FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. Y
2. Tempat tgl lahir/usia : 16 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SMK
6. Alamat : Jl. Naja Daeng Nai LR 3
7. Tgl masuk : 25 - 12 - 2012
8. Tgl pengkajian : 25 - 12 - 2012
9. Diagnosa medik : Demam Berdarah Dengue
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. Dj
b. U s i a : 48 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Wira swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl. Naja Daeng Nai LR 3

2. Ibu
a. N a m a : Ny. R
b. U s i a : 37 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Naja Daeng Nai LR 3
 C. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. An I 6 tahun Saudara kandung (kakak) Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Demam

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien Demam, sakit kepala, muntah, batuk, nyeri uluhati dirumah sejak + 3 hari yang
lalu, dibawah ke RS ibnu sina melakukan pemeriksaan Laboratorium dan langsung di
rujuk ke RS Pelamonia. Saat dikaji kondisi pasien lemah, muntah 2 kali, BAB belum
pernah, BAK 2 kali turgor kulit baik. Mukosa mulut bibir kering dan pucat, menurut ibu .
Infus sementara terpasang Rl dengan kecepatan 20 tts/m.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
Tidak dikaji karena usia anak 16 tahun
2. Natal
Tidak dikaji
3. Post natal
Tidak dikaji
(Untuk semua Usia)
o Pasien baru kali mengalami penyakit begini.
o Klien tidak pernah mengalami kecelakaan baik jatuh, tenggelam,lalu lintas atau,
keracunan
o Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya sama.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
o Dalam keluarga tidak ada riwayat alergi berupa gatal-gatal pada kulit.

¤ Genogram

X X
? X
E

? ? 3 ? 48 x x
? x
7

1 6
6

Keterangan :

x Dan x : Meninggal tanpa diketahui penyebabnya

dan : ; Masih hidup dan sehat tidak diketahu berapa umurnya

: Klien

: Tinggal serumah

? : Umur tidak diketahui

Kesimpulan : Pasien anak pertama dari 2 bersaudara,. Bapak pasien anak ke dua dari 5
bersaudara dan ibu klien anak ke empat dari 4 bersaudara.

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Umur 1 bulan Tidak ada
2. DPT (I,II,III) 2 bulan Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) 2 bulan Tidak ada
4. Campak 11 bulan -
5. Hepatitis Belum pernah -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 3 bulan (5 kg), 6 bulan ( lupa), 9 bulan (7 kg)
2. Tinggi badan : 3 bulan (lupa), 6 bulan lupa, 9 bulan lupa
3. Waktu tumbuh gigi 7 bulan belum pernah tanggal gigi. Jumlah gigi 7
buah.(gigi atas 4 buah, bawah 3 buah)

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 8 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Merangkak : 1 tahun
4. Berdiri : 1,1 tahun
5. Berjalan : Belajar berjalan 1,4 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :ibu klien lupa
7. Bicara pertama kali : kurang lebih 1,2 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Pertama klien diberikan ASI beberapa saat setelah lahir
B. Pemberian susu formula : klien tidak pernah diberikan susu formula
C. Pemberian makanan tambahan
a. Pertama kali diberikan pada usia 5 bulan
 b. Jenis : bubur susu (SUN)
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI
2. 4 – 12 Bulan AS I dan SUN
3. Saat ini (16 tahun) Makanan pokok

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama orang tua di rumah, Lingkungan berada di dalam kota,Rumah tidak
dekat dengan sekolah, pasien punya kamar tidur sendiri, Rumah tidak ada tangga yang bisa
berbahaya,Hubungan antar anggota keluarga harmonis, Pengasuh anak Orang tua sendiri dan
orang tua sangat sayang pada pasien.

VIII. Riwayat Spiritual

Support sistem dalam keluarga : bila ada masalah misalnya anaknya sakit orang tua selalu
berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan berusaha, Ibu pasieen sering ikut pengajian di
lingkungan

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena khawatir akan keadaan anaknya, dokter tidak
menceritakan penyakit anaknya secara terperinci, orang tua merasa cemas dan khawatir
tentang keadaan anaknya , ekspresi wajah tegang, ibu klien selalu bersama klien di RS.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di RS

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Selera makan Ibu pasien mengatakan di Porsi makan tidak
rumah pasien makan porsi dihabiskan.
makan dihabiskan (2-3 kali
per hari.

2. Menu makan Nasi, ikan/telur, sayur Nasi ,ikan, sayur

Klien tidak ada makanan
pantangan, tidak ada
pembatasan pola makan
3. cara makan Mandiri Disuapi oleh Ibu
4. Ritual Psien mengatakan biasanya
mengawali makn dengan
bismillah

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Sering diselingi dengan air
putih
2. Frekuensi minum Setiap saat Setiap saat
3. Kebutuhan cairan 1300 cc- 1500 cc
4. Cara pemenuhan Minum setiap saat Melalui oral (infus RL)

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan Berak di MCK Pasien dibantu masuk ke

WC
2. Frekuensi (waktu) 1 kali/hari (BAB), BAK 5 2 kali BAB , BAK 2 kali
kali ( sejak pagi hingga saat
dikaji)
3. Konsistensi Padat berbentuk Encer
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 5. Obat pencahar Tidak pernah digunakan Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Tidak menentu Sering kali
- Siang Jam 20.00 – jam 07. 00 Jam 20.00 – jam 06.00
- Malam Tidur dilakukan pada siang Tidak teratur
- dan malam hari
2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada

tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E.Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak pernah dilakukan Tidak dilakukan
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah olah - -
raga

D. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara mandiri Hanya dilap basah oleh ibu
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Alat mandi Sabun mandi Hanya air hangat saja
2. Cuci rambut
- Frekuensi Tidak menentu Belum pernah
- Cara Mandiri -
3. Gunting kuku
- Frekuensi Tidak menentu Belum pernah
- Cara Mandiri -
4. Gosok gigi
 - Frekuensi 2x / hari -
- Cara Mandiri -

E. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bersekolah Istirahat

2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada

3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada
aktifitas Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada

F. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Aktif mangikuti kegiatan ---
serkolah ---
2. Waktu luang Istirahat
3. Perasaan setelah ---
rekreasi ----
4. Waktu senggang klg Berkumpul bersama keluarga ---
---
5. Kegiatan hari libur Kumpul denagan teman

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Lemah
B. Tanda-tanda vital
o Suhu : 37,5 ºC
o Nadi : 128 kali/menit
o Respirasi : 20 kali/menit
o Tekanan Darah : 90/60 mmHg
C. Antropometri
 Tinggi Badan : 150 cm
 Berat Badan : 45 kg
 Lingkar lengan atas: - cm
 Lingkar kepala : - cm
 Lingkar dada : - cm
 Lingkar perut : - cm
 Skin fold : tidak dilakukan
D. Sistem pernapasan
o Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, secret, polip dan epistaksis
o Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.
o Dada
 Bentuk dada barel chest
 Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi, dan tidak menggunakan otot-otat
bantu pernapasan
 Suara napas kesan normal, tidak ada bunyi napas tambahan.
 Tidak ada Clubbing finger.
E. Sistem Cardio Vaskuler
o Conjunctiva anemia, bibir kering dan cyanosis, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis kesan normal
o Ukuran jantung normal
o Suara jantung S1,S2 murni kesan normal, tidak ada bising aorta, Murmur dan gallop
o Capillary Refilling Time < 2 detik
F. Sistem Pencernaan
 Sklera tidak ikterus, bibir kering ,tidak pecah-pecah, tidak ada labio skizis
 Mulut tidak ada Stomatitis, palato skizis, Kemampuan menelan baik
 Gaster kembung, nyeri, gerakan peristaltic tidak nampak dan peristaltic pada auskultasi
kesan meningkat.
 Abdomen : Hati, lien, ginjal tidak teraba.
 Anus tidak lecet dan tidak ada haemoroid
G. Sistem indra
1. Mata
 Kelopak mata : tidak ada ptosis, bulu mata panjang dan lentik, alis simetris dan tidak
bertemu ditengah., mata cekung
o Pemeriksaan visus tidak dilakukan
o Lapang pandang kesan normal
2. Hidung
 Penciuman tidak dilakukan tes, tidak ada perih dihidung , tidak pernah
trauma dan tidak ada/pernah mimisan
 Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
o Keadaan daun telinga bentuk, besar dan posisi kesan normal, kanal auditoris
bersih, tidak ada
o Fungsi pendengaran baik dilihat dari reaksi terhadap suara.
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : oreintasi, daya ingat, Normal
b. Kesadaran : GCS : 15
a. Bicara ekspresif : Normal
Resiptive : Sulit dikaji.
2. Fungsi cranial
Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan saraf cranial mulai dari N I
sampai N XII.
3. Fungsi motorik : Massa otot : tidak ditemukan adanya atropo/hipertropi, tonus otot
kesan normal dimana tidak terdapat tahanan aktif yang kuat, kekuatan otot : 5
(kekuatan kontraksi yang penuh)
4. Fungsi sensorik : Klien mampu merasakan adanya nyeri, getaran/posisi dan
diskriminasi : Tidak dikaji
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan (tidak dikaji)
6. Refleks : Bisep, trisep, patella hasilnya positif (normal),
6. Iritasi meningen : -
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesonsephal,
 2. Vertebrae : tidak ada scoliosis, lordosis, kyposis. Gerakan aktif dan tidak ada
kekakuan dan tidak ditemukan adanya Spina bifida, ROM aktif, Fungsi gerak
baik.
3. Pelvis : Gaya jalan tidak dikaji, gerakan aktif, ROM aktif, Trendelberg test dan
Ortolani/Barlow tidak dikaji.
4. Lutut : Bengkak, kaku tidak ditemukan, gerakan aktif, Mc Murray test dan
Ballotement test hasilnya negatif (tidak dijumpai)
5. Kaki : tidak ada bengkak, gerakan aktif, tidak ada tanda tarikan
6. Tangan : bengkak tidak ditemukan, gerakan aktif, ROM aktif
J. Sistem Integumen
 Rambut : Warna hitam dan tidak mudah dicabut
 Kulit : Warna hitam manis, temperatur hangat, lembab (tidak kering), bulu kulit
kurang, tidak ada erupsi, ada tai lalat, tidak ada ruam.
 Kuku : Warna putih, permukaan kuku rata , tidak mudah patah.
K. Sistem Endokrin
Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran.
Tidak ada ekskresi urine berlebihan, tidak ada riwayat poldipsi dan poliphagi
.Klien tidak pernah mengalami suhu tubuh yang tidak seimbang dan keringat berlebihan
L. Sistem Perkemihan
 Tidak ada oedema palpebra,
 Keadaan kandung kemih pada terabaan lembek/lunak (tidak penuh)
 Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.
M. Sistem Reproduksi
o Tidak dikaji
N. Sistem Imun
 Klien tidak ada riwayat alergi
 Klien tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST ( Tidak dkaji )
1. Motorik kasar:
 Berdiri dengan pegangan
  Bangun sendiri untuk berdiri
 Dapat duduk sendiri
 Merambat
2. Motorik halus
 Memegang dengan jempol dan keempat jari-jarinya
 Berhasil mengambil manik-manik
 Membentur dua benda yang dipegang

3. Bahasa
 Papa/mama (asal bunyi )
 Meniru bunyi kata-kata
 Berpaling terhadap panggilan
4. Personal social
 Dapat makan biscuit sendiri
 Berusaha mencapai maianan
 Menentang jika mainannya diambil
 Mula-mula malu terhadap orang lain
 Bermain tanah liat/lilin (tidak dikaji)
Kesimpulan : tidak ada keterlambatan,

XII. Test Diagnostik tgl 26/12/2012

= Laboratorium: WBC ; 3.9 N: 5-10
PLT ; 3 N: 140-400
.
= Foto Rotgen, Kesan : efusi fleura

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. Inj. Ceftriaxon 1 gr/ amp
2. Inj. Ranitidin 1 ampul
3. IVFD RL 16 tts/menit