Anda di halaman 1dari 15

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS

Responsi : /September/2005
Oleh : Aprillia Putrie C11040168
Henry Simon C11040171
Jeremy Sebastian C11040174
Dinny G Prihadi C11040191
Pembimbing : Prof. H. Azhali MS.,dr.,Sp.A(K)
Hari/Tanggal : Selasa, 6 September 2005
_____________________________________________________________________
STATUS RESPONSI

I. KETERANGAN UMUM
Penderita:
Nama : An. M S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 14 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cijerah II Blok 10 No. 8
Ayah:
Nama : Tn. C
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pedagang
Penghasilan :-
Alamat : Cijerah II Blok 10 No. 8
Ibu:
Nama : Ny. I
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pedagang
Penghasilan :-
Alamat : Cijerah II Blok 10 No. 8
Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2005
Tanggal pemeriksaan : 26 Agustus 2005

1
II. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari ibu penderita)
Keluhan Utama : Panas badan
Anamnesa Khusus :
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita panas badan mendadak
tinggi, siang sama dengan malam. Keluhan disertai nyeri otot, nyeri ulu hati dan mual.
Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, ruam-ruam kemerahan, batuk, pilek,
muntah, keluar cairan dari telinga, kejang dan penurunan kesadaran. Perdarahan
hidung atau gusi, dan bintik-bintik perdarahan pada kulit tidak ada. Buang air kecil
dan besar tidak ada keluhan.
Karena keluhannya, penderita dibawa berobat ke puskesmas dan diberi tablet
warna hijau 3x1 tablet, warna kuning 3x1 tablet, warna oranye 3x1 tablet, warna putih
3x1 tablet dan Cotrimoksazol 2x2 tablet. Namun karena keluhannya tidak hilang,
penderita dibawa ke Puskesmas kembali dan langsung dirujuk ke RSHS. Penderita
baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat anggota keluarga dan lingkungan di
sekitar penderita yang sakit demam berdarah ada. Riwayat penyemprotan di
lingkungan penderita dalam 1 bulan terakhir ada.

Anamnesa Tambahan
Penderita telah dirawat di ruang rawat inap A 1 RSHS selama 4 hari dan telah
diberi pengobatan berupa tablet penurun panas 3 x sehari bila panas dan diberi infus.
Pada hari ketiga perawatan, suhu tubuh penderita menurun, badan penderita teraba
dingin pada kaki dan tangan, nadi terasa cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (≤ 20
mmHg).

Susunan Keluarga

No. Nama Umur L/P Keterangan


1 Tn. C 40 tahun L Sehat
2 Ny. I 40 tahun P Sehat
3 An. A 16 tahun L Sehat
4 An. M S 14 tahun P Sakit

Anamnesis Makanan
0–4 bulan : ASI ad lib

2
4–6 bulan : ASI + PASI + bubur susu
6–8 bulan : ASI + PASI + bubur nasi + buah
8 – 16 bulan : ASI + PASI + nasi tim + buah
16 bulan – sekarang : Menu keluarga

Penyakit Yang Telah Dialami


Campak (-) Kejang (-)
Difteria (-) Eksim (-)
Batuk Rejan (-) Sakit Tenggorokan (-)
TBC (-) Tetanus (-)
Demam Tifoid (-) Diare (-)
Kuning (-) Cacing (-)
Bengek (-) Kaligata (-)

Riwayat Imunisasi

Nama Dasar Ulangan


BCG +
Polio + + +
DPT + + +
Campak +
Hepatitis B - - -

Keadaan Kesehatan
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Saudara : Sehat
Orang lain yang serumah :-

Anamnesa Kepandaian dan Pertumbuhan


Berbalik : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan

3
Berdiri : 10 bulan
Jalan dengan bantuan : 11 bulan
Jalan tanpa bantuan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
Tumbuh gigi : 8 bulan
Membaca : 6 tahun
Menulis : 6 tahun
Sekolah : 6 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Status Presens )


Pengukuran Antropometris
Umur : 14 tahun
Berat badan : 40 kg
Panjang badan : 150 cm
BB/TB( NCHS ) : 99,01%

Keadaan Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Kesadaran : Gelisah
Penampilan umum : Lemah, sianosis (-), edema (-), sesak (-)
Posisi tubuh : Tidak dalam letak paksa

Status Gizi
BB/TB ( NCHS ) : Baik

Tanda Vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 120 x / menit, reguler ekual isi tidak cukup
Respirasi : 30 x / menit, tipe thorakoabdominal
Suhu : 36,6 oC
Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
- Rambut : Tidak rontok, tidak mudah dicabut
- Wajah : Facial flushing ( - )

4
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Pupil : Bulat, isokor, Ø ODS 3mm
- Hidung : Pernafasan cuping hidung ( - )
Perdarahan ( - )
- Telinga : Sekret -/-
- Bibir : Tidak ada kelainan
- Mulut : Tidak ada kelainan
- Gusi : Perdarahan gusi (-)
- Langit – langit : Intak
- Lidah : tidak ada kelainan
- Tonsil : T1 – T1 tenang
- Faring : Tidak hiperemis
2. Leher
JVP : Tidak meningkat
Kaku kuduk :(-)
KGB : colli posterior, teraba multipel, bilateral, Ǿ 0,5 cm, kenyal,
mobile, nyeri tekan (-)
Lain- lain : Retraksi suprasternal ( - )
3. Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal - / -
Palpasi : VF kiri = kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : VBS kiri=kanan,
Ronkhi -/-, Wheezing -/-, Crackles -/-, Slem -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS III kiri, batas kanan LSD, batas kiri LMCS
Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 ( + ) murni reguler
4. Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : lembut
Hepar : teraba 2 cm bac dan 4 cm bpx, kenyal, rata, tepi tajam,

5
nyeri tekan (+)
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
5. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
6. Anus : (+) tidak ada kelainan
7. Ekstremitas : Akral dingin, Capillary refill > 2 detik
Ptechie (+)
Reflek Fisiologis : APR +/+, KPR +/+
Reflek Patologis : Babinski -/-
Chaddock -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium
Tanggal 23-08-05 24-08-05 25-08-05 26-08-05
Normal
Waktu 14.00 06.00 06.00 18.00 06.00
Hb (gr/dl) 11,5-15,5 14,1 12,9 15,2 15,9 14,3
% 35-45 43 37 42 45 40
mm3 150-450 rb 88000 57000 19000 14000 12000
mm3 3500 3400 - - -

V. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 14 tahun, berat badan 40 kg, tinggi badan
150 cm, dibawa oleh orang tuanya ke UGD RSHS dengan keluhan utama panas
badan. Dari anamnesis diketahui bahwa sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
(tanggal 23 Agustus 2005), penderita demam mendadak tinggi, siang sama dengan
malam. Keluhan disertai mialgia, nyeri epigastrium dan nausea. Keluhan tidak disertai
dengan sesak nafas, ruam-ruam kemerahan, batuk, pilek, muntah, keluar cairan dari
telinga, kejang dan penurunan kesadaran. Karena keluhannya, penderita dibawa
berobat ke puskesmas dan diberi tablet warna hijau 3x1 tablet, warna kuning 3x1
tablet, warna oranye 3x1 tablet, warna putih 3x1 tablet dan Cotrimoksazol 2x2 tablet.
Namun karena keluhan tidak hilang, penderita dibawa ke Puskesmas kembali dan
langsung dirujuk ke RSHS. Setelah 3 hari perawatan di rumah sakit penderita
mengalami syok, dengan tanda-tanda akral dingin, tekanan nadi ≤ 20 mmHg, denyut
nadi cepat dan lemah. Riwayat penyemprotan di lingkungan penderita dalam 1 bulan
terakhir ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa penderita tampak sakit sedang,

6
gelisah, tanda vital tekanan darah 90/70 mmHg, nadi 120 x/menit, respirasi 30
x/menit, suhu 36,6° C. Perdarahan pada gusi (-), KGB coli posterior (+). Hepar teraba
2 cm bac dan 4 cm bpx, kenyal rata, tepi tajam, nyeri tekan (+). Ekstremitas akral
dingin, cappillary refill > 2”, ptechie (+). Lain-lain dalam batas normal. Dari
pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukopenia, trombositopenia, dan peningkatan
hematokrit.

VI. DIAGNOSA BANDING


-

VII. DIAGNOSA KERJA


Dengue Shock Syndrome

VIII. USUL PEMERIKSAAN


- Pemeriksaan serial Hb, Ht, Leukosit,Trombosit tiap 3 jam
- Pemeriksaan darah samar pada feces
- Foto Röntgen thorak lateral dekubitus kanan
- Ig M dan Ig G anti dengue

IX. PENATALAKSANAAN
 Umum
o Istirahat
o Observasi ketat tanda vital dan intake/output urin setiap 15-30 menit
 Khusus
o O2 lembab 2 liter/menit/nasal
o Banyak minum: 4 jam pertama 50cc/kgBB = 2000cc
24 jam kemudian 100cc/kgBB = 4000cc
o RL 20 cc/kgBB/jam → 266-267 gtt/menit makrodrip  bolus (saat
syok)
o RL 10 cc/kgBB/jam → 133-134 gtt/menit makrodrip  bolus (setelah
syok teratasi sampai klinis stabil)
o Diet 1900 kkal, 190-285 kkal (47,5 – 71,2 gram) protein terdiri dari
makanan lunak 3x dan susu segar 2x

7
o Rencana transfusi trombosit 8 unit
o Parasetamol 3x500 mg, bila suhu > 38,5°C
 Penyuluhan :
 Melakukan 3M (Menguras, menutup, dan mengubur)
 Abatisasi

X. PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

8
DISKUSI
Mengapa didiagnosis sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS)?
Pasien ini didiagnosis DSS karena dari:
 Anamnesis
o Keluhan utama penderita adalah panas badan ± 5 hari, mendadak
tinggi, terus-menerus, siang sama dengan malam.
o Keluhan disertai nyeri otot, mual dan nyeri ulu hati.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan
o tekanan darah 90/70 mmHg (tekanan nadi menurun ≤ 20 mmHg)
o nadi cepat (120 x/menit) dan lemah
o ptekie (+)
o rectal toucher ditemukan adanya darah
o akral dingin
o capillary refill > 2 detik
 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan
o trombositopenia ≤ 100.000/mm3 dan
o peningkatan jumlah hematokrit ≥ 20%.

Berdasarkan WHO, kriteria untuk DSS adalah kriteria Dengue Hemorrhagic


Fever (DHF) ditambah dengan manifestasi kegagalan sirkulasi yaitu
 nadi lemah dan cepat,
 tekanan nadi menyempit (≤ 20 mmHg),
 hipotensi,
 kulit dingin, lembab, dan pasien tampak gelisah.

Kriteria DHF adalah :


 Kriteria Klinis
o
Demam atau riwayat demam akut berlangsung selama 2-7 hari, kadang
bifasik
o
Manifestasi hemorragik, dibuktikan sedikitnya dengan satu hal
berikut :
 Tes tourniket (+)

9
 ptekie, ekimosis, purpura
 Perdarahan dari mukosa, saluran gastrointestinal, tempat
injeksi, atau lokasi lain
 hematemesis atau melena.
o
Hepatomegali.
o
Syok, ditandai dengan denyut yang cepat dan lemah disertai tekanan
denyut yang menurun (≤ 20 mmHg), atau hipotensi, juga dengan kulit
lembab, dingin dan gelisah.
 Temuan Laboratorium:
o
Trombositopenia ≤ 100.000/mm3
o
Hemokonsentrasi; peningkatan jumlah hematokrit ≥ 20%

Dua kriteria klinis pertama, ditambah dengan trombositopenia dan


hemokonsentrasi atau peningkatan jumlah hematokrit, sudah cukup untuk
menetapkan diagnosis klinis DHF dan DSS merupakan DHF derajat III atau IV
menurut kriteria WHO.

Derajat keparahan DHF


Derajat I : Demam disertai dengan gejala umum nonspesifik, satu-satunya
manifestasi perdarahan ditunjukkan melalui uji turniket yang (+).
Derajat II : Selain manifestasi yang dialami penderita tingkat I, perdarahan spontan
juga terjadi.
Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut yang lemah dan cepat,
penurunan tekanan denyut (≤ 20 mmHg) atau hipotensi, disertai
dengan kulit lembab, dingin, serta gelisah.
Derajat IV : Syok yang sangat berat dengan tekanan darah dan denyut yang tidak
terdeteksi.

Mengapa pada pemeriksaan fisik dari pasien ini ditemukan akral dingin, nadi
cepat dan lemah, tekanan darah menurun (tekanan nadi ≤ 20 mmHg)?
Akral dingin disebabkan oleh sirkulasi yang insufisien yang menyebabkan
peninggian aktivitas simpatikus secara refleks. Perubahan nadi menjadi cepat dan
lembut sampai tidak dapat diraba oleh karena kolaps sirkulasi,

10
Mengapa pada pasien ini terjadi oliguria ?
Karena terjadi penurunan perfusi darah yang melewati arteri renalis.

Bagaimana patogenesis DSS


Ada dua perubahan patofosiologis utama terjadi pada DHF/DSS. Pertama
adalah peningkatan permeabilitas vaskular yang meningkatkan kehilangan plasma
dari kompartemen vaskular. Keadaan ini mengakibatkan hemokonsentrasi, tekanan
nadi rendah, dan tanda syok lain, bila kehilangan plasma sangat membahayakan.
Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan
vaskular, trombositopenia, dan koagulopati (WHO, 1999)
.

Gambar 1. Patogenesis Demam Berdarah Dengue

Diskusi Usul Pemeriksaan


Pemeriksaan serial Hb, Ht, Leukosit, trombosit tiap 6 jam
Pada penderita DSS ini dilakukan pemeriksaan serial setiap 2 jam sekali
untuk mengetahui respon terhadap terapi, penatalaksanaan dalam pemberian jumlah
cairan, dan untuk mengenali tanda-tanda awal dari syok (Garna, dkk, 2005).
IgM dan IgG Anti Dengue

11
Pemeriksaan IgM dan IgG anti Dengue adalah pemeriksaan laboratorium
yang spesifik untuk infeksi virus Dengue. IgM antibodi dapat dideteksi pada hari ke 5
sakit. Meningkat cepat sekitar 2 minggu dari timbulnya gejala, dan masih bisa
terdeteksi 2-3 bulan kemudian. Pada infeksi primer didapatkan konsentrasi yang
tinggi dari IgM anti dengue dan konsentrasi yang rendah dari IgG anti dengue. Pada
infeksi sekunder ditemukan konsentrasi IgG anti dengue yang cukup tinggi dan
konsentrasi IgM yang rendah. IgG akan muncul pada hari ke-14 pada kasus infeksi
primer, sedangkan pada infeksi sekunder akan timbul pada hari ke-2 dan akan
bertahan seumur hidup.

Diskusi Penatalaksanaan
Bedrest
Penderita DHF perlu istirahat karena berpotensi untuk terjadi perdarahan di
saluran pencernaan, otak, dan lain-lain.

Banyak minum
Penderita harus banyak minum 1 untuk mengatasi dehidrasi akibat muntah
dan demam. Perhitungan volume cairan yang diminum sebagai berikut :
 4 jam pertama 50cc/kgBB = 2000cc
 24 jam kemudian 100cc/kgBB = 4000cc

Diet
Berdasarkan kebutuhan kalori menurut rumus Holiday/Segar:
>20 kg : 1500 + 20 kkal/kgBB
: 1500 + (20x20) = 1900 kkal
Protein 10-15% kebutuhan kalori: 190-285 kkal (47,5 – 71,2 gram)
Terdiri dari Makanan Lunak 3x dan Susu Segar 2x

Pemberian Oksigen
Terapi O2 lembab 2 liter/menit/nasal harus selalu diberikan pada semua pasien syok
(Hadinegoro, dkk, 2004).

Rencana transfusi trombosit

12
Penderita direncanakan untuk dilakukan transfusi trombosit karena jumlah
trombosit yang terus menurun ≤ 25.000/mm3 dan disertai perdarahan spontan.
Kebutuhan transfusi trombosit pada penderita sebagai berikut :
1 unit trombosit per 5 kgBB ≈ 8 unit trombosit untuk BB = 40 kg

Paracetamol
Antipiretik yang dianjurkan adalah parasetamol dengan dosis 10-15
mg/kgBB/kali. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gastritis,
perdarahan dan asidosis.

Pencegahan DHF
 Metode Lingkungan
3M (Menguras, Menutup tempat penampungan air, Menimbun sampah-
sampah atau kaleng-kaleng bekas).
 Metode biologis
Ikan pemakan larva (Bacillus thuringiensis), seperti ikan kepala timah, ikan
cupang, siklopoid
 Metode kimia
Larvasida, abate, fogging, obat nyamuk bakar atau aerosol, repellan, dan lain-
lain.

Diskusi prognosis
Prognosis DHF tergantung dari saat diagnosis adanya perembesan plasma
(penurunan trombosit serta peningkatan hematokrit). Fase kritis adalah saat suhu
turun, yaitu pada hari ketiga sakit. Prognosis menjadi semakin buruk bila ditemukan
komplikasi. Komplikasi yang dapat timbul antara lain adalah:
- Ensefalopati
- DIC
- Efusi pleura
Pada penderita ini, prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam, karena tanda-
tanda vital masih dalam batas normal dan tidak mengancam nyawa. Quo ad
functionam : dubia ad bonam karena pada penderita ini belum terjadi komplikasi, dan

13
tidak terdapat gangguan dalam melakukan aktivitas dan fungsinya dalam kehidupan
sehari-hari.

14
15