ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN Ny.S DENGAN OEDEM PULMO DI RUANG INTENSIVE

CARE UNIT RSUD DR R SOEDJATI PURWODADI

OLEH :

S.ZAENUL FARYDA

P1337420116147

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG 2019
 Ruang : ICU RSUD Dr R Soedjati Purwodadi No RM:00489644
Bagian :
Pengkajian dilakukan pada hari : 18 Februari 2019
I. Identitas
1. Nama pasien : Ny.S
2. Pekerjaan :-
3. Umur : 51 tahun 2 bln
4. Pendidikan : SD
5. Alamat :JL. Joyo sudarmo , 03/02 Godong
6. No.telpon :
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Agama : Islam
9. Cara masuk :
II. Pengkajian Primer
1. Status jalan nafas (Airway) :
Terdapat bunyi nafas ronchi, terdapat secret
2. Status pernafasan ( Breathing ) :
Klien terliat sesak nafas dengan RR 40x/menit, HR 110x/menit
3. Status sirkulasi (Circulation) :
Pengisian capillary refill kurang dari 2 detik, bibir tampak sianosis, akral
hangat, tekanan darah 159/96 mmHg
4. Disability (Fungsi persarafan) :
Kesadaran Composmentis, E : 4, M : 6, V:5
5. Eksposure :
Tidak tampak adanya luka pada seluruh tubuh. Suhu 36.50C
III. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Pengkajian terhadap pasien dan
wawancara dengan keluarga
2. Keluhan utama : klien mengeluh sesak nafas
3. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Dr R Soedjati Purwodadi pada tanggal 13
februari 2019 dengan keluhan sesak nafas, nyeri di pingang,kepala
pusung dan kaki bengkak(oedem). Pemeriksaan GDS 407 gr/dl. Di IGD
klien dipasang Infus RL 20 tpm dan penilaian GCS E 4, M 6 dan V 5.
Kemudian klien di pindahkan ke ruang ICU.
Saat pengkajian pada tanggal 18 februari 2019 klien mengalami
mengeluh sesak nafas, terpasang ventilator mekanis, dan terkaji suara
ronkhi. HR : 110x/menit, RR : 40x/menit SpO2 : 99%, 159/96 mmHg,
S: 36.80C.
4. Riwayat keperawatan dahulu :
Sebelumnya klien pernah di rawat di rumah sakit 3 tahun yang lalu
dengan keluhan nyeri di perut. Setelah pulang klien minum obat sesuai
anjuran dokter.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Di anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.
Ada anggota keluarga yang menderita DM.
B. Pengkajian Fisik
1. Sistem Pernafasan
Klien terpasang ventilator mode spontan, Fi O2 50%, peep 5, didapatkan
hasil HR : 110x/menit, RR : 40x/menit SpO2 : 99%, terdapat retraksi
intercosta. Klien terpasang ETT, terdapat bunyi nafas ronchi, dan
terdapat secret
2. Sistem Cardiovaskuler
Nadi teraba, irama nadi teratur dengan frekuensi HR : 110x/menit, TD
159/96 mmHg, S: 36.80C, saturasi oksigen 99%, tidak ada cyanosis,
tidak ada clubbing finger, capillary refill time < 2 detik, ada oedem di
kaki, terdengar suara murmur pada saat diauskultasi
3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran
Composmentis dengan penilaian GCS E 4 M 6 V 5.
b. Kejang
Tidak terdapat riwayat kejang
c. Reflek
Klien tidak mengalami gangguan reflek
d. Saraf Cranial
1) Olfaktorius : klien tidak mengalami gangguan penciuman
2) Optikus : klien tidak mengalami ganguan penglihatan
3) Okulomatorus : klien tidak dapat mengering, klien tidak sadar
4) Troklearis : klien tidak dapat mengunyah
5) Trigeminus : klien dapat membuka mata dengan rangsang nyeri
6) Abdusen : dapat membuka mata dengan rangsangan
7) Fasialis : terdapat respon mimic muka dan mengecap
8) Vestibuloakustikus: klien mengalami gangguan keseimbangan
9) Glosofaringus : klien tidak mengalami gangguan menelan
10) Vagus : klien masih dapat merasa lapar dan mampu menelan saat
sadar. Namun saat dikaji klien tidak sadar sehingga tidak mampu
menunjukan respon saat merasa lapar
11) Aksesorius : Klien dapat berbicara dan mengerakan kepala
12) Hipoglokus : Klien dapat berbicara, mengunyah dan menelan
e. Parise/Plegia/Paralise
Terdapat kelemahan gerak badan.
4. Sistem Pengindraan
a. Penglihatan
Saat sadar klien tidak mengalami gangguan penglihatan
b. Penciuman
Saat sadar klien tidak mengalami gangguan penciuman
c. Pendengaran
Saat sadar klien tidak mengalami gangguan pendengaran
5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter urine, urine kuning jernih, tidak terdapat darah
dalam urine
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Tidak terdapat stomatitis, tidak berbau
b. Abdominal
Tidak terdapat nyeri tekan, bunyi peristaltic usus 8x/menit, tidak
asites.
c. Bowel
Selama dirawat di ICU bab klien terkaji kuning pekat, frekuensi 1x
sehari, tidak mengalami konstipasi atau diare.
7. Sistem muskuloskeletas
klien tampak lemah. Tidak terdapat skoliosis, kifosis atau lordosis.
Tidak terdapat riwayat fraktur.
8. Sistem Integumen
Kedua kaki klien menghitam
9. Sistem Reproduksi
Klien sudah tidak mengalami haid. Payudara terlihat simetris, genetalia
tampak bersih dan normal
10. Sistem Endocrin
Keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi.
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laborat
Parameter Hasil Nilai normal
Leukosit 16.810 5000-10.000
HB 8.7 g/dl 12-16
Trombosit 254.000 150.000-450000
Eritrosit 3.17
GDS 407 >199
Creatinin 6.42
Ureum 172
2. Foto Rontgen
Hasil foto rontgen : Cardiomegali (LV) dan Bronchopneumonia DD/TB
Pulmo
D. Program terapi
Program Dosis Indikasi
Ceftriaxone 2x1 gr Obat antibiotic dengan
fungsi untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri
Lasix 1x1amp Untuk membantu
mengobati retensi cairan
Canderstan 1x160 Obat untuk mengatasi
tekanan darah tinggi
Diltiazem 3x6 g Untuk mengatasi
tekanan darah tinggi
Isosorbide dinitrate 2x 5 mg Untuk mengatasi nyeri
dada
IV. Analisa dan Sintesis Data
NO TANGGAL/JAM DATA FOKUS DIAGNOSA TANGGAL TTD
TERATASI
1. Senin 18/2/2019 DS : Klien mengeluh Gangguan
14.00
lemas perfusi
DO : jaringan
 HR : 110x/menit, serebral
RR : 40x/menit berhubungan
SpO2 : 99%, dengan
159/96 mmHg, S: hipoksia
36.80C Bibir jaringan
tampak sianosis
 Leukosit 16.810
µl
 HB 8.7 gr/dl
 Eritrosit 3.17%
2Senin 18/2/2019 DS : Klien Bersihan jalan
14.00
mengeluh sesak nafas tidak
nafas efektif b/d
DO : Obstruksi jalan
 Terdapat secret nafas (terdapat
 Terdenggar bunyi mukus)
wheezing
 RR 30x/menit
 Terdapat retraksi
dada intercosta
Senin 18/2/2019 Ds.Pasien Kelebihan
14.00
mengatakan kaki volume cairan
 oedem sudah sekitar b.d Mekanisme
1 mingguan peredaran
Do. darah/cairan
Kaki terlihat tidak
bengkak efektif,
Creatin 6.42 penurunan
Ureum 172 pengeluaran
urine
V. Perencanaan
NO DP HARI/ DIAGNOS Tujuan NIC TTD
TGL A
Senin Gangguan Perfusi jaringan a. Monitor tenda-tanda
18/2/201 perfusi terpenuhi setelah vital
9 jaringan dilakukan tindakan b. Atur posisi dengan
14.00 serebral perawatan. kepala datar atau
berhubunga Kriteria Hasil : tubuh lebih rendah
n dengan Kulit tidak pucat,tanda c. Hindari pergerakan
hipoksia vital dalam batas yang berlebihan
jaringan normal, nilai Hb dan d. Awasi kesadaran
eritrosit dalam rentang dan tanda-tanda
normal terhadap penurunan
kesadaran
e. Manajemen terapi
tranfusi sesuai terapi
f. Pemberian O2
pernasal sesuai
program
g. Monitoring
 keefektifan suplai
O2

Senin Bersihan Setelah dilakukan NIC

18/2/201 jalan nafas tindakan 3x24 jam 1. Pastikan kebutuhan
9 tidak diharapkan klien oral/tracheal
14.00 efektif b/d menunjukan ke suction
Obstruksi efektifan jalan nafas 2. Berikan 02
jalan nafas dibuktikan dengan 3. Anjurkan pasien
(terdapat kriteria hasil : untuk istirahat dan
mukus) 1. Tidak ada suara nafas dalam
nafas ronhki 4. Posisikan pasien
2. Menunjukan untuk
jalan nafas yang memaksimalkan
paten ventilasi
3. Dapat 5. Lakukan fisioterapi
melakukan dada jika perlu
batuk efektif 6. Keluarkan secret
4. Tidak ada dengan batuk
sianosis dan efektif
dyspneu 7. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara nafas
tambahan
8. Kolaborasi dengan
tim medis
Kelebihan Setelah dilakukan 1. Kaji status cairan
volume tindakan 2. Batasi masukan
 cairan b.d keperawatan selama cairan pada saat
Mekanism 3x24 jam priming & wash
e diharapkan out hd
peredaran keseimbangan 3. Lakukan hd
darah/caira volume cairan dengan uf & tmp
n tidak tercapai dengan sesuai dg
efektif, Kriteria Hasil : kenaikan bb hd
penurunan - Terbebas dari sebelumnya
pengeluaran edema, 4. Identifikasi
urine
- BB post HD sesuai sumber masukan
dry weight cairan
- Memelihara vital 5. Jelaskan pada
sign dalam batas keluarga & klien
normal rasional
pembatasan cairan
6. Bantu klien dalam
menghadapi
ketidaknyamanan
pembatasan cairan

VI. Impelementasi
No.Dx Tanggal/Jam Tindakan Respon Ttd
1,2 18/02/2019 Mengukur TTV klien S. keluarga
 11.00 memberikan ijin
O.
Hasil ttv:
HR : 110x/menit, RR :
40x/menit SpO2 : 99%,
TD 159/96 mmHg, S:
36.80C

1 11.30 Mengobservasi S. keluarga

pemberian terapi memberikan ijin
oksigen O.
Klien mendapatkan
terapi oksigen 3 lpm

1 12.00 Mengobservasi S.-

kesadaran klien O. Composmentis, E :
4, M : 6, V:5

1,2 12.30 Memberikan terapi S-

cairan RL O:Infus RL 20 tpm via
infuse pump

1,2 12.40 Mengukur IWL S.-

O:
((15x67kg)/24 jam)
jam:41

3 13.00 Menghitung urin keluar

S:-
O: Urin keluar 1000 cc

1
14.00 Mengobservasi S.Klien bersidia
HB,HCT, Ureum, O.Klien kooperatif
Kreatinin

1,2,3 16.00 Berkolaborasi S;-

pemberian : O:Injeksi diberikan via
Ceftriaxone IV, tidak ada tanda-
 Lasix tanda alergi
Isosorbide dinitrate

1,2 19/02/2019 Mengukur vital sign S. -

11.00 klien O.
Hasil ttv:
HR : 117x/menit, RR :
28x/menit SpO2 :
99%,TD 179/90 mmHg

1 11.30 Mengobservasi S. -
pemberian terapi O.
oksigen Klien mendapatkan
terapi oksigen 3 lpm

12.00 Mengobservasi S.-

1,2,3 kesadaran klien O. Composmentis, E :
4, M : 6, V:5

3 Mengukur IWL S.-

12.30 O:
((15x67kg)/24 jam)
: 41

Menghitung urin keluar S:-

3 13.00 O: Urin keluar 850 cc

1 14.30 Mengambil sampel S. Klien bersedia

darah untuk mengukur O.
HB, Ureum,kreatinin HB.8.9 gr/dl
Ureum 164 mg/dl
Kreatinin 5.4 mg/dl

2
15.00 Memposisikan pasien S. Klien bersedia
 semi fowler O. Klien kooperatif

1,2,3
16.00 Berkolaborasi S;klien bersedia
pemberian : O:Injeksi diberikan via
Ceftriaxone IV, tidak ada tanda-
Lasix tanda alergi
Isosorbide dinitrate

VII. Evaluasi
No Tanggal Evaluasi TTD
1 20/02/2019 S : klien mengeluh lemas
O:
 HR : 117x/menit, RR :
30x/menit SpO2 :
99%,TD 179/90 mmHg
 Bibir tampak sianosis
 HB.8.9 gr/dl
 Ureum 164 mg/dl
 Kreatinin 5.4 mg/dl
A. Masalah teratasi sebagian
P.Lanjutkan intervensi
I.Sudah diberikan terapi
farmakologi dan
mengobervasi kadar HB,
Ureaum,Kreatinin
E. Klien kooperatif saat
diberikan tindakan
keperawatan
R. Lanjutkan intervensi
sesuai program
2 20/02/2019 S. Klien terlihat sesak nafas
O.
Terdapat retraksi
dada,terdapat bunyi ronkhi,
 RR 28x/menit, Batuk +,
A. Masalah belum teratasi
P.Lanjutkan intervensi,
I. tindakan yang sudah
dilakukan mengukur TTV,
memberikan terapi oksigen,
dan terapi farmakologi
E. respon pasien kooperatif
terhadap tindakan yang
dilakukan
R. Lanjutkan intervensi
sesuai program
3 20/02/2019 S.Pasien mengatakan kaki
oedem sudah sekitar 1
mingguan
O.
Kaki terlihat bengkak
HB.8.9 gr/dl
Ureum 164 mg/dl
Kreatinin 5.4 mg/dl
A. Masalah teratasi
sebagian
P.Lanjutkan intervensi
I. Sudah di observasi IWL,
dan urin keluar
E. respon pasien kooperatif
terhadap tindakan yang
dilakukan
R. Lanjutkan intervensi
sesuai program