyakit waktu kecil (gejala, dan penanganannya)
e. Pernah dirawat di RS
a. Penyakit yang diderita
 Respon emosional waktu dirawat
 Obat-obat yang digunakan (pernah / sedang digunakan)
a. Nama obat dan dosis
b. Schedule, durasi
c. Alasan penggunaan
d. Allergi
e. Pernah menderita Astma, eczema
f. Reaksi yang tidak biasa terhadap makanan, binatang, obat, tanaman/ produk rumah
tangga
c. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya)
d. Imunisasi ( imunisasi yang pernah didapat, usia dan reaksi waktu
imunisasi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga ( baik berhubungan /
tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien )
 Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (symbol dan 3 generasi)
4. Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh anak dan alasannya
b. Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam dan kebiasaan menghisap jari,
membawa gombal, ngompol)
c. Lingkungan rumah (kebersihan, keamanan, ancaman keselamatan anak, ventilasi, letak
barang-barang)Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
5. Keadaan Kesehatan saat ini
a. Diagnosis medis
b. Tindakan operasi
c. Obat-obatan
d. Tindakan keperawatan
e. Hasil laboratorium
f. Data tambahan
6. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
a. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
b. Status kesehatan anak sejak lahir
c. Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
d. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
e. Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok, dll)
f. Kebiasaan merokok orang tua
g. Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
h. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obatobatan
PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
(Berdasarkan hasil pengkajian melalui DDST untuk 0 – 6 th)
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
Jika usia > 6 tahun tanyakan tumbuh kembang secara umu sbb :
1. BB lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
2. Pertumbuhan gigi, usia gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan gigi
3. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
4. Perkembangan sekolah, lancer, masalah apa?
5. Interaksi dengan peers dan orang dewasa
6. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (kesenian, OR, dsb)
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. Daerah kepala dan leher
- Stuktur dan bentuk
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Muka
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Mata
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Hidung
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Telinga
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Mulut
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- Leher
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Daerah dada
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………............
e. Daerah Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………........
f. Daerah Punggung
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
g. Daerah genetalia dan anus
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
h. Ekstremitas
- Ekstremitas atas :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
- Ekstremitas bawah :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
i. Integument
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
j. Neurologis
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum sakit Ketika sakit
1. Nutrisi
a. Makan
- Jenis makanan
- Frekuensi
- Porsi
b. Minum
- Jenis
- Frekuensi
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Konsistensi
- Warna
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
 3. Pola tidur
- Malam
- Siang
4. Personal Hygene
- Mandi
- Keramas
- Gosok gigi
5 Aktifitas Bermain

1. Data psikologis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Data sosial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Data hospitalisasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Peran keluarga terhadap anak
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Data spiritual
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Data penunjang
- Laboratorium
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 Pemeriksaan

- Rontgen :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
- Diagnostik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

- Therapy
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :

No Data Etiologi Masalah

Prioritas Masalah :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Dx Medis :

Tujuan &
Rencana Tindakan TTD &
Tgl/jam Diagnosa Kriteria Rasional
keperawatan Nama
hasil

CATATAN PERKEMBAGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :

Hari/ Implementasi TTD &

No Waktu Dx Evaluasi
Tanggal Keperawatan Nama
 Lampiran 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS : No. RM :

1. DATA BAYI / KELUARGA

Nama Bayi : BB / PB :
Jenis Kelami : Apgar Score :
Tanggal lahir / usia : Anak ke :
Nama ibu : Nama ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :
Dx Medis :

2. PENGKAJIAN NEONATUS
Instruksi : Beri tanda silang (✓) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :Moro ❏ Mengenggam ❏ Mengisap ❏

2. Tonos / aktifitas :
a. Aktif ❏ Tenang ❏ Letargi ❏ Kejang ❏
b. Menangis keras ❏ Lemah ❏ Melengking ❏ Sulit menangis ❏

3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : Lunak ❏ Tegas ❏ Datar ❏ Menonjol ❏ Cekung ❏
b. Sutura sagitali : Tepat ❏ Terpisah ❏ Menjauh ❏
c. Gambaran wajah : Simetris ❏ Asimetris ❏
d. Molding : Caput succedanum ❏ Cephalotoma ❏

4. Mata : Bersih ❏ kotor ❏

5. THT :
a. Telinga : Normal ❏ Abnormal ❏
b. Hidung : Normal ❏ Abnormal ❏

6. Abdomen
a. Lunak ❏ Tegas ❏ Datar ❏ Kembang ❏
b. Lingkar perut…….cm
c. Liver Kurang 2 cm ❏ Lebih 2 cm ❏

7. Toraks
a. Simetris ❏ Asimetris ❏
b. Klavikula normal ❏ Abnormal ❏

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ❏ Tidak sama ❏
b. Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar ❏, tidak terdengar ❏ menurun ❏
c. Suara nafas bersih : ❏ Ronchi ❏ Rales ❏ Sekresi ❏
d. Respirasi : spontan ❏ alat bantu ❏
9. Jantung
a. Bunyi normal ❏ Frekuensi :
b. Murmur ❏
c. Waktu pegisian kapiler :

10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ❏ ROM terbatas ❏ Tidak terkaji ❏

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus
Normal ❏ Abnormal ❏
Inflamasi ❏ Drainase ❏
 Jumlah pembuluh darah :
Ekstremitas atas Normal ❏ Abnormal ❏ sebutkan :
Ekstremitas bawah Normal ❏ Abnormal ❏ sebutkan :
Panggul Normal ❏ Abnormal ❏ tidak terkaji ❏

`12. Genital : Perempuan normal ❏ Laki-laki normal ❏ Abnormal ❏

13. Anus Paten : Imperforata ❏

14. Kulit
a. Warna pink❏, Pucat ❏ ,Jauundice ❏, Sianosis pada kuku❏,Sirkumoral ❏
Periorbital ❏ seluruh tubuh ❏
b. Kemerahan (rash) ❏
c. Tanda lahir :

15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator ❏, Boks terbuka ❏, Pengaturan suhu ❏
b. Suhu kulit :

3. RIWAYAT PRENATAL ( ANC )

1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan / dokter :
3. Pend-kes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi hamil :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu :
12. Kehamilan direncanakan/tidak:

4. PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( MATERNAL SCREENING )

1. Rubella :
2. Hepatitis :
3. GO :
4. Herpes :
5. HIV :
6. Sebutkan :

5. RIWAYAT PERSALINAN ( INTRA NATAL )

1. Awal persalinan :
2. Lama persalinan :
3. Komplikasi persalinan :
 4. Terapi yang diberikan :
* Jenis dan jumlah :
* Lama pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. Anestesi yang diberikan :
8. Ada / tidak mekonium :

6. CATATAN MONITORING FETUS

1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
3. Pola FHR (Fetal Heart Rate ) :
4. Analisa gas darah :

7. RIWAYAT KELAHIRAN

1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan : Pervaginam ❏ Bantuan forceps/ vacum ❏, Caesar ❏

3. Tempat melahirkan RS/ Rumah bersalin, ❏ Rumah ❏, Tempat lain ❏

4. Anestesi yang didapat :
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR kala II :
7. Presentasi : distosia bahu ❏ compound ❏

8. RIWAYAT POSNATAL
1. Usaha nafas dengan bantuan ❏, tanpa bantuan ❏
2. Apgar score 5 menit pertama ❏ 5 menit kedua ❏
3. Kebutuhan resusitasi
a. Jenis :
b. Lama:

4. Adanya trauma lahir ❏

5. Adanya narkosis ❏
6. Keluarnya urine ❏
7. Prosedur yang dilakukan :
* Aspirasi gaster ❏
* Suction ❏
* Lain-lain ❏

9. RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi)

2. Budaya : Suku……………… Agama……………… Bahasa utama…………….

3. Perencanaan makanan bayi :
 4. Problem sosial yang penting :
*Perbedaan bahasa ❏
*Kurangnya sistem pendukung sosial ❏
*Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ❏
*Lingkungan rumah kurang memadai ❏
*Keuangan ❏
*Lain-lain ❏

5. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu Tingkah laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

a. Orang terdekat yang dapat dihubungi :

b. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ❏, tidak ❏
Respon:
c. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : ya ❏ tidak ❏
Respon:

No. Nama anak Jenis Riwayat Jenis imunisasi

kelamin persalinan

d. Reflek- reflek pada bayi :

- Rooting ❏
- Suching ❏
- Ekstrusion ❏
- Kremastrik ❏
- Babinski ❏
- Glabellar ❏
- Moro ❏

10. DATA LABORATORIUM :

11. TERAPI :

12. PENGKAJIAN KHUSUS PADA SISTEM YANG TERKENA

13. ANALISIS DATA

No. Data Patofisiologi Masalah
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
14. ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Keperawatan
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
................................
Perencanaan
Tujuan Intervensi
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
..............................
Implementasi
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
15. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : .............. / ..................
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
................................... .............................................................................. ......................................
 Lampiran 3
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Teori
a. Definisi Penyakit
b. Patofisiologi (Path way atau narasi)
c. Etiologi
d. Manifestasi Kinis
e. Pemeriksaan Diagnostik
f. Konsep Tumbuh Kembang sesuai tahapan usia berdasarkan kasus yang diambil
g. Komplikasi
h. Penatalaksanaan Keperawatan
i. Penatalaksanaan medis
B. Konsep Asuhan Keperawatan (sesuai teori)
a. Pengkajian
b. Pemeriksaan Fisik
c. Diagnosa Keperawatan minimal 3 diagnosa
d. Intervensi keperawatan untuk setiap diagnose keperawatan minimal 5 intervensi
dan 2 intervensi kolaborasi beserta rasionalnya.
C. Daftar Pustaka
 Lamipiran 4
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :…………………………………..
NIM :…………………………………..

SCORE
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Pengertian
2 Patofisiologi
3 Etiologi
4 Pengkajian
5 Perumusan Diagnosa Keperawatan
6 Rencana Tindakan
7 Daftar Pustaka
JUMLAH

Nilai : Jumlah nilai x 100

28

Karawang,……………………
Preseptor

( )
 Lampiran 5
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

DIRECT OBSERVASIONAL PROCEDURE SKILLS TEST (DOPS)

Departemen : Preseptee:
Periode : Preceptor:
No Aspek yang dinilai Bobot Tanggal/Nama/Ttd
Preseptor Klinik
1 Kognitif 40
a. Mampu menyebutkan pengertian
b. Mampu menyebutkan indikasi
dilakukannya tindakan
c. Mampu menyebutkan langkah-
langkah pelaksanaan tindakan
d. Mampu menyebutkan alat-alat yang
dibutuhkan
2 Psikomotor 35
a. Persiapan alat
b. Persiapan tindakan
- Validasi intruksi dokter yang
dilakukan
- Mempersiapkan alat sesuai
dengan kebutuhan
c. Langkah-langkah pelaksanaan
tindakan
3 Sikap 25
a. Menggunakan strategi dan teknik
komuniasi verbal dan non verbal yang
sesuai
b. Menggunakan terminology kata yang
tepat sehingga dapat dimengerti oleh
pasien dan keluarga
c. Memperhatikan setiap respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan
TOTAL 100
 Lampiran 6
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

PENILAIAN STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA )/RESPONS

Departement : presepti :
Periode : preceptor :
No Aspek yang di nilai Bobot
Rawamerta Peri Thalasmia Puskes
1 Mampu menghubungkan 10
tanda-tanda klinis dengan
patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data- 20
data penunjang dengan
benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan 10
prioritas masalah
keperawatan
4 Mampu menjelaskan 20
rasional dari tindakam
keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan 10
tindakan kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil 20
evalasi dari tindakan
keperawatan yang
dilakukan
7 Mampu menjelaskan 10
kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan
TOTAL 100

Lampiran 7

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

 Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

Nama :……………………………..
NIM :……………………………..
SCORE
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Pengkajian
 Sistematis dan komprehensif
 Kelengkapa data focus
2 Rumusan Diagnosa Keperawatan
 Aspek PES
 Rumusan prioritas diagnose
3 Rencana Tindakan Keperawatan
 Merumuskan tujuan
 Kriteria keberhasilan
 Aspek promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif
4 Implementasi Keperawatan
 Sesuai intervensi keperawatan
 Melibatkan keluarga
5 Evaluasi
 Menguraikan proses
 Mengidentifikasi hasil asuhan
 Menyusun rencana tindak lanjut
JUMLAH
Nilai : Jumlah nilai x 100
48
Karawang,……………………
Preseptor

( )

Lampiran 8
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama :…………………………………..
NIM :…………………………………..

SCORE
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Kemampuan Analisis Berfikir
2 Sistematika Jawaban
3 Kejelasan Menjawab
4 Jawaban Sesuai dan Benar
5 Sikap dan Penampilan
JUMLAH

Nilai : Jumlah nilai x 100

20

Karawang,……………………
Preseptor

( )

Lampiran 9
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

Nama :……………………………..
NIM :……………………………..

SCORE
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 SIKAP
 Melakukan kontrak awal sebelum praktek
 Komunikatif dan bekerjasama dengan keluarga
dan pasien
 Komunikatif dan bekerjasama dengan perawat
dan petugas kesehatan lainnya
 Tanggapan dengan kebutuhan lain
2 KETERAMPILAN
 Inisiatif dalam bekerja
 Kemampuan dalam memodifikasi lingkungan
 Melaksanakan tindakan dengan baik dan benar
3 DISIPLIN
 Datang tepat waktu
 Pulang tepat waktu
 Menggunaka seragam sesuai dengan peraturan
institusi
 Menyerahkan penugasan tepat waktu
JUMLAH

Nilai : Jumlah nilai x 100

44
Karawang,……………………
Preseptor

( )
Lampiran 10
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Nama :
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
SCORE
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
Sistematika penyusunan makalah
1
(Keteraturan dan kesesuaian bahasa)
Isi makalah
2
(Kedalaman materi sesuai topik terpilih)
Organisasi
3
(Ketepatan waktu dan pembagian tugas)
Media
4
(Kesesuaian alat bantu mengajar)
5 Proses tanya jawab/ diskusi dan evaluasi
JUMLAH

Nilai : Jumlah nilai x 100

20

Karawang,……………
Preseptor

( )

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

PROGAM STUDI PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN ANAK

Kelompok :

1 4 7

2 5 8

3 6 9

SKOR

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5

PERSIAPAN 30

Pelaksanaan penyuluhan sesuai masalah

1
keperawatan

2 Ketepatan penyusunan SAP

3 Sasaran tepat

4 Media menarik

5 Setting ruangan atau tempat

PELAKSANAAN 50

6 Komunikasi jelas dan tepat sasaran

7 Materi sesuai topic

8 Materi sesuai dengan kebutuhan dasar manusia

9 Tanggap terhadap respon sasaran

10 Penguasaan materi yang disampaikan

11 Kemampuan menjawap pertanyaan

12 Penggunaan waktu efisien

EVALUASI 20

13 Sikap

14 Evaluasi proses

15 Evaluasi hasil

TOTAL 100

Pembimbing ……………………….
 Lampiran 11
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

PENGGANITIAN PRAKTEK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jumlah Penggantian praktek :
Alasan :
RS/ Ruang :

Jam
No Hari/ Tanggal Ket
Datang Pulang
 Karawang,……………………..
Mengetahui, Ka/ CI Ruangan
Koordinator M.A

( ) ( )

Lampiran 12
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG
Jln. Pagkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

TARGET KOMPETENSI MAHASISWA

PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :

TTD
No Kompetensi Target Observasi Dibimbing Mandiri
Pembimbing
1 Pemeriksaan fisik pada 2 1. 1. 1.
klien anak
2. 2. 2.
2 Pemeriksaan fisik pada 1 1. 1. 1.
BBL bermasalah
2. 2. 2.
3 Penilaian Tumbuh 4 1. 1. 1.
kembang dengan
antropometri 2. 2. 2.
4 Imunisasi 1 1. 1. 1.

2. 2. 2.
5 Perawatan fototerapi 1 1. 1. 1.

2. 2. 2.
6 Persiapan transfusi 2 1. 1. 1.

2. 2. 2.
7 Memberikan oksigen 2 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
8 Suctioning pada anak 2 1. 1. 1.

2. 2. 2.
9 Postural drainage pada 2 1. 1. 1.
anak
2. 2. 2.

10 Perawatan WSD pada 1 1. 1. 1.

anak
2. 2. 2.

11 Pemasangan infus pada 3 1. 1. 1.

anak
2. 2. 2.
12 Persiapan preoperatife 1 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
13 Persiapan postoperatife 1 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
14 Oral hygiene pada anak 4 1. 1. 1.

2. 2. 2.
15 Memasang NGT pada 2 1. 1. 1.
anak
2. 2. 2.
16 Memberikan makan 2 1. 1. 1.
melalui sonde pada
anak 2. 2. 2.
17 Perawatan colostomy 1 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
18 Pengambilan urine 3 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
19 Perawatan kejang pada 2 1. 1. 1.
anak
2. 2. 2.
10 Pengambilan darah 4 1. 1. 1.
vena/ arteri/ perifer
 pada anak 2. 2. 2.
21 Pemasangan transfuse 2 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
22 Injeksi (IV, IM, SC,IC) 6 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.
23 Melaksanakan 1 1. 1. 1.
pendidikan kesehatan
di rumah sakit (gizi 2. 2. 2.
anak, toilet training,
dan bimbingan
anticipatory guidance)
24 Melaksanakan terapi 1 1. 1. 1.
bermain
2. 2. 2.
25 Melatih batuk efektif 4 1. 1. 1.
pada anak
2. 2. 2.

26 Melatih nafas dalam 2 1. 1. 1.

pada anak
2. 2. 2.

27 Memberikan cairan 3 1. 1. 1.
peroral
2. 2. 2.
28 Pemeriksaan reflex 3 1. 1. 1.
patologis
2. 2. 2.
29 Memandikan anak 2 1. 1. 1.

2. 2. 2.
30 Nebulezer 2 1. 1. 1.

2. 2. 2.

Karawang,………………………..
Koordinator MA

Ns. Erlena, M.Kep

Kompetensi Keterampilan di Ruangan perinatologi

Tgl/ Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf

No Kegiatan Paraf Karu Karu
Karu
1 Pemeriksaan fisik dan reflex primitive pada bayi

2 Memandikan dan perawatan tali pusat pusat pada

bayi
3 Mengukur tanda – tanda vital( TTV)
4 Mengatur posisi dan memberikan terapi oksigen
dan monitor kebutuhan oksigen pada bayi
5 Memberikan susu pada bayi
6 Monitor cairan infuse pada bayi
7 Pemberian obat melalui IV,IM atau SC
8 Penegambilan specimen darah, urine
9 Memberikan minum melalui oran dan
menyendawakan bayi
10 Melakukan sensori tumbuh kembang pada bayi
11 Melakukan pemerikasaan umur kehamilan bayi
( dubowits score )
12 Memberikan pendidikan kesehatan pada keluarga,
mengenai kebutuhan dasar untuk tumbuh kembang
bagi bayi dan anak