RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis (proses peradangan, abses gluteus)
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Respon nyeri 1. Mengobservasi TTV S :
tindakan keperawatan ditunjukkan dengan klien dengan cara Klien mengatakan
selama 1×6 jam nyeri peningkatan nadi dan mengukur “Bokong saya sebelah
akut dapat berkurang tekanan darah temperature, pulse, kanan masih terasa sakit
atau teratasi dengan 2. Observasi 2. Skala nyeri diketahui respirasi dan blood karena ada bisul yang
kriteria hasil : karakteristik nyeri untuk memberikan pressure pecah, sakitnya nyut-
- TTV dalam batas dengan PQRST intervensi selanjutnya Hasil : nyutan, serta hilang
normal 3. Posisi yang nyaman TTV : timbul, nyeri saat bisul
- Mampu mengontrol 3. Berikan posisi yang mengurangi rasa T : 36,5 oC tertekan”
nyeri (menggunakan nyaman kepada klien nyeri P : 88 x/menit
teknik non- 4. Kontrol lingkungan 4. Membuat rasa R : 20 x/menit O:
farmakologi) klien (pencahayaan nyaman sehingga BP : 130/80 mmHg 1. Keadaan umum
- Melaporkan bahwa dan kebisingan) mengurangi nyeri lemah
nyeri berkurang 5. Ajarkan teknik non- 5. Relaksasi dapat 2. Mengobservasi 2. GCS E4 V5 M6
- Menyatakan rasa farmakologi teknik mengurangi spasme karakteristik nyeri 3. Karakteristik nyeri
nyaman setelah nyeri relaksasi dan otot dan distraksi dengan teknik P, Q, - Pencetus
berkurang distraksi) dapat menurunkan R, S dan T Bisul yang pecah
6. Lakukan perawatan stimulus nyeri Hasil : dan nanah tidak
luka dan berikan 6. Melakukan perawatan P : karena ada bisul keluar seluruhnya,
pembalutan luka luka dan balutan yang pecah Saat luka tertindih
dengan teknik yang sesuai akan Q : nyut-nyutan (posisi)
sesuai membantu R : di bokong sebalah - Quality
meningkatkan proses kanan Nyut-nyutan
penyembuhan luka S : skala ringan 3 (0 - - Regio
dan mencegah 10) Gluteus Dekstra
bertambah parahnya T : hilang timbul, - Scale
7. Kolaborasi dalam kondisi luka. nyeri jika lukanya 3 (0-10)
pemberian analgetik 7. Obat analgetik dapat tertekan - Time
mengurangi nyeri Hilang timbul, saat
dengan cara 3. Memberikan posisi tertindih
menghambat reseptor yang nyaman kepada 4. Wajah klien tampak
nyeri klien meringis
Hasil : 5. Klien berbaring
Posisi klien miring ke dengan posisi badan
 kiri karena ada bisul miring kesebalah kiri
yang pecah di bokong 6. Tampak luka dari
sebelah kanan. bisul yang pecah di
gluteus dekstra
4. Mengontrol dengan luas 10 x 6
lingkungan klien cm dan bernanah dan
dengan cara mengatur kedalaman luka bisul
pencahayaan dan kurang lebih 2 cm
membatasi 7. Disekitar luka bisul
pengunjung terjadi peradangan
Hasil : yaitu:
Pengujung dibatasi. - dolor (nyeri di
area gluteus),
5. Mengajarkan teknik - color (teraba panas
non-farmakologi, disekitar luka)
teknik relaksasi - rubor (di sekitar
seperti menarik napas luka berwarna
dalam dan teknik kemarahan)
distraksi seperti - tumor (gluteus
 mendengarkan musik tampak
Hasil : membengkak dan
Klien memperagakan ada pus),
teknik relaksasi - Fungsilasea (tidak
menarik napas dalam ada rasa nyeri di
area mata bisul
6. Melakukan perawatan dan merasa sakit
luka dan memberikan saat tidur miring
pembalutan luka kesebelah kanan).
dengan teknik yang 8. Tanda – tanda vital
sesuai T : 36,3 oC
Hasil : P : 79 x/menit
Luka dibersihkan R : 21 x/menit
dengan cairan normal BP : 130/80 mmHg
saline dan luka
dibalut menggunakan A : Nyeri akut tidak
kasa dan dikompres teratasi
menggunakan cairan
normal saline. P : Lanjutkan intervensi
 no 1, 2, 3, 4, 6, dan 7.
7. Berkolaborasi dalam - Observasi TTV
pemberian obat - Observasi karakteristik
analgetik nyeri
Hasil : - Berikan posisi yang
Diberikan obat nyaman kepada klien
analgetik antrain - Kontrol lingkungan
(1.000 mg, kalo klien (pencahayaan
perlu) dan kebisingan)
- Lakukan perawatan
luka dan berikan
pembalutan luka
dengan teknik yang
sesuai
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes melitus tipe II,
komplikasi diabetes melitus tipe II dan hygiene perianal
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Kaji TTV 1. Peningkatan suhu 1. Mengkaji TTV S :
tindakan keperawatan dapat dengan cara Klien mengatakan : “ada
selama 3×24 jam mengidentifikasi mengukur bisul di bokong sebelah
kerusakan integritas adanya proses infeksi temperature, pulse, kanan dan bisulnya
jaringan dapat teratasi 2. Kaji karakteristik luka 2. Membantu dalam respirasi dan blood pecah”
dengan kriteria hasil : (meliputi warna, menentukan pressure.
- Tidak ada tanda-tanda ukuran, bau dan perawatan luka dan Hasil : O:
infeksi pengeluaran pada penanganan yang TTV : 1. Keadaan umum
- Perfusi jaringan normal luka) sesuai untuk pasien T : 36,5 oC lemah
- Ketebalan dan tekstur 3. Kaji perkembangan 3. Kerusakan kulit yang P : 88 x/menit 2. GCS E4 V5 M6
jaringan normal kerusakan kulit klien bertambah parah R : 20 x/menit 3. Posisi klien berbaring
- Menunjukkan setiap hari akibat gangguan saraf BP : 130/80 mmHg kesebalah kiri
terjadinya proses (neuropati) akibat 4. Tampak luka dari
penyembuhan luka tingginya kadar gula 2. Mengkaji bisul yang pecah di
- Tidak ada perluasan 4. Berikan klien posisi 4. Posisi yang nyaman karakteristik luka gluteus dekstra
tepi luka yang nyaman pada dan benar dapat (meliputi warna, dengan luas 10 x 6
klien dan minimalkan mengurangi tekanan, ukuran, bau dan cm, luka bernanah
tekanan meningkatkan pengeluaran pada dan kedalaman luka
sirkulasi dan luka) bisul kurang lebih 2
mencegah kerusakan Hasil : cm
kulit Luka bisul berwarna 5. Disekitar luka bisul
5. Lakukan perawatan 5. Teknik bersih dan kemerahan dan di terjadi peradangan
luka dengan teknik aseptic tengah luka yaitu:
mempertahankan menghindari dari berwarna kehijauan, - dolor (nyeri di
teknik bersih dan infeksi, perawatan disekitar luka area gluteus),
teknik aseptik luka membantu berwarna - color (teraba panas
meningkatkan proses kemerahan, tidak disekitar luka)
penyembuhan luka berbau, - rubor (di sekitar
6. Lakukan pembalutan 6. Pemilihan balutan mengeluarkan pus luka berwarna
luka dengan harus disesuaikan berwarna kehiajuan kemarahan)
mempertahankan dengan kondisi luka dan kuning - tumor (gluteus
kelembaban luka agar mempercepat kecokelatan. tampak
proses penyembuhan membengkak dan
dan penutupan luka 3. Mengkaji ada pus),
 7. Pemasangan kateter perkembangan - Fungsilasea (tidak
7. Lakukan pemasangan urin dilakukan agar kerusakan kulit ada rasa nyeri di
kateter urin luka pada klien tidak klien setiap hari area mata bisul
terkontaminasi oleh Hasil : dan merasa sakit
urin dan fases agar Ada timbul jaringan saat tidur miring
tidak terjadi infeksi nekrotik di sekitar kesebelah kanan).
8. Keadaan yang lembab luka 6. Tanda – tanda vital
8. Anjurkan klien dapat meningkatkan T : 36,3 oC
menjaga linen tetap perkembangbiakan 4. Memberikan klien P : 79 x/menit
bersih, tidak lembab mikroorganisme dan posisi yang nyaman R : 21 x/menit
dan kusut untuk mencegah dan meminimalkan BP : 130/80 mmHg
terjadinya lesi di kulit tekanan 7. Luka di kompres
akibat gesekan linen Hasil : dengan cairan normal
9. Antibiotik berguna Memberikan posisi salin dan luka
9. Kolaborasi pemberian untuk mematikan miring kiring dan ditutupi kassa kering
antibiotik sesuai order mikroorganisme miring kanan pada seluas 15 x 15 cm.
dokter pathogen pada darah klien. 8. Hasil pemeriksaan
yang beresiko glukosa darah :
terjadinya infeksi 5. Melakukan GDP = 368 mg/dL
 10. Insulin membantu perawatan luka 2 jam PP = 312
10. Kolaborasi dalam menurunkan kadar dengan mg/dL
pemberian obat anti glukosa darah, mempertahankan 9. Terpasang DC hari
diabetik glukosa darah yang teknik bersih dan ke-1
tinggi akan teknik aseptic
memperlambat proses Hasil : A : Kerusakan integritas
penyembuhan luka. Mempertahankan jaringan belum teratasi
teknik bersih dan
teknik aseptic saat P : Lanjutkan intervensi
melakukan no 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9,
perawatan luka. dan 10
Luka dibersihkan - Kaji TTV
dengan cairan - Kaji karakteristik luka
normal saline. (meliputi warna,
ukuran, bau dan
6. Melakukan pengeluaran pada luka)
pembalutan luka - Kaji perkembangan
sesuai dengan kerusakan kulit klien
kondisi luka dan setiap hari
 mempertahankam - Berikan klien posisi
kelembaban yang nyaman pada
jaringan klien dan minimalkan
menggunakan tekanan
teknik kompres - Lakukan perawatan
dengan perban yang luka dengan
sudah di basahi mempertahankan
dengan NaCl 0,9% teknik bersih dan
Hasil : teknik aseptik
Luka dibalut - Lakukan pembalutan
menggunakan kasa luka sesuai dengan
dan dikompres kondisi luka
menggunakan - Anjurkan klien
cairan normal saline menjaga linen tetap
untuk bersih, tidak lembab
mempertahankan dan kusut
kelembaban luka. - Kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai order
7. Meganjurkan klien dokter
 menjaga linen tetap - Kolaborasi dalam
bersih, tidak lembab pemberian obat anti
dan kusut diabetik
Hasil :
Linen tampak
bersih, tidak lembeb
dan tidak kusut.

8. Melakukan
pemasangan kateter
urin

9. Berkolaborasi
dalam pemberian
antibiotik sesuai
order dokter
Hasil :
Diberikan antibiotik
meropenem (3 x 1
 gram)

10. Berkolaborasi
dalam pemberian
obat anti diabetik.
Hasil :
Diberikan insulin
(Novorapid 3 x 10
unit).
Diagnosa Keperawatan : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko kurang pengetahuan tentang manajemen

diabetes, asupan diet pemantauan glukosa darah tidak tepat, kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetik

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA HASIL
Selama dalam masa 1. Kaji TTV 1. Hipertensi umumnya 1. Mengkaji TTV S :
perawatan, resiko terkait dengan dengan cara Klien mengatakan :
ketidakstabilan kadar diabetes. Hipotensi mengukur “saya sudah lama
glukosa darah tidak ortostatik dapat temperature, pulse, memiliki penyakit
terjadi dengan kriteria ditemukan pada respirasi dan blood kencing manis”
hasil : pasien diabetes akibat pressure.
- Kepatuhan perilaku proses neuropati Hasil : O:
(diet sehat) system saraf otonom. TTV : 1. Keadaan umum
- Dapat mengontrol 2. Kaji tanda-tanda dan 2. Pengkajian tanda T : 36,5 oC lemah
kadar glukosa darah gejala hiperglikemia gejala hiperglikemia P : 88 x/menit 2. GCS E4 V5 M6
- Dapat memanajemen dam hipoglikemia dan hipoglikemia R : 20 x/menit 3. Hasil pemeriksaan
dan mencegah penyakit dilakukan sebagai BP : 130/80 mmHg glukosa darah :
semakin parah petunjuk dalam GDP = 368 mg/dL
- Pemahaman memberikan 2 jam PP = 312
 manajemen diabetes penanganan lebih 2. Mengkaji tanda-tanda mg/dL
- Status nutrisi adekuat cepat. dan gejala
3. Kaji pola makan. 3. Ketidakpatuhan hiperglikemia A: Resiko
terhadap pedoman (polydipsia, polifagia, ketidakstabilan kadar
diet dapat polyuria, kelelahan, glukosa tidak terjadi
menyebabkan penglihatan kabur)
fluktuasi glukosa dan hipoglikemia P : Pertahankan
darah. (takikardia, intervensi
4. Ukur kadar gula 4. Menjaga kestabilan diaphoresis, tremor, No 1, 2, 3, 4, dan 6
darah klien. gula darah agar tidak pusing, sakit kepala, - Kaji TTV
mengalami kelelahan, kelaparan, - Kaji tanda-tanda dan
hipoglikemia dan perubahan visual) gejala hiperglikemia
hiperglikemia. Hasil : terjadi dam hipoglikemia
5. Berikan pendidikan 5. Dengan hiperglikemia, GDP = - Kaji pola makan.
kesehatan mengenai meningkatnya 368 mg/dL, 2 jam PP - Ukur kadar gula darah
pentingnya mengikuti pengetahuan pasien = 312 mg/dL klien.
rencana makanan dan keluarga - Kolaborasi dalam
yang ditentukan. diharapkan pasien 3. Mengkaji pola pemberian obat anti
dan keluarga makan. diabetik.
 berkontribusi dalam Hasil :
mempertahankan Klien tidak patuh
kadar glukosa darah pada diet yang
agar stabil. diberikan, klien
6. Kolaborasi dalam 6. Insulin berfungsi memakan makanan
pemberian obat anti untuk diluar dari diet yang
diabetik. menyeimbangkan diberikan oleh rumah
kadar glukosa darah, sakit.
insulin mempercepat
pengangkutan 4. Mengukur kadar gula
glukosa ke dalam sel. darah klien.
Hasil :
GDP = 368 mg/dL, 2
jam PP = 312 mg/dL

5. Memberikan
pendidikan kesehatan
mengenai pentingnya
mengikuti rencana
 makanan yang
ditentukan.
Hasil :
Memberikan penkes
mengenai dampak
jika tidak mengikuti
diet yang telah
ditentkan. Keluarga
klien mengerti
mengenai penkes
yang diberikan.

6. Berkolaborasi dalam
pemberian obat anti
diabetik.
Hasil :
Diberikan insulin
(Novorapid 3 x 10
unit).