Anda di halaman 1dari 1

Nama lengkap :

Tanggal lahir :
No. Rekam medik :
*(mohon diisi atau tempelkan stiker pasien)

LEMBAR INFORMASI PENJELASAN TINDAKAN ATAU PENGOBATAN MEDIS


NAMA DOKTER
PEMBERI INFORMASI
NAMA HUBUNGAN DENGAN PASIEN
(PASIEN/SUAMI/ISTRI/AYAH/IBU/ANAK)

PENERIMA INFORMASI

PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN

DIAGNOSA

KONDISI PASIEN SAAT INI

NAMA TINDAKAN (PROSEDUR)


ATAU PENGOBATAN MEDIS

TUJUAN TINDAKAN

TATA CARA TINDAKAN /


PROSEDUR

RESIKO DAN KOMPLIKASI


TINDAKAN ATAU
PENGOBATAN MEDIS

ALTERNATIF TINDAKAN/ Tidak ada


PENGOBATAN LAIN Ada, yaitu

PROGNOSIS

KEMUNGKINAN MASALAH Tidak ada


TERKAIT DENGAN PROSES Ada, yaitu
PEMULIHAN

KEMUNGKINAN RESIKO BILA


TINDAKAN / PENGOBATAN
TIDAK DILAKUKAN

PEMBIAYAAN Sesuai dengan obat yang digunakan, alat yang digunakan dan jasa petugas / dokter

RM/1.007/LIPTAPM/2016-Rev.00