Kasus 2 : Modul Gangguan Sistem Saraf

Seorang anak perempuan, 8 tahun, BB 26kg, TB 126kg, dibawa orang tuanya ke poliklinik dengan
keluhan utama mendadak bengong di kelas sejak 3 bulan terakhir. Menurut orang tua, satu bulan yang
lalu, guru pasien melaporkan bahwa dia mulai menyadari dalam 3 bulan terakhir ini jika si anak sering
mendadak seperti bengong saat sedang belajar atau bermain dengan teman-temannya di sekolah. Kedua
orang tua juga baru menyadari bahwa satu bulan terakhir ini anaknya juga seperti mendadak bengong
sebentar saat sedang bermain di rumah.
1. Anamnesis pada kasus :
Dalam melakukan anamnesis, tanyakan hal-hal yang logik mengenai pasien, dengarkan dengan baik
apa yang dikatakan pasien serta tidak memotong pembicaraan pasien bila tidak perlu. Anamnesis yang
baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok
pikiran (The fundamental four) dan tujuh butir mutiara (the sacred seven). Empat pokok pikiran yaitu
riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat kesehatan keluarga, dan riwayat
sosial dan ekonomi.
Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Pada keluhan utama
(chief complant) adalah keluhan yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien pergi ke dokter atau
mencari pertolongan. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan
menggunakan tujuh mutiara anamnesis, yaitu lokasi (dimana? Menyebar atau tidak?), onset/awitan dan
kronologis (kapan terjadinya? Berapa lama?), kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering
terjadi?), kualitas keluhan (rasa seperti apa?), faktor-faktor yang memperberat keluhan, faktor-faktor yang
memperingan keluhan dan analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
A. Umum :
Pada kasus ini, pasien berusia 8 tahun yang berarti adalah seorang anak maka sebagai dokter kita
harus melakukan anamnesis kepada orangtua juga secara autoanamnesis dan aloanamnesis
(menanyakan anamnesis pada orang yang menyaksikan kejadian bengong tersebut atau keadaan
pasien contohnya, kepada orangtua, atau orang lain disekitar pasien seperti guru pasien)
1. Mengucapkan salam pada pasien : “Selamat pagi/siang/malam pak atau ibu?”
2. Memperkenalkan diri kepada pasien : “Saya dengan dokter … (sebutkan nama) sebagai dokter
yang bertugas saat ini…dst.”
3. Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien : “Bisa dengan memberikan jabat tangan
kepada pasien atau mempersilahkan pasien untuk duduk.”
4. Menanyakan permasalahan pasien : “Ada yang bisa saya bantu? Ada keperluan apa ya?”
5. Menanyakan agenda konsultasi : “Apakah pasien datang untuk konsultasi atau check-up (rutin
control)?”
B. Anamnesis :
1. Identitas pasien :
- Menanyakan nama pasien : “Namanya siapa ya?”
- Menanyakan usia pasien : “Usianya sekarang berapa?”
- Menuliskan jenis kelamin pasien : “Pria atau wanita?”
- Menanyakan pekerjaan : Pasien saat ini merupakan anak yang sedang sekolah.
o “Sekarang pekerjaannya apa ya?” (Pada orang dewasa)
o “Sekarang rutinitasnya apa?” (Sekolah/kuliah/kerja?) (Pada anak-dewasa)
- Menanyakan alamat pasien : “Sekarang pasien tinggal dimana?”
2. Keluhan utama : “Saat ini datang dengan keluhannya apa ya?”
- Suka mendadak bengong
3. Keluhan penyerta : “Apakah ada keluhan lain yang dirasakan oleh pasien?”
4. Lokasi : “Tidak ditanyakan lokasi/tempat karena pasien hanya mengeluhkan
keluhan suka mendadak bengong, kecuali pasien memiliki riwayat trauma kepala atau infeksi
yang berkaitan dengan serangan.”
5. Onset/awitan dan kronologis serta awitan :
a. Onset (frekuensi serangan) :
o “Sejak kapan pasien merasa suka mendadak bengong?”
o “Bagaimana frekuensi serangan bengong ini?”
o Sejak 3 bulan terakhir, tapi orangtua baru menyadari sejak 1 bulan terakhir
b. Kronologis (durasi serangan yang berlangsung) :
o “Berapa lama kira-kira waktu pasien bengong?” (kurang dari semenit atau lebih dari dua
menit?)
o “Kapan terjadinya serangan berlangsung? Apakah kejadian berlangsung selama 24 jam
sehari?” (misalnya saat tidur, saat beraktivitas, ditempat yang ramai?)
Serangan kejang tonik-klonik dan mioklonik banyak dijumpai biasanya pada waktu
terjaga dan pagi hari.
c. Awitan (awitan adalah kapan pertama kali gejala ini muncul) pertama kali bengong:
“Kapan pertama kali pasien mengalami bengong?”
o Sejak 3 bulan terakhir
4. Gejala sebelumnya, pola serangan, pasca-kejadian:
a. Gejala sebelum serangan : Hal ini ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan
diagnosis lain atau membedakan jenis epilepsi dan mengarah kepada satu jenis epilepsi
saja dengan gejala yang lebih nampak.
o “Apakah sebelum kejadian ini pasien sering merasakan keluhan lain atau semacam
peringatan/ perasaan yang tidak enak pada waktu serangan?” (misalnya sakit kepala,
pusing, rasa baal seiisi tubuh, nafas menjadi cepat, dll)
b. Pola serangan :
o “Apa yang terjadi selama serangan bengong ini berlangsung?” (biasanya ditanyakan
kepada saksi mata yang mengetahui serangan berlangsung).
o “Apa yang pasien rasakan selama serangan bengong ini?”
o “Apakah saat terjadi serangan pasien dalam keadaan sadar atau tidak sadar
(kehilangan kesadaran)?”
o “Apakah saat terjadi serangan pasien merasa kaku/terdiam/kejang?
o “Apakah mata berkedip berlebihan pada saat terjadi serangan?”
o “Apakah pasien mengalami luka ditubuh sehubungan dengan serangan?” (Pertanyaan
ini penting mengingat pasien yang mengalami luka ditubuh akibat serangan (kejang)
ada yang diawali dengan “aura” tetapi tidak ada cukup waktu untuk mencegah supaya
tidak menimbulkan luka ditubuh akibat serangan kejang atau mungkin ada “aura”,
sehingga hal ini dipersiapkan untuk mengurangi bahanya terjadinya luka).
c. Pasca-kejadian :
o “Apa yang terjadi sesudah serangan bengong?”
o “Apakah setelah serangan pasien masih dalam keadaan sadar atau tidak sadar?”
o “Apakah setelah serangan pasien langsung bisa merespons dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya atau tidak?”
5. Kuantitas keluhan :
o “Seberapa sering pasien suka mendadak bengong? Apakah setiap hari /setiap
minggu/setiap jam?”
6. Kualitas keluhan : “Apakah selama bengong pasien merasakan hal lain?”
7. Faktor-faktor yang memperberat keluhan :
Faktor pencetus atau kemungkinan yang bisa menyebabkan pasien suka mendadak bengong.
o “Apakah keluhan ini dipengaruhi oleh aktivitas dari pasien?”
o “Apakah ada faktor pencetus?” (Serangan kejang dapat dicetuskan oleh karena kurang
tidur, cahaya yang berkedip, menstruasi (pada wanita remaja-dewasa), faktor makan
 dan minum yang tidak teratur, konsumsi alkohol, ketidakpatuhan minum obat, stress
emosional, panas, kelalahan fisik dan mental, suara-suara tertentu, drug abuse, reading
and eating epilepsi.”
8. Faktor-faktor yang memperingan keluhan : Pada anamnesis ini, biasanya faktor yang
memperingan keluhan berhubungan dengan hal apa yang dilakukan pasien saat mengetahui
kejadian ini terjadi biasanya mencari pengobatan yang bisa menyembuhkan keluhan pasien.
Maka, wajib ditanyakan riwayat pengobatan pasien sebelumnya seperti apa.
9. Riwayat penyakit dahulu : “Apakah sebelumnya pasien sering mengalami bengong?”
o Riwayat epilepsi : “Apakah sebelumnya pasien memilki penyakit kejang-kejang?”
o “Apakah pasien setelah lahir mengalami asfiksia atau respiratory distress?”
o “Apakah ada riwayat kejang demam?” (Resiko terjadinya epilepsi sesudah serangan
kejang demam sederhana [2%] dan serangan kejang demam kompleks [13%])
o “Apakah ada riwayat infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis, ensefalitis atau
penyakit infeksi lainnya seperti sepsis, pneumonia, yang disertai dengan serangan
kejang?”
o “Apakah ada riwayat trauma kepala seperti fraktur depresi kepala, pendarahan intra
serebral, kesadaran menurun, dan amnesia yang lama?”
o “Apakah ada riwayat tumor otak?”
o “Apakah ada riwayat stroke?”
10. Riwayat penyakit keluarga :
- “Apakah pada keluarga ada yang mempunyai riwayat epilepsi atau kejang?* (hubungan epilepsi
dan faktor genetik?)”
- “Apakah dahulu ada dari anggota keluarga yang sering suka bengong?”
11. Riwayat sosial ekonomi : Guru dari pasien di sekolah juga menyadari kejadian suka mendadak
bengong ini semenjak 3 bulan terakhir.
- “Apakah sebelumnya ada orang lain yang menyaksikan kejadian bengong dari pasien?”
- “Apakah saat kejadian bengong ada seseorang yang merekam (dalam bentuk video) kejadian
tersebut?”
12. Riwayat pengobatan sebelumnya :
- “Apakah sebelumnya pasien sempat mengonsumsi obat-obatan (khususnya obat anti-epilepsi)?”
o “Jika ya, jenis obat apa yang dikonsumsi pasien? Berapa lama pasien harus
mengonsumsi obat tersebut? Berapa dosis yang direkomendasikan? Apakah pasien rutin
dalam mengonsumsi obat? Apakah pasien minum secara teratur atau tidak?”
- “Apakah sebelumnya pasien pernah datang ke unit gawat darurat (UGD)?”(Dengan mengetahui
gambaran pasien yang pernah datang ke UGD dapat mengetahui derajat beratnya serangan
yang mungkin disebabkan oleh kurangnya perawatan pasien, ketidakpatuhan minum obat, ada
perubahan minum obat dan penyakit lain yang menyertainya.)
13. Riwayat kebiasaan sehari-hari/kebutuhan gizi :
- “Bagaimana pola makan pasien? Apakah bergizi atau tidak?” *(hubungan pola makan/gizi
dan epilepsi?)
- “Apakah pasien mempunyai waktu tidur yang cukup?” *(hubungan pola tidur dan epilepsi
absans?)
14. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan :
- “Apakah pasien lahir normal dengan kehamilan genap bulan maupun proses
persalinannya?”
- “Apakah tumbuh kembangnya normal sesuai usia?”