Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENGKAJIAN PADA TUMBUH KEMBANG BALITA

No. Medrek :
Tgl Masuk :
Tgl & jam pengkajian :
Nama Pengkaji :

I. Pengkajian Data Dasar


A. BIODATA
1. Bayi
Nama Bayi :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal/Jam Lahir :

2. Orang Tua
Ibu Ayah
Nama :
Umur :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pakerjaan :
Alamat :
No Tlp :

B. ANAMNESA
1. Alasan kunjungan saat ini
□ Kunjungan awal
□ Kunjungan rutin
□ Kunjungan ulang
□ Kunjungan ada keluhan
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan Balita :
b. Kesehatan keluarga : DM Jantung
Hypertensi Lain-lain
3. Riwayat persalinan
a. Berat lahir :

1
b. Panjang lahir :
c. Lingkar kepala :
d. Jenis persalinan :
e. Komplikasi pesalinan :
f. Lama persalinan :
g. Penolong persalinan :
4. Keadaan bayi saat lahir
Tanggal lahir :
Kelahiran :
Anus :
Genetalia : Vagina Testis
a. Refleks Moro :
b. Tonik neck :
c. Graps :
d. Rooting :
e. Suking :
f. Babinski :
g. Walking :
h. Galant :

i. Bawel :
5. Catatan psikososial
a. Kebiasaan sehari-hari
 Aktivitas sehari-hari : Belajar
Bermain
Lain-lain
 Kondisi lingkungan luar : Padat
Jarang
Lain-lain
 Kondisi lingkungan dalam : Keluarga mendukung
Keluarga tidak mendukung

 Susunan keluarga yang tinggal serumah :


N Hubungan Jenis Umur Pendidika Pekerjaan KET

2
o Keluarga Kelamin n

b. Diet makan
 Makanan Sehari-hari :
 MenyusuMakanan pantangan /Alergi :
c. Pola eliminasi
 BAB : Jumlah :
Konsistensi :
 BAK :Jumlah :
d. Pola istirahat/tidur
 Tidur siang :
 Tidur malam :
6. Catatan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
□ Ya
□ Tidak

7. Riwayat imunisasi
N Jenis Tanggal pemberian imunisasi KET
1 2 3 4
o Imunisasi
1 BCG
2 DPT
3 POLIO
4 CAMPAK
5 HEP.B

3
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tanda Vital : Denyut jantung : …… , R: ……. , Suhu: …….
3. Ukuran pertumbuhan
a. BB:..........., TB: .........., LiKa:........, LiDa: ......., LiLa: ........

4. Kepala
a. Ubun-ubun :
b. Molase :
c. Caput sucedananeum :
d. Cephal hematom :
e. Kelainan yang lain :

5. Telinga
a. Bentuk :
b. Daun telinga :
c. Lubang telinga :
d. Pengeluaran :

6. Mata
a. Posisi :
b. Tanda infeksi/pus :
c. Konjungtiva :
d. Seklera :

7. Hidung
a. Lubang hidung :
b. Pengeluaran :

8. Mulut
a. Bentuk :
b. Langit-langit :
c. Bibir :
d. Kelainan :

9. Leher
a. Pembengkakan :
b. Benjolan :
c. Gerakan :

10. Dada
a. Bentuk :
b. Putting susu :

4
c. Bunyi nafas :
d. Bunyi jantung :
e. Retraksi :

11. Bahu, lengan, dan Tangan


a. Gerakan :
b. Jumlah jari :

12. Abdomen
a. Bentuk :
b. Penonjolan Tali pusat :
c. Perdarahan Tali pusat :

13. Kelamin
 Laki-Laki
a. Testis :
b. Penis :
 Perempuan
a. Vagina :
b. Uretra :
c. Labia :
14. Panggul
a. Kelainan :
b. Tanda klik :

15. Tungkai dan kaki


a. Gerakan :
b. Bentuk :
c. Jumlah jari :

16. Punggung dan anus


a. Pembengkakan :
b. Cekungan :
c. Lubang anus :
d. Pengeluaran :

17. Kulit
a. Verniks :
b. Bercak Hitam :
c. Tanda Lahir :
d. Lanugo :

18. Sisitem saraf

5
a. Refleks Moro :
b. Tonik neck :
c. Graps :
d. Rooting :
e. Suking :
f. Babinski :
g. Walking :
h. Galant :
i. Bawel :

19. Pemeriksaan Penunjang


a. Laboratorium
 Darah : HB :
Golongan Darah :
Bilirubin :
Lain-lain :
 Urine :
b. Radiologi :
c. Lain-Lain :

D. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Perkembangan panca indra
a. Perabaan : Sensitif Tidak sensitive Lain-lain

b. Penglihatan : Normal Tidak normal Lain-lain

c. Pendengaran : Mendengar

Tidak mendengar

Lain-lain

d. Pengecap : Ada rasa Tidak ada rasa


Lain-lain

e. Penciuman : Ada rangsangan Tidak ada rangsangan

2. Perkembangan fungsional/keterampilan
a. Motorik kasar
□ Lompat lebar
□ Lompat ditempat
□ Naik sepeda roda tiga
□ Sendiri dengan 1 kaki selama 1 detik

6
b. Motorik halus
□ Membangun menara dari kertas
□ Meniru membuat garis vertical dalam batas 30 drajat
□ Mengeluarkan manik-manuk dari bola-bola sendiri

3. Perkembangan Emosi
□ Dapat mengungkapkan keinginannya
□ Ada rangsangan bermain dengan teman sebaya

4. Perkembangan social/personal social


□ Dapat bermain bersama-sama
□ Dapat memakai baju
□ Mencuci tangan dan mengeringkannya

5. Perkembangan bahasa
□ Dapat memakai kata majemuk
□ Dapat menyebut nama kecil (sendiri) dan keluarga
□ Dapat menyebut satu gambar

II. Interpretasi Data Dasar

Diagnosa bayi / anak , Masalah, Kebutuhan Data Dasar

III. Antisipasi Masalah Potensial


………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

IV. Tindakan Segera

7
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

V. Perencanaan

Interpretasi Data Rencana Tindakan

VI. Pelaksanaan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

VII. Evaluasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………