FACULTAD DE ENFERMERIA
CLINICA INFANTIL
DATOS PERSONALES:
Fecha:__________________________________
Fecha de ingreso:_________________________
Nombre:___________________________________________________Sexo:_________________
____
Fecha de nacimiento:_____________________________ Hora de
nacimiento:______________________
No. De
afiliación:__________________Servicio:_____________________________Cama:___________
Nombre de la madre o
tutor:__________________________________________Edad:_______________
Escolaridad:______________________Ocupación:___________________Religión:____________
_____
Domicilio:_________________________________________________
Teléfono:___________________
Ingreso económico familiar
mensual:_______________________________________________________
Motivo de la visita o principal
problema:____________________________________________________
Diagnostico
medico:____________________________________________________________________
Tratamiento medico
actual:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES:
Enfermedades
anteriores_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Historia familiar de
enfermedad___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Historia de la enfermedad
actual___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________
Características de :
Piel:____________________________________________________________________________
_____
Cabello:_________________________________________________________________________
_____
Uñas:___________________________________________________________________________
_____
Mucosa
oral:__________________________________________________________________________
Encias:__________________________________________________________________________
_____
Labios:__________________________________________________________________________
_____
Faringe:_________________________________________________________________________
_____
Muñón
umbilical:_______________________________________________________________________
Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?___
________________________________________________________________________________
_____
Presencia de:
Características de:
Pulso:___________________________________________________________________________
_____
Llenado
capilar:________________________________________________________________________
Ritmo
cardiaco:________________________________________________________________________
Respiración:______________________________________________________________________
_____
Secreciones
broncopulmonares:___________________________________________________________
Fuerza
muscular:_______________________________________________________________________
Postura:_________________________________________________________________________
_____
Presencia de: Soplos ( ) Distensión venosa yugular ( ) Piel marmórea ( ) Sudoración fría
( )
Palpitaciones ( ) Lipotimias ( ) Vértigos ( ) Acúfenos ( ) Fosfénos ( )
Falta de energía ( ) Disnea ( ) Malestar y debilidad con el ejercicio ( ) Aleteo nasal ( )
Cianosis ( ) Estertores ( ) Tos ( ) Disfonía ( ) Tiros intercostales ( )
Retracción xifoidea ( ) Disociación toracoabdominal ( ) Quejido respiratorio ( ) Estridor
laringeo ( ) Epistaxis ( )
Problemas con:
La memoria ( )
especificar_____________________________________________________________
La concentración ( )
especificar_________________________________________________________
El razonamiento ( )
especificar_________________________________________________________
Alteraciones:
Vista ( )
especificar__________________________________________________________________
Olfato ( )
especificar________________________________________________________________
Audición ( )
especificar_______________________________________________________________
Gusto ( )
especificar__________________________________________________________________
Equilibrio ( )
especificar______________________________________________________________
Presencia de reflejos, especificar
¿cuáles?___________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Características de:
Tono muscular,
especificar:_______________________________________________________________
Fontanela anterior y posterior,
especificar____________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar
fecha)_________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Características de la información que tienen los padres o en su caso el niño sobre su enfermedad y
cuidados, especificar:
__________________________________________________________________
Existencia de capacidad en los padres para la toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar
¿por
qué?____________________________________________________________________________
_____
Presencia actual de :
Dificultad para concentrarse y expresar sentimientos ( ) Cambios en el estado de ánimo ( )
Tristeza ( ) Llanto ( ) Incapacidad para llorar ( ) Cólera ( ) Aislamiento ( )
Dificultades en la participación ( ) Introversión ( ) Extroversión ( ) Rechazo a padres (
)
Dificultades en la comunicación ( )
especificar:____________________________________________
MUJER:
Menarquia __________ Pubarquia ___________Telarquia__________ Días por
ciclo_______________
Edad Edad Edad
Fecha de la última menstruación ______________________ Presencia de dismenorrea ( )
HOMBRE:
Pubarquia_________ Cambio en el timbre de la voz ____________ Desarrollo de genitales
externos ( )
Edad Edad
( ) SÍ o NO según proceda
Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA TOMADO DEL LIBRO :
CLINICA INFANTIL Bertha Alicia Rodríguez Sánchez (2001)
Proceso Enfermero Segunda edición.
GUIA DE VALORACION PARA EL RECIÉN Ediciones cuellar: México
NACIDO
DATOS PERSONALES:
Fecha:__________________________________
Fecha de ingreso:_________________________
Nombre:________________________________________________Sexo:____________________
____
Fecha de nacimiento:__________________________ Hora de
nacimiento:_________________________
No. De
afiliación:__________________Servicio:_____________________________Cama:___________
Nombre de la madre o
tutor:_____________________________________________Edad:__________________
Escolaridad:___________________Ocupación:___________________Religión:_______________
_____
Domicilio:___________________________________________________Teléfono:____________
_____
Ingreso económico familiar
mensual:____________________________________________________________
Motivo de la visita o principal
problema:____________________________________________________
Diagnostico
medico:____________________________________________________________________
Tratamiento medico
actual:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES:
Historia familiar de
enfermedad:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Historia
prenatal:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Historia de trabajo de parto y
parto____________________________________________________
Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apgar,
Silverman, presencia de malformaciones y de patología
neonatal):_________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________
_____
Seguimiento del tratamiento medico por parte de padres / tutores ( ) en caso negativo ,
especificar ¿por
qué?____________________________________________________________________________
_____
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido ( ) en caso negativo
, especificar ¿por
qué?____________________________________________________________________
Características de :
Piel:____________________________________________________________________________
_____
Cabello:_________________________________________________________________________
_____
Uñas:___________________________________________________________________________
_____
Mucosa
oral:__________________________________________________________________________
Encias:__________________________________________________________________________
_____
Labios:__________________________________________________________________________
_____
Faringe:_________________________________________________________________________
_____
Muñòn
umbilical:______________________________________________________________________
Presencia de:
Anorexia: ( ) Vómitos ( )
especificar:_________________________________________________
Incapacidad para la deglución ( )
especificar:______________________________________________
Incapacidad para la succión ( )
especificar:_________________________________________________
Intolerancia a la leche materna o fórmula láctea( )
especificar:_________________________________
Dificultad para la regulación de la temperatura ( )
especificar:_________________________________
Edema ( )
especificar:_________________________________________________________________
Heridas ( )
especificar:_________________________________________________________________
Infusiones ( )
especificar:_______________________________________________________________
Drenajes ( )
especificar:________________________________________________________________
Otros ( )
especificar:__________________________________________________________________
Características de :
Frecuencia
cardiaca:_____________________________________________________________________
Llenado
capilar:________________________________________________________________________
Ritmo
cardiaco:________________________________________________________________________
Respiración:______________________________________________________________________
_____
Secreciones
broncopulmonares:___________________________________________________________
Fuerza
muscular:_______________________________________________________________________
Nivel de
conciencia:____________________________________________________________________
Características de:
Fontanela anterior y posterior,
especificar___________________________________________________
Tono muscular,
especificar_______________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar
fecha):________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Características de la información que tiene los padres / tutores sobre los cuidados del recién nacido
en el hogar,
especificar_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____
Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso negativo,
especificar ¿por
qué?____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Presencia de:
MUJER:
Clítoris agrandado ( ) Labios fusionados ( ) Sangrado transvaginal ( )
HOMBRE:
Hipospadias ( ) Epispadias ( ) Fimosis ( ) Hidrocele ( ) Hernias ( )
Existencia de estrés en los padres / tutores relacionado con el cuidado del recién nacido ( ) en
caso afirmativo, especificar
¿causas?_________________________________________________________________________
_____
Adaptación de la familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
______________
________________________________________________________________________________
_____
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles,
especificar_______________________________________
________________________________________________________________________________
_____
Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado del recién nacido,
especificar:_____
________________________________________________________________________________
____
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarles,
especificar_______________________________________
________________________________________________________________________________
_____
( ) SÍ o NO según proceda
Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS
TOMADO DEL LIBRO :
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez (2001)
Proceso Enfermero Segunda edición.
Ediciones cuellar: México