Instrumen Akre

BAB.I.
Penyelenggar
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:
Kriteria.1.
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan
prioritas
1.1 SK ttg Jenis pelayanan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis
pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin
komunikasi dengan masyarakat.
1.3 SK Komunikasi dengan masyarakat (mencakup mekanisme

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat yang
dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas
yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan
diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK
dilakukan secara lintas program dan
lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan
rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa 1.1.5 SK MONITORING
pelaksana melaksanakan kegiatan KINERJA
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan
untuk monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
1.1.5.2 SK ttg Penetapan

indikator (prioritas) untuk
monitoring dan menilai
kinerja (monitoring
minimal dilakukan
dengan indikator prioritas
dalam PMK 44/2016
tentang Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk program
prioritas), demikian juga
perhatikan PMK 43/2016
tentang SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-PK)
EP 3 3. Ada mekanisme untuk
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4
4. Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan 1.1.5.4 SK melakukan
operasional jika diperlukan revisi rencana
berdasarkan hasil monitoring operasional/perubahan
pencapaian kegiatan dan bila ada rencana kegiatan
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan
Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program kesehatan
dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan
pelayanan memberi kemudahan bagi
pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal
yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja
dalam penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk
memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi
dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal dan rencana yang
disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi 1.2.5.1 SK ttg Koordinasi dan Integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan
dan Upaya Puskesmas dengan pihak
terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas,
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara
konsisten mengupayakan agar
pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan
konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur
kerja untuk meningkatkan efesiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana
pelayanan untuk memperoleh
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur,
kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari
kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
1.2.5.10 SK ttg kewajiban

menjalankan tertib
administrasi (dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersediaan
)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat
dukungan dari pimpinan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk
menerima keluhan dan umpan balik
dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik
direspons, diidentifikasi, dianalisa,
dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai
tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak
lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan
penilaian kinerja yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
1.3.1.1 SK ttg Penilaian Kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk
melakukan penilaian kinerja
1.3.1.3 SK ttg Indikator-indikator yang digunakan untuk penila

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas
untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
dilakukan secara periodik untuk
mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan balikkan
pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja
dibandingkan dengan acuan standar
atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai
pelayanan yang disediakan. RUK dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti
yang disusun terdapat analisis pertemuan oleh tim perencanaan untuk
kebutuhan masyarakat sebagai membahas analisis kebutuhan masyarakat
dasar penetapan jenis-jenis yang digunakan untuk dasar menetapkan
pelayanan prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
Brosur, flyer, dsb (sesuai dengan media poster, web, papan
informasi yang ditetapkan oleh puskesmas) pengumuman, MMC,
dsb
SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal
dengan masyarakat balik dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
Rencana Lima Tahunan, RUK dan Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
RPK lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan perencanaan Cocokan program
Puskesmas terdapat agenda paparan ka dengan visi, misi,
puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi tupoksi puskesmas,
puskesmas, dan paparan hasil analisis dan hasil analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam kebutuhan masyarakat
penyusunan RUK dan RPK
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
(survey, pertemuan, kotak saran, keluhan,
dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
dengan masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan balik dari
masyarakat (lihat pada 1.1.1)
Dokumen bukti respons terhadap umpan
balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk perencanaan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan proses tindak
lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
Notulen rapat pada waktu kepala
puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
memberi pengarahan/dorongan kepada anak
buah
Hasil-hasil perbaikan inovatif (proses
PDCA) dapat berupa perubahan mekanisme
kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Rencana lima tahunan (kalau
BLUD: rencana strategi
bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
RPK Puskesmas lengkap dengan Cocokan dengan
rencana anggaran alokasi anggaran dari
Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor
Cocokan apakah RUK
dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
Renstra/rencana lima tahunan, Cocokan kesesuaian
RUK, RPK Renstra/rencana lima
tahunan, RUK,dan
RPK,
SK, Panduan, SOP monitoring Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang
disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
penetapan indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh kepala puskesmas
untuk monitoring dan menilai maupun para penanggung jawab, dengan
kinerja. Catatan: monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan
minimal dilakukan dengan
indikator prioritas dalam PMK
44/2016 tentang Manajemen
Puskesmas yaitu: indikator utama
dan indikator untuk program
prioritas), demikian juga
perhatikan PMK 43/2016 tentang
SPM dan PMK 39/2016 tentang
PIS-PK)
Kebijakan untuk melakukan revisi Bukti perubahan rencana operasional (jika
rencana operasional, misalnya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
melalui lokakarya mini
SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan
Rekam bukti pemberian informasi lintas
program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penilaian surveior
penyampaian informasi kepada masyarakat, terhadap informasi
sasaran program, lintas program, lintas yang disampaikan
sector apakah mudah
dipahami
Hasil evaluasi tentang akses terhadap penilaian surveior thd
petugas yang melayani program, dan akses kemudahan akses:
terhadap Puskesmas akses masuk
puskesmas, kejelasan
tanda penunjuk arah
pengamatan proses
pelayanan pada pasien
Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap
jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Kebijakan, panduan, SOP
komunikasi dengan masyarakat Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
Bukti adanya media komunikasi yang
disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam
pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat.
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaannya
kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector dan lintas
program, dan mekanisme lain sesuai dengan
SOP yang ada
Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan (bukti
pembahasan masalah potensial, dan bukti
proses penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses PDCA)
Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
dengan penanggung jawab
SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
(lihat EP 1)
Kebijakan tentang kewajiban lakukan observasi
menjalankan tertib administrasi selama kegiatan survei
dalam penyelenggaraan pelayanan bagaimana
dan administrasi pelaksanaan prosedur,
manajemen,ketersediaan, SOP dan ketertiban
tentang penyelenggaraan program, dilakukan, dan bila ada
SOP tentang penyelenggaraan dukungan tehnologi
pelayanan, SOP tentang tertib yang digunakan oleh
administrasi (misalnya tertib puskesmas dalam
administrasi surat menyurat, tertib pelayanan
adminstrasi keuangan, tertib
adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
cocokan hasil wawancara dengan bukti-
bukti yang ada dalam pelaksanaan
SK, panduan. SOP komunikasi bukti adanya umpan balik masyarakat yang
dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP disampaikan
3 dan 1.1.2)
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
SK, Panduan, SOP penilaian Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
kinerja pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator-indikator Bukti pengumpulan data indicator kinerja
yang digunakan untuk penilaian
kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan surveior mengambil
RPK dengan pentahapan sampel kegiatan yang
pencapaian indicator kinerja yang ada dalam perencanaan
jelas dicocokan dengan
target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi notulen rapat
lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap
standar dan kajibanding dengan Puskesmas
lain, serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam
bentuk upaya perbaikian kinerja
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
REKOMENDASI
WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas: dasar
menetapkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan
koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program menyelaraskan
rencana yang disusun
dengan visi misi tupoksi
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Upaya apa yang dilakukan
untuk menanggapi
tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong staf
untuk berperan dalam
melakukan inovasi/upaya
perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya
bagaimana mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di puskesmas
untuk monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan staf
puskesmas dan lintas
sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
wawancara dengan pasien
apakah puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik UKM
maupun UKP
Wawancara kepada kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor,
dan pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan konsultasi
staf dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
pemanfaatan data penilaian
kinerja untuk perencanaan
BAB.II. Kepemimpina
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki
perizinan yang berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas
diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi
persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan
akses, keamanan, dan
kenyamanan.
2.1.3.2 Analisis tata ruang
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas,
anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana
Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis
dan non medis sesuai jenis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan
yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis
terhadap pemeliharaan
medis
terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non
medis yang memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

Kepala Puskesmas
2.2.1.2 SK ttg Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas
Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai
dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan analisis
kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
2.2.2.2 SK Persyaratan kompetensi

Lampirannya
untuk tiap jenis tenaga
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang
bekerja di Puskesmas
2.2.2.4 SK Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tuga
EP 5 5. Persyaratan perizinan
untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan 2.3.1 SK Struktur Organisasi
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas 2.3.1.2 SK ttg Penetapan Penanggung jawab UKM, UKP dan Pro
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi
dan koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada struktur
2.3.1.3 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas,
tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti

dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana
pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan
sesuai dengan standar
kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan
Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti

kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan
hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan
bagi Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk
mengikuti orientasi dan
pelatihan.
2.3.5.1 SK ttg Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepa

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan
orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6.1 SK ttg Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai Puskesmas
mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas
kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk 2.3.6.4 SK ttg penilaian

menilai apakah kinerja kinerja (tahunan) yg
Puskesmas sejalan dengan menjelaskan dilakukannya
visi, misi, tujuan dan tata nilai penilaian kesesuaian
Puskesmas. pencapaian kinerja
puskesmas terhadap visi,
misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan
mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam
2.3.7.1 SK ttg kewajiban melaksanakan pengarahan,
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. pandua
n dan
SOP
oleh PJ
program
EP 2 2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja 2.3.7.2 SK ttg Monitoring
pelayanan untuk mencapai kinerja dan evaluasi
tujuan yang ditetapkan. kinerja (1.1.5 dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi
Lamp
Puskesmas yang efektif.
2.3.7.3 SK ttg struktur organisasi
EP 4 4. Ada mekanisme
pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan. 2.3.7.4 SK ttg Pencatatan dan Pelaporan
SOP
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung
jawab Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2.3.8.1 SK ttg pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pel

untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang

efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan kajian secara
periodik terhadap
akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas

dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
2.3.9.2 SK ttg Pendelegasian Wewenang (dari Pimpinan dan/ata

memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
2.3.9.3 SK ttg Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaks

Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait
dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing
pihak ditetapkan.
2.3.10.2 SK ttg penetapan

peran masing-masing
pihak yang terkait (catatan
SK peran lintas sektor
dapat diminta ditetapkan
oleh Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
terhadap peran serta pihak
terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman
(manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau
panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman,
dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
2.3.11.4 SK ttg Pengendalian dokumen dan rekaman
untuk menyusun pedoman
dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat
manajemen.
2.3.12.1 SK ttg Komunikasi internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi

internal.
EP 3 3. Komunikasi internal
dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan
dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang
nyata terhadap rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kajian dampak
kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis

tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
2.3.13.2 SK ttg Penerapan pengelolaan risiko register risiko
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi
jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program
pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan
Jumlah 0

mengikutsertakan
dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung

jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 2.3.15.2 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keua
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme
penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
2.3.16.1 SK ttg penetapan dan

uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan
sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data
dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
2.3.17.1 SK ttg jenis data dan informasi di puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis

data untuk diproses menjadi
informasi.
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan
berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna
Puskesmas.
2.4.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pe

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan 2.4.1.3 SK ttg kewajiban karyawan puskesmas untuk memberika
prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal 2.4.2.1 SK ttg peraturan internal yang berisi peraturan bagi kary
yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas,
dalam melaksanakan Upaya
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut

sesuai dengan visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara
jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja
Sama 2.5.1.1 SK ttg Penetapan pengelola kontrak kerja
EP 2 2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai
dengan peraturan yang
berlaku. 2.5.1.2 SK ttg proses penyelenggaraan kontrak/ PKS
EP 3 3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung
jawab barang inventaris
Puskesmas. 2.6.1.1 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola baran
EP 2 2. Ada daftar inventaris
sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/

gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.

kebersihan lingkungan
Puskesmas.
2.6.1.6 SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PU

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.

perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda
dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang
daerah dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas (SK Kepala Daerah atau SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
pengamatan surveior terhadap
bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan surveior terhadap
puskesmas dan tindak lanjutnya pemenuhan bangunan
(jika ada) puskesmas thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
persyaratan minimal ketersediaan ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)
Pengamatan surveior thd
kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kebutuhan khusus dan tindak pengaturan ruang apakah
lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior thd
terhadap kondisi prasaran ketersediaan prasarana
puskesmas apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
2.1.4.1 Sarana Prasarana Puskesmas
2.1.4.2 Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring
2.1.4.4 Bukti monitoring fungsi prasarana
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis Ketersediaan peralatan medis
dan non medis Bukti evaluasi dan dan non medis
tindak lanjut
Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan medis
hasil monitoring, dan tindak lanjut puskesmas, sebagai bukti
bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan
persyaratan Kepala Puskesmas
Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan tenaga
Regulasi tentang
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa dituangkan
dalam bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau dalam
pola ketenagaan
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap karyawan
by name), lihat 5.3.1. EP 3
Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Dinas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi antar
Kepala Puskesmas tentang unit kerja selama pelaksanaan
penetapan penanggung survei
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas, bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Bukti pertemuan dan hasil kajian
terhadap struktur organisasi
Puskesmas
2.3.3.1 Kajian struktur
Bukti tindak lanjut kajian struktur
2.3.3.2 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
dapat dilakukan oleh puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program
orientasi, orientasi
Bukti sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan, dan pelatihan
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya
tentang visi, misi, tujuan pembahasan visi, misi, tujuan, dan
dan tata nilai Puskesmas tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi visi,
visi, misi, tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata nilai, flyer,
nilai Puskesmas brosur yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan
tujuan Puskesmas Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan
Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian
SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan
kinerja (tahunan) yang visi, misi, tujuan dan tata nilai
menjelaskan dilakukannya Catatan:Form penilaian kinerja
penilaian kesesuaian dapat juga ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan kesesuaian thd
puskesmas terhadap visi, visi, thd misi, thd tujuan, dan thd
misi, tujuan, tata nilai tata nilai
Puskesmas
Kebijakan yang bukti pelaksanaan pengarahan
mewajibkan dilaksanakan oleh kepala puskesmas dan
pengarahan, panduan dan penanggung jawab
SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas maupun
oleh Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring dan
monitoring kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian efektivitas
pada tiap-tiap UKM dan struktur yang ada, dan tindak
unbit-unit pelayanan UKP lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
Bukti pencatatan dan pelaporan.
Kebijakan, panduan, dan
SOP pencatatan dan
pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan
Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi,
peran serta masyarakat misalnya dalam pelaksanaan
dalam pembangunan SMD, MMD, dalam
berwawasan kesehatan pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh masyarakat
bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8.
EP 2)
Bukti pelaksanaan penilaian
akuntabilitas kinerja para
penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)
Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan pertemuan
SOP tentang penyampaian evaluasi kinerja.
umpan balik (pelaporan) Laporan/penyampaian umpan
dari pelaksana kepada balik pelaksanaan program kepada
Penanggung jawab program pimpinan
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-
masing-masing pihak yang masing pihak terkait (ADA
terkait (catatan SK peran CONTOH NYA SELO)
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini
Bukti evaluasi thd peran pihak
terkait dalam upaya puskesmas
(evaluasi misalnya dilakukan
melalui forum rapat lokakarya
mini)
Panduan (manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan
SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan penyusunan
Panduan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun
kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP
1)
SOP komunikasi internal

(lihat 1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal.
Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. Bukti
dokumentasi jika terjadi kejadian
yang berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
Daftar jejaring dan jaringan
Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan minilokakarya
perencanaan untuk penyusunan
program dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan
keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan
anggaran.
SOP audit penilaian kinerja Bukti pelaksanaan audit penilaian
pengelola keuangan. kinerja pengelola keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan uraian
tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen Bukti pengelolaan keuangan.
rencana anggaran, Bukti pemeriksaan/audit keuangan
dokumen proses yang dilakukan oleh Kepala
pengelolaan keuangan. Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan
distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
(kinerja) pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan hak
dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun
kesepakatan tentang dan menyepakati peraturan
peraturan internal yang internal
berisi peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan di Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat dibukti
bahwa dalam pembahasan
peraturan internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
SK, Panduan, SOP tentang
proses penyelenggaraan
kontrak/PKS Dokumen kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen kontrak
kejelasan standar/indikator
kinerja pihak ketiga
Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak.
Bukti pelaksanaan monitoringdan
evaluasi kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian tugas dan
barang.
Daftar inventaris sarana dan
peralatan
pemeriksaan fasilitas ke
Program pemeliharaan dan
seluruh unit pelayanan di
bukti pelaksanaan program
puskesmas
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan kendaraan,
pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan
Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris.
PROGRES
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
BELUM ADA, AKAN
DITANYAKAN KE DINAS
SIP ada
Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan
misal dental unit,
peralatan lab, dsb
sudah dibuat (Diklat)
SK dari Dinas,
Persyaratan
Kompetensi jadi 1 file
dg Uraian Tugas
(dasarnya dari SK
DINAS)
Nanti di rekap dari

map kepegawaian
(ntah kapan ''_)
Sudah dibuat tabelnya
(masi gantung masuk
ketegori pkm apa)
GA KELAR2
bagaimana rencana
pemenuhan
kebutuhan tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas
ttg pemahaman thd
uraian tugas
apakah pernah
dilakukan
pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
BELUM
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan
program orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan
kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai
dan tujuan
puskesmas
pernahkan
dilakukan tinjauan
ulang, kapan, dan
bagaimana
mekanismenya
bagaimana
melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi, misi,
tujuan, dan tata
nilai puskesmas
bagaimana
pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan terhadap
anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf
tentang kewajiban
untuk memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pemban
ungan berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
bagaimana proses
penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan apa
kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor
(ditanyakan dalam
wawancara lintas
sektor) dan
bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan
dan SOP
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang
berdampak negatif
pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis
dan tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada yang
diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data
dan informasi di
puskesmas
mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak
dan kewajiban mereka
BELUM FIKS
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
proses simulasi pemeliharaan
pemeliharaan kendaraan terutama
kendaraan ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ANALISIS
menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas,
wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen
mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai
disusun bersama dan dituangkan
dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada rencana kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan
yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan
berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan,
dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik
hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah 0

mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei
maupun forum-forum
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan
korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan
preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan
kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas menyusun rencana
kaji banding.
dengan Penanggung jawab Upaya
menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding
dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis
untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut
kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak
lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Penanggung jawab
mutu
3.1.1 .1 SK ttg Penanggung jawab mutu (disertai uraian tugas)

SK Penanggung jawab
mutu, dengan kejelasan
uraian tugas
Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan
penyusunan pedoman
mutu
SK Kebijakan mutu dan bukti pertemuan
tata nilai penyusunan kebijakan
mutu dan tata nilai
3.1.1.4 SK ttg Kebijakan mutu

dan tata nilai
Bukti pertemuan
penggalangan komitmen
Pernyataan komitmen
bersama.

rencana program
perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan
program kegiatan
perbaikan mutu dan
kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen, bukti
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
bukti rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang
dilakukan

bukti keterlibatan intas
sektor dan lintas program
dalam peningkatan mutu
dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap
ide-ide dari lintas sektor
dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja
bukti pengumpulan data
kinerja, bukti analisis, dan
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan audit
Audit plan, kerangka dan tindak lanjut audit
acuan kegiatan audit dalam bentuk perbaikan
3.1.4.2 SK ttg tim audit

laporan audit internal
kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak lanjut
audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk masalah
yang tidak dapat
diselesaikan sendiri
Kebijakan, panduan, SOP
untuk mendapat umpan
balik dari penggunan (lihat
3.1.5.1 SK ttg mendapatkan 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan
umpan balik bagi pengguna 1.2.6)
(lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan
1.2.6)
bukti pelaksanaan survei,
bukti adanya umpan balik
dari forum-forum
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna

SK penentapan indikator
mutu dan kinerja (lihat
1.3.1)
3.1.6.1 SK ttg Penetapan
indikator mutu dan kinerja (lihat
1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil
pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan korektif
terhadap masalah/ketidak
sesuaian
SOP tindakan preventif
terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif
rencana kajibanding bukti proses penyusunan
rencana kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen kajibanding ada bukti proses
penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
bukti evaluasi pelaksanaan
kajibanding

as (PMP)
REKOMENDASI
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai
bentuk-bentuk komitmen
dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu dan
kinerja
bukti fisik hasil upaya
perbaikan yang dilakukan
apa saja yang dibahas
dalam pertemuan tinjauan
manajemen
pemahaman tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja
peran lintas sektor dan
lintas program dalam
kinerja
ide-ide yang pernah
disampaikan dan tindak
lanjutnya
tampilan grafik data
kinerja
DIDALAM SK MUTU SDH

MEMUAT TIM AUDIT
proses tindak lanjut hasil
audit
ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana mekanisme
untuk mendapat
masukan/umpan balik dari
pengguna
BAB.IV. Program Puskesmas yan
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA
4.1.1.
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
dikomunikasikan kepada
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan
balik didokumentasikan dan
dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan,
dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan
evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan
kegiatan diinformasikan
kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
disampaikan kepada lintas
program terkait.
disampaikan kepada lintas
sektor terkait.
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor terkait.
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan
UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan
jelas dan mudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5.
SKOR
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6
SKOR
menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
4.2.6.1 SK ttg Media komunikasi yang

menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan
balik terhadap keluhan yang
disampaikan. 4.2.6.2 SK ttg Media komunikasi yang
keluhan.
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1.
SKOR
menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan 4.3.1.1 SK ttg
pedoman/acuan. indikator dan target
pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak
lanjut didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
ogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Panduan/SOP Bukti Bagaimana cara
identifikasi dilaksanakannya puskesmas
kebutuhan dan identifikasi (penanggung
harapan masyarakat/ kebutuhan dan jawab/koordinator
sasaran terhadap harapan masyarakat, program) melakukan
kegiatan UKM. kelompok identifikasi
masyarakat, dan kebutuhan dan
individu yang harapan
merupakan sasaran masyarakat/kel
kegiatan UKM masyarakat/sasaran
Kerangka acuan Instrumen-instrumen
identifikasi yang digunakan
kebutuhan dan untuk Analisis
harapan kebutuhan
masyarakat/sasaran masyarakat
kegiatan UKM (instrumen
pendataan keluarga,
instrumen SMD,
instrumen survei,
dsb)
Bukti Catatan hasil
analisis dan
identifikasi
kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka
acuan) kegiatan
program UKM yang
ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan Check saat
sosialisasi kegiatan wawancara lintas
kepada masyarakat, sektor/tokoh
kelompok masyarakat
masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat observasi Check saat

koordinasi dan komunikasi dan lapangan wawancara lintas
komunikasi lintas koordinasi lintas sektor
program dan lintas program dan lintas
sektor. sektor
Rencana Kegiatan Bukti dilakukannya Bagaimana proses

untuk tiap-tiap analisis kebutuhan menyusun usulan
program UKM masyarakat sebagai rencana kegiatan
(perhatikan dalam dasar untuk tiap-tiap UKM,
usulan perencanaan menentukan jenis- apakah kegiatan
tiap-tiap UKM yang jenis kegiatan yang disusun berdasarkan
menjadi bahan diusulkan pada tiap analisis kebutuhan
penyusunan RUK program UKM masyarakat
Puskesmas, apakah
kegiatan yang
diusulkan didasarkan
pada analisis
kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan
untuk memperoleh
umpan balik
(asupan) dari
masyarakat tentang
pelaksanaan program
kegiatan UKM.
Dokumen hasil
identifikasi umpan
balik, analisis dan Bagaimana proses
tindak lanjut identifikasi dan
terhadap hasil penajasam umpan
identifikasi umpan balik dari
balik. masyarakat dan
sasaran
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan
rencana pelaksanaan
program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut
dan evaluasi
terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi Tanyakan bagaimana
masalah, perubahan proses identifikasi
regulasi/kebijakan masalah dan tindak
pemerintah, lanjut jika terjadii
perubahan tehnologi, permasalahan dalam
perubahan penyelenggaraan
pedoman/acuan yang UKM, perubahan
terkait dengan regulasi,
pelayanan pengembangan
puskesmas (forum tehnologi, maupun
untuk melakukan pedoman/acuan
identifikasi misalnya
dapat dilakukan
dalam lokakarya
mini perencanaan
pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang
lain) Catatan: kriteria
ini perlu dipahami
dalam konteks
perencanaan
program/kegiatan
UKM: dengan
adanya
permasalahan,
perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan,
adakah peluang
inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil identifikasi Tanyakan bagaimana
peluang-peluang proses identifikasi
perbaikan inovatif peluang perbaikan
untuk mengatasi dan inovasi
masalah atau tidak perbaikan, serta
tercapainya kinerja tindak lanjutnya
Bukti pembahasan
melalui forum-forum
komunikasi/pertemu
an dengan
masyarakat, sasaran
kegiatan UKM,
lintas program, dan
lintas sektor untuk
membahasa inovasi
maupun upaya
perbaikan. Inovasi
tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang
benar-benar baru
(invention), tetapi
upaya perbaikan
berdasar
permasalahan
ataupun perubahan
yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan
Bukti-bukti
pelaksanaan program
inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
komunikasi hasil-
hasil program Tanyakan pada
inovasi. kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM,
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan
dan evaluasi
program inovasi
Jadual kegiatan,
rencana program
kegiatan.
Jadual pelaksanaan
kegiatan dengan
kejelasan petugas
yang bertanggung
jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual Tanyakan pada
kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual
dan kegiatan
disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi
ketepatan waktu
UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap
UKM
Bukti penyampaian Check saat
informasi kepada wawancara lintas
masyarakat, sektor
kelompok
masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM
Bukti penyampaian
informasi kepada
lintas program
terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian Check saat
informasi kepada wawancara lintas
lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi
tentang pemberian
informasi kepada
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor terkait
Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi
penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
tindak lanjutnya penanggung
terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
kegiatan UKM untuk program bagaimana
memastikan memastikan waktu
ketepatan waktu dan dan tempat
pelaksanaan UKM pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, UKM
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
Hasil evaluasi
tentang metode dan
teknologi dalam
pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
Adanya alur dan Tanyakan pada
tahapan kegiatan, sasaran/tokoh
dan bukti masyarakat/kader
penyamppaian bagaimana
informasi kepada alur/tahapan
lintas sektor terkait. kegiatan
Lihat juga jadwal dikomunikasikan
sosialisasi, daftar kepada mereka
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi
terhadap akses.
Bukti tindak lanjut
thd evaluasi akses
Dokumen bukti Bagaimana
penyampaian penyampaian
informasi tentang informasi kepada
waktu dan tempat pihak terkait tentang
pelaksanaan, waktu dan tempat
termasuk jika terjadi pelaksanaan
perubahan jadwal. kegiatan, termasuk
Bukti evaluasi jika terjadi
tentang kejelasan perubahan.
dan kemudahan Bagaimana
masyarakat/sasaran Penanggung
mengakses informasi jawab/koordinator
dari puskesmas program mengetahui
tentang kegiatan bahwa informasi
UKM, waktu dan yang disampaikan
tempat pelaksanaan jelas dan mudah
kegiatan UKM diakses oleh
maryarakat/sasaran
SOP tentang
penyusunan jadual
dan tempat
yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran
kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
SOP tentang
penyusunan jadual
dan tempat
yang mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti dan hasil
pelaksanaan
monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan
tempat

Bukti dan hasil
pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
hasil evaluasi.
Hasil identifikasi Tanyakan pada
masalah dan Kepala Puskesmas,
hambatan penanggung
pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
UKM. program UKM
bagaimana
identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan
hambatan dalam
UKM
Bukti pelaksanaan
analisis masalah dan
hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak
lanjut perbaikan
terhadap masalah
yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
perbaikan (bukti
PDCA)
Bukti
dilaksanaakannya
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan (bukti
PDCA)
SK/Ketetapan
tentang Media
komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan
tentang Media
komunikasi yang
digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
Bukti analisis
keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
terhadap keluhan.
(bukti PDCA), lihat
4.2.5
Bukti penyampaian
informasi tentang
umpan balik dan Tanyakan pada
tindak lanjut Kepala Puskesmas
terhadap keluhan. dan para penanggung
(lihat 1.2.6) jawab bagaimana
menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran
ttg tindak lanjut thd
keluhan
SK Kepala
Puskesmas tentang
indikator dan target
pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan
data berdasarkan
indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis
pencapaian indikator
pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.
(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.(lihat
4.2.5)
Dokumentasi hasil
analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat
4.2.5)
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
FAKTA DAN
SKOR ANALISIS ✔
EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
persyaratan
kompetensi
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas sesuai
dengan pedoman 5.1.1.1 SK ttg persyaratan
kompetensi Penanggung jawab
penyelenggaraan UKM Puskesmas. (lihat catatan
UKM di EP)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala
Puskesmas
menetapkan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas sesuai 5.1.1.2 SK ttg penetapan Penanggung jawab U
dengan
persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala
Puskesmas
melakukan
analisis
kompetensi
terhadap
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala
Puskesmas
menindaklanjuti
hasil analisis
kompetensi
tersebut untuk
peningkatan
kompetensi
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
mewajibkan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
maupun 5.1.2.1 SK ttg kewajiban mengikuti program o
Pelaksana yang
baru ditugaskan
untuk mengikuti
kegiatan
orientasi.
EP 2 2. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kerangka acuan
kegiatan orientasi
untuk
Penanggung
jawab maupun
Pelaksana yang
baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan
orientasi untuk
Penanggung
jawab dan
Pelaksana yang
baru ditugaskan
dilaksanakan
sesuai dengan
kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala
Puskesmas
melakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaan
kegiatan orientasi
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Jumlah 0

tujuan, sasaran,
dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan,
sasaran, dan tata
nilai tersebut
dikomunikasikan
kepada
pelaksana,
sasaran, lintas
program dan
lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan
evaluasi terhadap
penyampaian
informasi yang
diberikan kepada
sasaran,
pelaksana, lintas
program dan
lintas sektor
terkait untuk
memastikan
informasi
tersebut dipahami
dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1.
Penanggungjawa
b UKM
Puskesmas
melakukan
pembinaan
kepada pelaksana
dalam
melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan
meliputi
penjelasan
tentang tujuan,
tahapan
pelaksanaan
kegiatan, dan
teknis
pelaksanaan
kegiatan
berdasarkan
pedoman yang
berlaku.
EP 3 3. Pembinaan
dilakukan secara
periodik sesuai
dengan jadwal
yang disepakati
dan pada waktu-
waktu tertentu
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
mengkomunikasi
kan tujuan,
tahapan
pelaksanaan
kegiatan,
penjadwalan
kepada lintas
program dan
lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
lintas program
dan lintas sektor
terkait.
peran lintas
program dan
lintas sektor
terkait yang
disepakati
bersama dan
sesuai pedoman
penyelenggaraan
UKM
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan
lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
identifikasi
kemungkinan
terjadinya risiko
terhadap
lingkungan dan
masyarakat
dalam
pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana
melakukan
analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana
merencanakan
upaya
pencegahan dan
minimalisasi
risiko.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana
melakukan upaya
pencegahan dan
minimalisasi
risiko.
EP 5 5. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
evaluasi terhadap
upaya
pencegahan dan
minimalisasi
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi
kejadian yang
tidak diharapkan
akibat risiko
dalam
pelaksanaan
kegiatan,
dilakukan
minimalisasi
akibat risiko, dan
kejadian tersebut
dilaporkan oleh
Kepala
Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kebijakan yang
mewajibkan
Penanggung
jawab dan
Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi
peran serta
masyarakat dan 5.1.6.1 SK ttg kewajiban
sasaran dalam Puskesmas dan pelaksana
survei mawas untuk memfasilitasi peran serta
diri, perencanaan, masyarakat.
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
menyusun
rencana,
kerangka acuan,
dan prosedur
pemberdayaan
masyarakat.
EP 3 3. Ada
keterlibatan
masyarakat
dalam survey
mawas diri,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring, dan
evaluasi
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
komunikasi 5.1.6.4 SK ttg Komunikasi
dengan dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas, dalam SK
masyarakat dan tersebut memuat media
sasaran, melalui komunikasi yang digunakan
media (lihat 1.1.1 EP 3)
komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya
kegiatan dalam
pelaksanaan
UKM Puskesmas
yang bersumber
dari swadaya
masyarakat serta
kontribusi
swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk
tahun mendatang
terintegrasi dalam
RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk
tahun berjalan
terintegrasi dalam
RPK Puskesmas.
sumber
pembiayaan baik
pada RUK
maupun RPK
yang bersumber
dari APBN,
APBD, swasta,
dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka
Acuan tiap UKM
Puskesmas
disusun oleh
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal
kegiatan disusun
oleh Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian
kebutuhan
masyarakat
(community
health analysis)
dilakukan.
EP 2 2. Kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab membahas
hasil kajian
kebutuhan
masyarakat, dan
hasil kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran
dalam
penyusunan
RUK.
EP 4 4. Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
membahas hasil
kajian kebutuhan
masyarakat, dan
hasil kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran
dalam
penyusunan
RPK.
EP 5 5. Jadwal
pelaksanaan
kegiatan
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan
masyarakat atau
sasaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan
monitoring
dilakukan dengan
prosedur yang
5.2.3.2 SK ttg Monitoring (lihat
jelas. 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan
pembahasan
terhadap hasil
monitoring oleh
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan
penyesuaian
rencana kegiatan
oleh Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas, lintas
program dan
lintas sektor
terkait
berdasarkan hasil
monitoring, dan
jika ada
perubahan yang
perlu dilakukan
untuk
menyesuaikan
dengan
kebutuhan dan
harapan
masyarakat atau
sasaran.
EP 5 5. Pembahasan
untuk perubahan
rencana kegiatan
dilakukan
berdasarkan
prosedur yang 5.2.3.5 SK ttg perubahan
jelas. rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
EP 6 6. Keseluruhan
proses dan hasil
monitoring
didokumentasika
n.
EP 7 7. Keseluruhan
proses dan hasil
pembahasan
perubahan
rencana kegiatan
didokumentasika
n.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian
tugas
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian
tugas Pelaksana
yang ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas
berisi tugas,
tanggung jawab,
dan kewenangan.
meliputi tugas
pokok dan tugas
integrasi.
disosialisasikan
kepada
pengemban
tugas
EP 6 6. Dokumen
uraian tugas
didistribusikan
kepada
pengemban
tugas.
disosialisasikan
kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
melakukan
monitoring
terhadap
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dalam
melaksanakan
tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
monitoring
terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan
tugas berdasarkan
uraian tugas.
penyimpangan
terhadap
pelaksanaan
uraian tugas oleh
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
Kepala
Puskesmas
melakukan tindak
lanjut terhadap
hasil monitoring.
penyimpangan
terhadap
pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan tindak
lanjut terhadap
hasil monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk
melakukan kajian
ulang terhadap
uraian tugas 5.3.3.1 SK ttg periode kajian
ditetapkan oleh ulang uraian tugas
Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan
kajian ulang
terhadap uraian
sesuai dengan
waktu yang
ditetapkan oleh
penangung jawab
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika
berdasarkan hasil
kajian perlu
dilakukan
perubahan
terhadap uraian
tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian
tugas.
EP 4 4. Perubahan
uraian tugas
ditetapkan oleh
Kepala
Puskesmas
berdasarkan
usulan dari
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
bersama dengan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
mengidentifikasi
pihak-pihak
terkait baik lintas
program maupun
lintas sektor
untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
bersama dengan
lintas program
mengidentifikasi
peran masing-
masing lintas
program terkait.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
bersama dengan
lintas sektor
mengidentifikasi
peran masing-
masing lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas
program dan
lintas sektor
didokumentasika
n dalam kerangka
acuan.
EP 5 5. Komunikasi
lintas program
dan lintas sektor
dilakukan melalui
pertemuan lintas
program dan
pertemuan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kebijakan dan
prosedur 5.4.2.1 SK ttg mekanisme
komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan program. (lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
koordinasi 2.3.10)
program.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
komunikasi
kepada
pelaksana, lintas
program terkait,
dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana
melakukan
koordinasi untuk
tiap kegiatan
dalam
pelaksanaan
UKM Puskesmas
kepada lintas
program terkait,
lintas sektor
terkait, dan
sasaran.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
peraturan,
kebijakan, dan
prosedur yang 5.5.1.1 SK ttg pengelolaan dan
menjadi acuan pelaksanaan masing-masing
pengelolaan dan UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan,
kebijakan,
prosedur, dan
format-format
5.5.1.2 SK ttg Pengendalian dokumen (lihat 2
dokumen yang
digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan
perundangan dan
pedoman-
pedoman yang
menjadi acuan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau
rekaman yang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan
disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kebijakan
monitoring
kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan
5.5.2.1 SK ttg monitoring
UKM Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan
terhadap UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5).
peraturan, Monitoring pada EP ini arahnya
pedoman, adalah monitoring kepatuhan
kerangka acuan, terhadap regulasi baik eksternal
maupun internal
rencana kegiatan,
dan prosedur
pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Kepala
Puskesmas
menetapkan
prosedur
monitoring.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
memahami
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan
prosedur
monitoring
dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan
kebijakan 5.5.3.1 SK ttg evaluasi kinerja
evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)
tiap UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala
Puskesmas
menetapkan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melaksanakan
evaluasi kinerja
secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan
prosedur evaluasi
terhadap UKM
Puskesmas
tersebut
dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas dan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
monitoring sesuai
dengan prosedur
yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil
monitoring
ditindaklanjuti
untuk perbaikan
dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil
monitoring dan
tindak lanjut
perbaikan
didokumentasika
n.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
memberikan
arahan kepada
pelaksana untuk
pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
kajian secara
periodik terhadap
pencapaian
kinerja.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
bersama
pelaksana
melakukan tindak
lanjut terhadap
hasil penilaian
kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian
dan tindak lanjut
didokumentasika
n dan dilaporkan
kepada Kepala
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan
pertemuan untuk
membahas hasil
penilaian kinerja
bersama dengan
Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas dan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
penilaian kinerja
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan
pertemuan
penilaian kinerja
paling sedikit dua
kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian
kinerja
ditindaklanjuti,
didokumentasika
n, dan
dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala
Puskesmas
menetapkan hak
dan kewajiban
5.7.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran.
sasaran sesuai
dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan
kewajiban
sasaran
dikomunikasikan
kepada sasaran,
pelaksana, lintas
program dan
lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala 5.7.2.1 SK ttg aturan, tata nilai, budaya dalam
Puskesmas
menentukan
aturan, tata nilai
dan budaya
dalam
pelaksanaan
UKM Puskesmas
yang disepakati
bersama dengan
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana
memahami aturan
tersebut.
EP 3 3. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Pelaksana
melaksanakan
aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan tindak
lanjut jika
pelaksana
melakukan
tindakan yang
tidak sesuai
dengan aturan
tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
nan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK/Kebijakan
persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan
ini dapat juga
dilihat pada pola
ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika
dalam uraian
jabatan juga
memuat
persyaratan
jabatan)
SK penetapan
Penanggung jawab
UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
(lihat 2.3.4. EP 1)

Rencana
peningkatan
kompetensi (lihat
2.3.4 EP 2)

SK kebijakan
Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi.
Kerangka acuan
program orientasi
yang ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab pelaksanaan atau pelaksana
dan pelaksana yang orientasi). (lihat yang baru
baru ditugaskan 2.3.5) ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
tindak lanjut kepala puskesmas
terhadap bagaimana
pelaksanaan pelaksanaan
orientasi. (lihat evaluasi thd
2.3.5) kegiatan orientasi

Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran,
tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM atau dapat
juga ditetapkan
dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1)
Catatan: Tata nilai
tidak harus dibuat
untuk tiap program
UKM, gunakan
tata nilai
Puskesmas
Bukti pelaksanaan Check saat
komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata sektor
nilai kepada
pelaksana, sasaran,
lintas program, dan
lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross
tindak lanjut check pada saat
terhadap sosialisasi wawancara lintas
tujuan, sasaran, sektor apakah
dan tata nilai.(lihat informasi yang
1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana
bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
Bukti pembinaan
yang berisi:
penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan
kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan pelaksana
pembinaan
meliputi apa saja
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
pembinaan dan waktu pelaksanaan
jadwal pelaksanaan pembinaan
pembinaan. dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan,
jadwal kegiatan
UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross
koordinasi lintas chek pada
program dan lintas penangung jawab
sektor. program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran
lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada
lokmin lintas
program dan
lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
Bukti hasil
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi Bagaimana proses
risiko terhadap identifikasi risiko
lingkungan dan dalam pelaksanaan
masyarakat akibat kegiatan UKM
pelaksanaan
kegiatan UKM,
yang dituangkan
dalam register
risiko, dan
mengidentifikasi
jika terjadi
kejadian tidak
diharapkan.
Catatan: yang
dimaksud dengan
risiko adalah risiko
yang mungkin
terjadi akibat
dilaksanakannya
kegiatan UKM,
maupun risiko
yang diakibatkan
oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan
UKM
Hasil analisis
risiko, yang
dituangkan dalam
register risiko, atau
analisis jika terjadi Bagaimana proses
kejadian tidak analisis risiko
diharapkan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko
yang dituangkan
dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko Bagaimana
jika terjadi merencanakan
kejadian upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
risiko
Rencana upaya Bagaimana
pencegahan risiko melaksanakan
dan minimalisasis upaya untuk
risiko dengan bukti mencegah dan
pelaksanaan. meminimalkan
risiko
Hasil evaluasi Bagaimana
terhadap upaya evaluasi terhadap
pencegahan dan upaya mencegah
minimalisasi risiko dan meminimalkan
risiko
Bukti pelaporan Pernahkan terjadi
dan tindak lanjut kejadian yang
jika terjadi tidak diharapkan,
kejadian tidak bagaimana upaya
diharapkan. yang dilakukan dan
pelaporannya
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
dan pelaksana
untuk
memfasilitasi
peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat
pelaksanaan SMD, wawancara lintas
dan hasil SMD. sektor/tokoh
Bukti keterlibatan masyarakat/kader
masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi
pelaksanaan
kegiatan UKM
(lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan,
dalam monitoring
dan evaluasi
kegiatan UKM)
SK Komunikasi Bukti pelaksanaan
dengan masyarakat komunikasi dengan
dan sasaran UKM masyarakat
Puskesmas, dalam
SK tersebut
memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
#DIV/0!
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas
dengan kejelasan
kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap
UKM.
RUK dan RPK,
check sumber
pembiayaan untuk
tiap kegiatan
Kerangka acuan
kegiatan tiap
program UKM.
Jadwal kegiatan
tiap program
UKM.
Hasil kajian
kebutuhan
masyarakat.(lihat
4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran.
Hasil analisis Tanyakan pada saat
kajian kebutuhan wawancara
dan harapan pimpinan
masayarakat dan bagaimana
sasaran melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya
mini penyusunan
RPK yang salah
satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian
kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan
RPK
Jadwal Tanyakan pada
pelaksanaan penanggung
kegiatan apakah jawab/koordinator
sesuai dengan UKM Bagaimana
usulan proses penyusunan
masyarakat/sasaran jadual pelaksanaan
.(lihat 4.2.1) kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
monitoring para penanggung
kegiatan UKM jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan, SOP monitoring.
monitoring (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini
bulanan dan lintas
sektor untuk
melakukan
penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan
jika ada perubahan
yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu
kegiatan (1.1.5 EP dilakukan
4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi
proses dan hasil
pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan
(lihat dokumentasi
lokakarya mini)
Dokumen uraian
jabatan
Penanggung jawab.
(lihat 2.3.2)
Dokumen uraian
jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi
uraian jabatan
(lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi
uraian tugas tiap
karyawan yang
berisi pokok dan
tugas integrasi
(lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman
sosialisasi uraian tugas, pada
tugas. karyawan yang
disampling oleh
surveior
Bukti
pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyam
paian informasi
tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring Bagaimana kepala
terhadap puskesmas
penanggung melakukan
jawab/koordinator montoring
UKM dalam terhadap
pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat jawab/koordinator
2.3.9. EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Hasil monitoring Bagaimana
terhadap para penanggung
pelaksana dalam jawab/koordinator
pelaksanaan uraian UKM melakukan
tugas mereka (lihat monitoring
2.3.2 EP 3) terhadap pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
Bukti tindak lanjut apa yang dilakukan
jika terjadi jika terjadi ketidak
penyimpangan sesuaian terhadap
terhadap uraian tugas
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
dalam pelaksanaan
urain tugas
Bukti tindak lanjut
jika terjadi
penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Tanyakan
Puskesmas tentang bagaimana proses
periode kajian kajian ulang uraian
ulang uraian tugas tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd
uraian tugas dan
Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika
diperlukan
Penetapan uraian
tugas yang sudah
direvisi
Hasil identifikasi
pihak terkait, baik
lintas program
maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas
program untuk
tiap program
Puskesmas.(lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program
Puskesmas. (lihat
2.3.10)
Kerangka acuan
program memuat
peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP
Kepala Puskesmas
tentang mekanisme
komunikasi dan
koordinasi
program. (lihat
1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan
komunikasi lintas bagaimana proses
program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda
koordinasi.
Hasil evaluasi,
rencana tindak
lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP
Kepala Puskesmas
tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan
masing-masing
UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan
Pengendalian
dokumen
Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen
eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti
Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
SK Kepala
Puskesmas tentang
monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat
1.1.5). Monitoring
pada EP ini
arahnya adalah
monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik
eksternal maupun
internal
SOP monitoring,
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
Jadwal monitoring Tanyakan pada
dan bukti para penanggung
pelaksanaan jawab bagaimana
monitoring (chek pelaksanaan
bukti monitoring monitoring
untuk tiap program
UKM) dan Hasil
monitoring:
kesesuaian
terhadap rencana,
jadual,
pedoman/panduan/
kerangka acuan,
SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil
evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja
UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi
kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil Tanyakan pada
evaluasi kinerja. para penanggung
(lihat 1.3.1), jawab bagaimana
perhatikan hasil pelaksanaan
evaluasi untuk tiap evaluasi kinerja
program UKM dilakukan
Hasil evaluasi
terhadap kebijakan
dan prosedur
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

monitoring monitoring, kepala puskesmas,
pelaksanaan cocokan dengan penanggung
program kegiatan panduan/SOP jawab/koordinator
UKM. (LIHAT monitoring yang program UKM
1.1.5). Catatan: disusun oleh bagaimana proses
untuk kriteria 5.6.1 Puskesmas monitoring
sesuai dengan yang pelaksanaan
ada pada pokok kegiatan UKM
pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan
(manajemen) dari
tiap-tiap program
UKM
Hasil dan bukti
tindak lanjut hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan
tindak lanjut.
pengarahan kepada pelaksana
pelaksana. (lihat bagaimana
2.3.7. EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi kinerja
tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1
dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan
penilaian kinerja.
Bukti hasil
penilaian kinerja:
dapat dilihat pada
laporan kinerja,
lokmin evaluasi
kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan
penilaian kinerja:
lokmin penilaian
kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan
kewajiban sasaran.
Bukti komunikasi Check pemahaman
hak dan kewajiban hak dan kewajiban
sasaran. kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata
nilai, budaya
dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
(tata nilai yang
ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman
internal dan tata Penanggung jawab
nilai dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bukti penilaian Selama survei Bagaimana
perilaku karyawan lakukan juga penilaian kinerja
dalam observasi tiap-tiap karyawan
melaksanakan bagaimana aturan dalam
aturan/tata nilai tata nilai melaksankan
(kaitkan dengan diterapkan aturan/tata nilai
evaluasi karyawan dalam pelaksanaan
thd uraian tugas tugas
pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut
thd penilaian
perilaku karyawan
dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
0.00%
REKOMENDASI
BAB. V
Puskesma:
Kab./Kota:
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Ada komitmen Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan
Puskesmas secara
berkesinambungan.
menetapkan kebijakan
peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi
dari perencanaan mutu
Puskesmas.
Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan
lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya
perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM
Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program
dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
sektor terkait berperan aktif
dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
sektor terkait berperan aktif
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk
memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
5
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan. 0
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
0
Jumlah 5

dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan
kaji banding.
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
kegiatan kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 290
CAPAIAN 1.72414
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

Bukti pertemuan
penggalangan komitmen,
bukti pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam kegiatan
kinerja UKM (lihat 3.1.1.
EP 5)
6.1.1.2SK ttg kebijakan SK kebijakan peningkatan

peningkatan kinerja UKM (lihat kinerja UKM (lihat 1.3.1.
1.3.1. & 4.3.1) & 4.3.1)
6.1.1.3SK ttg penetapan tata nilai SK penetapan tata nilai

(lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1) (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
Rencana program mutu
dan kinerja yang memuat
rencana program
kinerja UKM (lihat 3.1.2.
EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan
PDCA dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga 4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
lanjutnya
6.1.2.2 SK ttg evaluasi kinerja Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan

kinerja, Panduan evaluasi penilaian kinerja
kinerja, SOP evaluasi
kinerja, SK indikator
kinerja UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)
6.1.2.2 SK ttg indikator kinerja UKM

(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan kinerja
(PDCA)
Bukti adanya pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya berdasar
hasil analisis kinerja
Bukti kegiatan PDCA yang
dilakukan oleh masing-
masing program UKM
Bukti pelaksanaan lokmin
lintas program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
Notulen rapat lokakarya
mini, perhatikan usulan-
usulan yang disampaikan
dalam rapat lintas sektor
Bukti-bukti keteribatan
sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)
Bukti bukti keterlibatan
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
Bukti pelaksanaan survei,
dan bukti masukan dari
LSM maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat> LSM, dan
sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
UKM
Bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
Bukti keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja UKM
6.1.5.1 SK ttg dokumentasi kegiatan Kebijakan, dan SOP

perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan dokumentasi kegiatan
5.5.1) perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
Bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja (PDCA)
Bukti sosialisasi perbaikan
kinerja kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas
sektor
Rencana kajibanding (lihat
3.1.7)
Instrumen kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil
kajibanding
Tindak lanjut kajibanding
Bukti pelaksanaan evaluasi
kajibanding
Bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Peran dalam peningkatan
mutu dan kinerja UKM
Pemahaman tentang Simulasi
program perbaikan mutu penerapan tata
dan kinerja dan nilai dalam
pemahaman terhadap tata penyelenggaraan
nilai dalam pelaksanaan UKM
kegiatan UKM
Wawancara pada kepala
puskesmas bagaimana
cara memberikan
peluang inovasi.
Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan, tanggapan dan
tindak lanjutnya
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas sektor
maupun wawancara
pimpinan
sda
sda

apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas
program dan lintas sektor

BAB.VII. Layan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur
pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan
terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan
paham terhadap tahapan dan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan
rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf
Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang
ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0

informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih
menggunakan kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas
dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa
dan dibuat stabil terlebih
dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Jumlah 0
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan
antar profesi yang profesional
untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang
secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau
tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun
rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun
untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana
layanan tersebut
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan
tersedia, pasien/keluarga
pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut
disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko
pengobatan diinformasikan
didokumentasikan dalam
rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang
disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan
pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk
memperoleh persetujuan
tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed
consent didokumentasikan.
pelaksanaan informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh
EP 2 2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama
dengan fasilitas kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien dikirim
ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama
pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat
kondisi pasien.
prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan
secara langsung semua pasien
selalu dimonitor oleh staf
yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang
melakukan monitor sesuai
dengan kondisi pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan
rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur
yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai
dengan rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan
kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat
dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan
medis, pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
sebelum memberikan
persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam
informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat
dan/atau berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24
jam
pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan
dan pemberian obat/cairan
intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena
diberikan sesuai kebijakan
dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk
memantau dan menilai
pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk
menangani dan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga
pasien ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi
tentang keluhan dan tindak
lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
prosedur untuk menghindari
dalam pelaksanaan layanan
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan.
keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan
mereka.
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
keluarganya tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal
dan sedasi dilakukan oleh
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,
teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam
medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil
kajian.
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan
alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan
tindakan harus mendapatkan
persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan
kesehatan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian
terhadap efektivitas
penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien
agar mereka dapat berperan
aktif dalam proses layanan
dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien tersedia
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi
pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada
keluarga tentang pembatasan
diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan
cara yang baku mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan
cara yang baku mengurangi
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian
awal berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap
asuhan gizi dicatat dalam
rekam medis
Jumlah 0

pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan proses
tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk menetapkan
saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
terhadap umpan balik pada
pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan
alternatif penanganan bagi
pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut
layanan diberikan oleh
petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik
terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut
Jumlah 0

kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama
proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari
satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan
rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk
memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan
sesuai dengan SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga
pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi, SK
Kepala Puskesmas tentang
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
✔ REGULASI dalam rekam medis: semua
DOKUMEN BUKTI
pemeriksaan penunjang
7.1.1.1 SK ttg Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari SK Kepala Puskesmas diagnostik tindakan dan
pendaftaran sampai dengan tentang Kebijakan Pelayanan pengobatan yang diberikan
pemulangan dan rujukan) Ctt : Klinis (mulai dari pendaftaran pada pasien dan kewajban
Dalam kebijakan pelayanan sampai dengan pemulangan perawat dan petugas
klinis agar tercantum dan rujukan), Panduan kesehatan lain untuk
keharusan praktisi klinis untuk pendaftaran, SOP mengingatkan pada dokter
tidak melakukan pengulangan jika terjadi pengulangan yang
yang tidak perlu baik dalam pendaftaran tidak perlu.
maupun pemberian terapi
Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi,
bukti pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan
Bukti pelaksanaan pertemuan
pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
SOP pendaftaran, SOP
identifikasi pasien
Media informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster,
pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan informasi
1.1.1) tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) tanggapan
petugas ketika diminta
informasi oleh pelanggan.
Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien/pelanggan
pada petugas
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
7.1.3.7 SK ttg koordinasi dalam Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan koordinasi

pelayanan klinis koordinasi dalam pelayanan
klinis
Bukti sosialisasi hak dan
kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
Bukti penyampaian informasi
ttg tahapan pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan kesehatan yang bekerjasama
sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
Bukti pelaksanaan pertemuan
dan hasil identifikasi
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan
Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan persyaratan
ketenagaan yang memberikan kompetensi
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP
asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain
Dalam kebijakan pelayanan
klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
baik dalam pemeriksaan
penunjang maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
7.2.2.1 Sk ttg informasi yang harus ada pada rekam medis
Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan
informasi yang harus ada dan kesepakatan isi rekam
pada rekam medis medis
SOP kajian awal yang
memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
7.2.2.3 SK ttg koordinasi dan Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi

komunikasi tentang informasi koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat
kajian kepada petugas/unit tentang informasi kajian dalam rekam medis
terkait kepada petugas/unit terkait
Pedoman/SOP Triase
Bukti pelaksanaan pelatihan
dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima
rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP,
SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
kompeten
Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat, kerangka
jika tidak tersedia tenaga acuan pelatihan
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat
Daftar inventaris peralatan
klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, Jadual pemeliharaan, jadual
SOP sterilisasi peralatan yang kalibrasi Bukti pelaksanaan
perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
7.3.2.3 SK ttg pemeliharaan SOP pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan

sarana dan peralatan, dan (gedung), jadwal pelaksanaan, pemeliharaan sarana, dan
kebijakan menjamin keamanan SOP sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang digunakan perlu disterilkan. peralatan yang telah
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) Kebijakan pemeliharaan disterilisasi.ukti monitoring
peralatan yang disposable. sarana dan peralatan, dan penggunaan peralatan
kebijakan menjamin disposable
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Bukti Sosialisasi tentang
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu
Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
7.4.1.3 SK ttg audit klinis audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Bukti SOAP pada rekam
medis
Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
klinis memuat bagaimana biologis, psikologis, social,
proses penyusunan rencana spiritual, dan tata nilai dalam
layanan dilakukan dengan rekam medis pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
7.4.2.4 Sk ttg hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan layanan
perlu pelayanan dengan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Bukti catatan risiko
pengobatan dalam rekam
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar tindakan yang formulir informed consent
memerlukan informed
consent,
7.4.4.3 SK ttg informed consent Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent
Bukti dokumentasi informed
consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
consent)
7.5.1.1 SK ttg rujukan Kebijakan, panduan, dan SOP

(mengatur isi resume klinis, rujukan (dalam panduan
ada ketentuan untuk rujukan disebutkan kriteria
melakukan monitoring kondisi rujukan)
pasien pada pasien yang
dirujuk, ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan )
Bukti rujukan pasien
(cocokan dengan kriteria
rujukan
SOP periapan pasien/keluarga
untuk rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan
SOP rujukan yang di Bukti catatan rujukan dalam
dalamnya memuat informasi rekam medis apakah meliputi
apa saja yang harus yang diminta pada EP 2
disampaikan
Bukti perjanjian kerjasama
dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada
pasien rujukan
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kondisi
pasien
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume klinis
kebijakan/panduan rujukan apakah memuat kebutuhan
apakah mengatur isi resume pasien akan pelayanan lebih
klinis lanjut
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis
kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring pasien
apakah ada ketentuan untuk pada rujukan langsung
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring
kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang
apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis dan
SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk
menyusun PPK maupun SOP
klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP
pada rekam medis, cocokan
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP
pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat dan berisiko
tinggi
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
7.6.2.5 SK ttg kewaspadaan Kebijakan, panduan, dan SOP
universal thd infeksi dan kewaspadaan universal thd
penanganan pasien berisiko infeksi dan penanganan
tinggi pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan
intravena
7.6.3.1 SK ttg pemberian obat/cairan intravena
7.6.4.1 SK ttg indikator untuk SK ttg indikator untuk

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator disatukan dengan SK
kinerja, lihat 1.3.1)
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd indikator
yang dikumpulkan
hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
7.6.5.1 SK ttg identifikasi Kebijakan. panduan dan SOP

keluhan pasien dan identifikasi keluhan pasien
penanganan keluhan (lihat dan penanganan keluhan
1.2.6. EP 1) (lihat 1.2.6. EP 1)
7.6.5.2 SK ttg analisis dan Kebijakan, panduan, dan SOP

tindak lanjut terhadap keluhan untuk analisis dan tindak
(lihat 1.2.6. EP 2) lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak
lanjut thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
7.6.6.1 SK ttg
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan
dalam pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
medis baik tindakan,
pengobatan maupun
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang
tidak perl
7.6.7.1 SK ttg penolakan/tidak Kebijakan, panduan, SOP

melanjutkan pengobatan penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Form penyampaian informasi
jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, dan
bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
7.7.1.3 SK ttg pemberian

anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan
yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
7.7.1.3 SK ttg jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas
7.7.1.3 SK ttg persyaratan

mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan monitoring
dalam rekam medis
bukti pencatatan dalam
rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
yang membuktikan adanya
penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
bukti informed consent pada
kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)
SOP-SOP tindakan
pembedahan
Bukti catatan rekam medis
berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis
berisi monitoring selama dan
setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
pelayanan klinis memuat medis thd pelaksanaan
kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan penyuluhan pasien/keluarga
dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam
medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan,
dan cek catatan ttg metoda
yang digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendidikan pada
pasien
Bukti evaluasi thd efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/penyul
uhan pada pasien (cek dalam
rekam medis apakah ada
catatan petugas menanyakan
pemahaman thd apa yang
disampaikan)
Lihat: Catatan pemberian
nutrisi pada pasien (dalam
rekam medis atau buku/form
catatan khusus)
SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan diit
pada pasien pasien
bukti catatan asesmen status
gizi pasien pada rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi
medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi
makanan, catatan
distribusi makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis
medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
SOP pemulangan dan tindak
lanjut
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
yang memuat kriteria
pasien
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik
SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian informasi
pasien yang memerlukan tentang (dan penyediaan)
rujukan tetapi tidak mungkin alternative pelayanan pada
dilakukan pasien yang semestinya
dirujuk tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian informasi
tentang tindak lanjut layanan
pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham
tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa paraf
pada form informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan pemulangan/rujukan
atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi
rujukan memuat kewajiban kebutuhan/pilihan pasien
dilaksanakan identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
yang menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan
rujukan yang memuat kriteria sesuai kriteria rujukan
rujukan
bukti pelaksanaan rujukan
sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
(LKPP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bagan alur pendaftaran
Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
dilakukan oleh petugas
pendaftaran
Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg
leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran
Pengamatan terhadap proses Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran, yang pendaftaran pendaftaran,
memperhatikan keselamatan perhatikan proses
pasien: terutama pada proses identifikasi pasien,
identifikasi pasien, dan dan proses
keamanan pada waktu proses pengambilan rekam
pendaftaran medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Ketersediaan media
informasi di tempat
pendaftaran.
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
pasien pada saat pendaftaran informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Pengamatan terhadap
komunikasi petugas dan
pasien pada saat pendaftaran
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak simulasi petugas ttg
jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
pasien
pemahaman petugas simulasi petugas
pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
observasi proses pendaftaran:
keramahan, sikap tanggap,
dan efisiensi dalam proses
pendaftaran
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian pelayanan
yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas ttg
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:
klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
telaah rekam medis tertutup
maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
pengamatan proses proses koordinasi antar
koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses triasi simulasi pelaksanaan

ruang gawat darurat/ruang triase
pelayanan
proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan

memprioritaskan pasien triase
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)
proses pelaksanaan kajian
oleh tenaga yang kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas
kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur
penyusunan rencana asuhan
proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:
asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan
kelengkapan SOAP pada
telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah
rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien
harus kontrol

Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Proses edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko
pengobatan
Proses pelaksanaan informed Wawancara pada
consent pasien/praktisi klinis ttg
consent
Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan
Lakukan observasi proses Mintalah praktisi
rujukan, jika pada saat survei klinis untuk
ada pasien yang dirujuk ke mensimulasikan
faskes yang lain, perhatikan proses rujukan
cata penyampaian kepada (berikan skenario
pasien/keluarga kasus)
sda, perhatikan isi informasi sda (perhatikan isi
informasi)
Bagaimana proses rujukan
pada pasien kritis
Siapa petugas yang
mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Observasi pada saat
pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)
Tanyakan bagaimana proses
monitoring dan evaluasi
layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa
proses jika pasien yang dilakukan oleh
menolak/tidak melanjutkan petugas, jika pasien
pengobatan menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi apa saja
yang disampaikan petugas
pada pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda
sda sda
Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses asesmen,
rencana pembedahan,
tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi
pada pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
pendidikan/penyuluhan pada penyuluhan/pendidikan pasien (surveior
pasien, perhatikan metoda pada pasien jika pasien dapat memberikan
dan media yang digunakan mempunyai skenario kasus)
keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan observasi proses
penyediaan makanan pada
pasien rawat inap: perhatikan
apakah disediakan secara
reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana
edukasi tentang diit
diberikan pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga membawa
makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah mengurangi
pembusukan
Tanyakan pada pasien dan
petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusus
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas:
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis 8.1.1.1 SK ttg jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium
yang tersedia
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 8.1.2.1 SK ttg pelayanan
untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur 8.1.2.6 SK ttg

untuk pemeriksaan yang berisiko pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Jumlah 0

menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 8.1.6.1 SK ttg rentang nilai
nilai/rentang nilai rujukan untuk yang menjadi rujukan hasil
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan
oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau
validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang 8.2.1.1 SK ttg pelayanan
digunakan untuk menilai dan farmasi, yang didalamnya
memuat metoda untuk
mengendalikan penyediaan dan menilai, mengendalikan
penggunaan obat penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang 8.2.1.3 SK ttg Penanggung
bertanggung jawab jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur
yang menjamin ketersediaan obat-
obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium
obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
lanjut kesesuaian peresepan
dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas
yang berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di
rumah
penanganan obat yang
8.2.3.7 SK ttg penanganan
kedaluwarsa/rusak obat kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan
efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
medis
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan 8.2.5.3 SK ttg Penanggung
yang bertanggung jawab jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
mengambil tindakan untuk insiden kesalahan
pelaporan diidentifikasi pemberian obat
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.2 SK ttg pelayanan

dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik (yang
didalamnya memuat juga
dan nyaman untuk memenuhi tentang jenis-jenis
kebutuhan pasien. pelayanan yang
disediakan)
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis 8.3.2.4 SK ttg penangan

yang mengatur penanganan dan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang 8.3.3.1 SK ttg penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
pemeriksaan
diagnostik radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 8.3.4.1 SK ttg ketetapan
tentang harapan waktu pelaporan kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan 8.3.6.1 SK ttg film,
semua perbekalan penting reagensia, dan perbekalan
yang harus disediakan
ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan
dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah 8.3.7 SK Penatapan
pimpinan seseorang yang penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik
kompeten
8.3.7.1 SK ttg penetapan

penanggung jawab
EP 2 2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu
untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes.
pengawasan harian hasil
pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode 8.4.1.1 SK ttg standarisasi
klasifikasi diagnosis dan kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
terminologi lain yang konsisten digunakan
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan 8.4.1.3 SK ttg Keputusan
singkatan-singkatan yang tentang pembakuan
singkatan
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan 8.4.2.1 SK ttg pengelolaan
prosedur akses petugas terhadap rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
informasi medis ketentuan akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap 8.4.2.2 SK ttg pemberian

informasi yang dibutuhkan hak akses kepada praktisi
kesehatan yang boleh
dilaksanakan sesuai dengan tugas mengakses
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur 8.5.1.4 SK ttg

inspeksi, pemantauan, pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Jumlah 0

prosedur inventarisasi, bahan berbahaya
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan 8.5.2.2 SK ttg
prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah
pembuangan limbah berbahaya berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang 8.5.3.2 SK ttg penanggung
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
perencanaan dan pelaksanaan Puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0

prosedur untuk memisahkan alat alat yang habis digunakan,
yang didalamnya berisi
yang bersih dan alat yang kotor, ketentuan tentang
alat yang memerlukan sterilisasi, pemilahan alat yang
alat yang membutuhkan perawatan bersih dan kotor, sterilisasi
lebih lanjut (tidak siap pakai), alat, peralatan yang
serta alat-alat yang membutuhkan membutuhkan
penanganan khusus, dan
persyaratan khusus untuk penempatan alat.
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi 8.6.1.2 SK ttg sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara
berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab 8.6.2.2 SK ttg penanggung

pengelola alat ukur dan dilakukan jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan 8.6.2.5 SK ttg

prosedur penggantian dan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
perbaikan alat yang rusak agar ketentuan sesuai dengan
tidak mengganggu pelayanan yang ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang rusak.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi 8.7.1.2 SK ttg penilaian
tenaga untuk memberikan kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial
yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja
memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga 8.7.4.2 SK ttg pemberian
kesehatan yang memenuhi kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga
persyaratan untuk menjalankan kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai
dengan yang ada
Pemenuhan
pada pola
persyaratan
ketenagaan
kompetensi (cek
profil kepegawaian
petugas
laboratorium apakah
memenuhi
persyaratan
Persyaratan kompetensi analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas
yang melakukan
interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Kebijakan/panduan pelayanan
laboratorium dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP pelayanan di luar
jam kerja
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
laboratorium yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya bukti
termasuk kebijakan keselamatan kerja, ketersediaan
dan kewajiban penggunaan APD) SOP APD di
kesehatan dan keselamatan kerja bagi laboratorium
petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD
dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring lakukan observasi
dan tindak lanjut thd pembuangan limbah lab
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang
krities, dan
menyusun prosedur
pelaporan hasil lab
kritis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk tiap
tes
Panduan/SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat
mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab memuat juga
kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan lab memuat juga
tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi Bukti
reagensia peletakan
reagen sesuai
dengan
prosedur
Panduan tertulis untuk evaluasi
reagensi,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan
lab mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
Mewajibkan lab yang bekerja sama pemeriksaan
untuk mencantumkan rentang nilai laboratorium luar
(lihat pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Kebijakan/panduan pelayanan lab
memuat ketentuan tentang pengendalian
mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan
catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan
kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana proses

rujukan lab rujukan lab ke luar
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,
Program mutu puskesmas dan
Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan
dan SOP pelaporan insiden keselamatan pelaksanaan
pasien di laboratorium,. program
keselamatan
pelayanan lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya
memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keama
nan kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
yang didalamnya memuat metoda untuk
menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di
dalamnya memuat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat buka
pelayanan obat 24 jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi
resep
didalamnya memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang
petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat jika petugas yang
memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat
ketentuan tentang peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang
didalamnya memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan lakukan
penggunaan obat observasi
psiktropika dan penyimpanan
narkotika psikotropika
SOP pengawasan dan pengendalian dan narkotika
penggunaan psikotropika dan narkotika
didalamnya memuat tenteng
persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
lakukan
observasi
penyimpanan
obat:
penyimpanan
di tempat
pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan
obat yang memuat
sebagaimana
diminat pada EP 3
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
menggunakan
bahasa yang
dapat
dimengerti
oleh pasien
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan
sesuai dengan
EP 5
lakukan
observasi pada
saat pemberian
obat pada
pasien apakah
disertai
penjelasan ttg
penyimpanan
obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP penanganan
obat kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut
terhdap kejadian
efek samping obat
dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9
ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti
perbaikan jika
terjadi kesalahan
pemberian obat dan
KNC
bukti
ketersediaan
obat
emergensi
pada unti
pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi
penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dalamnya:
(yang didalamnya memuat juga tentang monitoring
jenis-jenis pelayanan yang disediakan). compliance rate
SOP pelayanan radiodiagnostik prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengamanan radiasi
Kerangka acuan/panduan program dan
SOP pengamanan radiasi
Cek apakah Bukti
program keamanan pelaksanaan
dan keselamatan program
pelayanan
radiodiagnotik
masuk dalam
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
dan SOP pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
SK dan SOP penangan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
program orientasi
Kerangka acuan program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatiha
n jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru
yang digunakan
SK penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan
pola
ketenagaan/persyara
tan petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang ketetapan kerangka waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
hasil monitoring,
dan tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program apakah termasuk cek bukti
inventarisasi pelaksanaan
inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing
inspeksi dan testing peralatan
cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan
kalibrasi dan perawatan peralatan perawatan
Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring
monitoring dan tindak lanjut dan tindak lanjut thd
program
pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan yang harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap
ketersediaan X-ray Ketersediaan
film, reagensia dan film,
perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
cek
Bukti monitoring penyimpanan
penyimpanan dan dan distribusi
distribusi sesuai perbekalan
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label
pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan.
SK penetapan penanggung jawab
bukti profil
kepegawaian
petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik. monitoring
SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik pelayanan
yang disediakan radiodiagnostik,
hasil monitoring dan
tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring
ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Rencana program pengendalian mutu program
pelayanan radiodiagnostik (yang pengendalian mutu,
terintegrasi dengan rencana program pelaporan, tindak
mutu puskesmas dan keselamatan lanjut
pasien)
Hasil pemantauan
dan review
pelayanan radiologi,
tindak lanjut hasil
pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
program control bagaimana kontrol mutu
mutu dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
Rencana program pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu termasuk validasi program control
metoda tes mutu
pengendalian mutu termasuk program control
pengawasan harian hasil pemeriksaan mutu
pengendalian mutu termasuk perbaikan program control
cepat bila ditemukan kekurangan mutu
termasuk pendokumentasian hasil dan program control
langkah-langkah perbaikan mutu
SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam
diagnosis dan terminologi yang medis (pada waktu
digunakan telaah rekam medis,
bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi
yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang pembakuan
singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa Tanyakan pada petugas
saja yang rekam medis tentang siapa
dapat saja yang berhak
mengakses mengakses rekam medis,
rekam medis dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau sda sda

pedoman pengelolaan rekam medis
bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
lakukan Tanyakan pada petugas
observasi rekam medis bagaimana
bagaimana cara/metoda identifikasi
cara rekam medis
identifikasi
rekam medis.
Lakukan
observasi
apakah setiap
Kebijakan pengelolaan rekam medis pasien
yang didalamnya berisi ketentuan mempunyai
tentang keharus tiap pasien mempunyai rekam medis
satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien (minimal dua cara
identifikasi yang relative tidak berubah)
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis didalamnya
memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam Kebijakan
pengelolaan rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan penyimpanan
rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
Cek apakah dalam Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam medis didalamnya (SOAP)
memuat tentang ketentuan tentang isi
rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan
lingkungan puskesmas. SOP pemantauan
pemantauan fisik lingkungan lingkungan fisik
puskesmas puskesmas
Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan
utilitas/prasarana. SOP pemantauan pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan Adanya
kebakaran. SOP penanggulangan pelatihan
kebakaran penanggulanga
n kebakaran.
Ketersediaan
APAR
SK dan SOP pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual pemeliharaan alat
Pelaksanaan
inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat
sesuai prosedur
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
SK, Panduan, dan SOP pengendalian
dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan Lakukan
penanganan bahan observasi:
berbahaya.Bukti peletakan/peny
pemantauan impanan
terhadap bahan
pelaksanaan berbahaya
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan Cek
penanganan limbah pelaksanaan
berbahaya. Bukti pembuangan
pemantauan, limbah
evaluasi dan tindak berbahaya
lanjut terhadap
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program
keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat yang habis
digunakan, yang didalamnya berisi
ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan
penanganan khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang
membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses sterilisasi
pemantauan, hasil pelaksanaan alat dilakukan
pemantauan, tindak sterilisasi alat
lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas
peralatan memperoleh
bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatiha
n untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat,
testing, dan perawatan secara rutin. SOP
kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti
kompetensi tenaga yang memberi penghitungan/analis
pelayanan klinis is kebutuhan tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan
SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan
kompetensi staf klinis diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan
Instrumen penilaian kinerja tenaga evaluasi kinerja
klinis tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu
Bukti-bukti layanan klinis
keterlibatan tenaga
klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan
di unit masing-
masing (PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti
dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas pemberi
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan
khusus jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan.

Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan
kredensial apakah juga mengatur penilaian
pemberian kewenangan khusus untuk (kredensial)
tenaga kesehatan yang diberi pengetahuan dan
kewenangan khusus karena tidak keterampilan bagi
tersedia tenaga kesehatan yang petugas yang diberi
memenuhi persyaratan, dan bagaimana kewenangan khusus
proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang bersangkutan
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan
wewenagn setiap
tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
SIMULASI REKOMENDASI
tanyakan pada
petugas
bagaimana
proses
pengelolaan
limbah lab
Mintalah
simulasi
penggunaan
APAR
Mintalah
simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi
tumpahan, ada
jika terjadi
paparan thd
bahan
berbahaya
BAB.IX.Peningkatan M
Puskesma :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS

9.1.1.
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan
risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam pelayanan
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi
kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
blm dilakukan
keselamatan pasien
didokumentasikan blm dilakukan
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
pasien
blm dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
pasien yang berfungsi dengan baik
fiksan judul sk
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti
untuk perubahan standar/prosedur
pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
belum sesuai
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
dan keselamatan pasien ke Dinas
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
✔ Regulasi Dokumen Bukti
Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti
mewajibkan semua praktisi klinis kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit
berperan aktif dalam upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
(lihat pada pokok pikiran)
9.1.1.1 SK ttg mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksan
SK penetapan indicator-indikator
9.1.1.2 SK ttg penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
thd hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak lanjutnya
9.1.1.6 SK ttg penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu
kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan
risiko, disusun register risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dan rekan (self evaluation, peer review) dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
terhadap perilaku petugas klinis evaluasi, dan tindak lanjut
9.1.2.2 SK ttg tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan yang menetapkan tata nilai
budaya mutu dan keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
menyusun indicator perilaku petugas
klinis
Rencana program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu klinis dan Bukti pertemuan penyusunan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1.1 SK ttg penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H +

Kebijakan penetapan area prirotias H+1P
dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
9.2.1.4 SK ttg area prirotias Keputusan Kepala Puskesmas tentang Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

area prirotias proses penetapan area prioritas pelayanan
klinis
Rencana program peningkatan mutu Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
klinis pada area prioritas proses penyusunan program peningkatan
mutu pada area priroitas, termasuk di
dalamnya bukti implementasi FMEA pada
area prioritas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan
pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelayanan
Pertemuan-pertemuan penyusunan sop
klinis
SOP klinis (medis, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
Referensi yang digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
Bukti proses penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
9.3.1.1 SK ttg indikator SK tentang indikator mutu layanan klinis Bukti pertemuan penyusunan indiaktor

mutu layanan klinis
9.3.1.2 SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis
yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
9.3.2.1 SK ttg Penetapan sk

target yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan SK Penetapan target yang akan dicapai
pasien
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan penyusunan indikator
dan dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut
Bukti pertemuan penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis
Penetapan penanggung jawab mutu klinis
dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
9.4.1.2 SK ttg pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
SK pembentukan tim peningkatan mutu pasien (Uraian tugas, program kerja tim)
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim
layanan klinis dan keselamatan pasien. mutu
Uraian tugas, program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing anggota tim
Bukti-bukti pelaksanaan program
pasien
Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Bukti pengumpulan data monitoring
mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti analisis terhadap masalah mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu klinis
Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
kegiatan program peningkatan mutu klinis
9.4.2.6 SK PENANGGUNG JAWAB PELAKSAAN KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PELAYANAN KLINIS

9.4.2.7 SK ttg penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)
SK penanggung jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil audit internal
terhadap pelayanan klinis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pasien
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis dan keselamatan
pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan
SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan
pasien
9.4.4.1 SK ttg pendisribusianSK, panduan, SOP pendisribusian

informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
informasi hasil-hasil peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Observasi Wawancara Simulasi REKOME
NDASI
SK ADA, Bukti - Bagaimana peran saudara
sebagai tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
SK BLM SESUAI,
SOP
belum sesuai
blm sesuai
blm sesuai
blm sesuai
bukti penilaian _
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam pelayanan Penerapa

dalam proses klinis, dan bagaimana n tata
pelayanan klinis penerapannya nilai
dalam
pelayana
n klinis
bukti belum ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
Bagaimana proses
penetapan area prioritas
bukti blm ada
bukti blm ada Pemahaman pentingnya
keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
bukti blm ada
sop -
belum sesuai Proses penyusunan SOP
klinis
sk ada
sk ada
blm dilakukan
pengukuran
blm dilakukan
pengukuran
sk ada
pentahapan blm ada Pertimbangan dalam
menetapkan target untuk
tiap indikator
bukti pertemuan -
simulasi
identifika
si pasien,
simulasi
cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
simulasi
pemasan
gan
gelang,
dsb
simulasi
identifika
si pasien,
simulasi
cuci
tangan,
simulasi
asesmen
jatuh,
simulasi
pemasan
gan
gelang,
dsb
Pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program mutu
klinis dan keselamatan
pasien
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai
SKOR
NO BAB TOTAL SKORMAKSIM CAPAIAN
UM E.P
1 0 590 0.00%
2 0 1210 0.00%
3 0 320 0.00%
4 0 530 0.00%
5 0 1010 0.00%
6 0 290 0.00%
7 0 1510 0.00%
8 0 1720 0.00%
9 0 580 0.00%
SKOR TOTA 0 7760
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
DAFTAR SK KEPALA PUSKESMAS
NO NOMOR SK
BAB I
1
2
6
7
BAB II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BAB III
1
2
3
4
5
BAB IV
BAB V
1
2
3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
BAB VI
1
2
3
4
5
BAB VII
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
BAB VIII
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
BAB IX
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Judul SK
BAB I

1.3 SK Komunikasi dengan masyarakat (mencakup mekanisme dalam mendapatkan umpan balik
1.1.5.2 SK ttg Penetapan indikator (prioritas) untuk monitoring dan menilai kinerja (monitoring minimal
dilakukan dengan indikator prioritas dalam PMK 44/2016 tentang Manajemen Puskesmas yaitu: indikator
utama dan indikator untuk program prioritas), demikian juga perhatikan PMK 43/2016 tentang SPM dan
PMK 39/2016 tentang PIS-PK)
1.2.5.1 SK ttg Koordinasi dan Integrasi

1.2.5.10 SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi (dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan)
1.3.1.1 SK ttg Penilaian Kinerja
1.3.1.3 SK ttg Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
BAB II
2.2.1.2 SK ttg Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
2.2.2.2 SK Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
2.2.2.4 SK Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name)
2.3.1.2 SK ttg Penetapan Penanggung jawab UKM, UKP dan Program Puskesmas Bantuas
2.3.5.1 SK ttg Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala puskesmas, penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru
2.3.6.1 SK ttg Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.3.6.4 SK ttg penilaian kinerja (tahunan) yg menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
2.3.7.1 SK ttg kewajiban melaksanakan pengarahan,
2.3.7.2 SK ttg Monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (1.1.5 dan 1.3.1)
2.3.7.3 SK ttg struktur organisasi
2.3.7.4 SK ttg Pencatatan dan Pelaporan
2.3.8.1 SK ttg pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2.3.9.2 SK ttg Pendelegasian Wewenang (dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas)
2.3.9.3 SK ttg Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
2.3.10.2 SK ttg penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh Camat)
2.3.11.4 SK ttg Pengendalian dokumen dan rekaman
2.3.12.1 SK ttg Komunikasi internal
2.3.13.2 SK ttg Penerapan pengelolaan risiko register risiko
2.3.15.2 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2.3.16.1 SK ttg penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2.3.17.1 SK ttg jenis data dan informasi di puskesmas
2.4.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas
2.4.1.3 SK ttg kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna.
2.4.2.1 SK ttg peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
2.5.1.1 SK ttg Penetapan pengelola kontrak kerja
2.5.1.2 SK ttg proses penyelenggaraan kontrak/ PKS
2.6.1.1 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
BAB III
3.1.1 .1 SK ttg Penanggung jawab mutu (disertai uraian tugas)
3.1.1.4 SK ttg Kebijakan mutu dan tata nilai
3.1.4.2 SK ttg tim audit
3.1.5.1 SK ttg mendapatkan umpan balik bagi pengguna (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
3.1.6.1 SK ttg Penetapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
BAB IV
4.2.6.1 SK ttg Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
4.2.6.2 SK ttg Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
4.3.1.1 SK ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
BAB V
5.1.1.1 SK ttg persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. (lihat catatan di EP)
5.1.1.2 SK ttg penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.3.2)
5.1.2.1 SK ttg kewajiban mengikuti program orientasi.
5.1.6.1 SK ttg kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
5.1.6.4 SK ttg Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas, dalam SK tersebut memuat media
komunikasi yang digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)
5.2.3.2 SK ttg Monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
5.2.3.5 SK ttg perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
5.3.3.1 SK ttg periode kajian ulang uraian tugas
5.4.2.1 SK ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)
5.5.1.1 SK ttg pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
5.5.1.2 SK ttg Pengendalian dokumen (lihat 2.3.11)
5.5.2.1 SK ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5). Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring kepatuhan terhadap regulasi baik eksternal maupun internal
5.5.3.1 SK ttg evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)
5.7.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran.
5.7.2.1 SK ttg aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
BAB VI
6.1.1.2SK ttg kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
6.1.1.3SK ttg penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
6.1.2.2 SK ttg evaluasi kinerja
6.1.2.2 SK ttg indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
6.1.5.1 SK ttg dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
BAB VII
7.1.1.1 SK ttg Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
Ctt : Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi
7.1.3.7 SK ttg koordinasi dalam pelayanan klinis

7.2.2.1 Sk ttg informasi yang harus ada pada rekam medis
7.2.2.3 SK ttg koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
7.3.2.3 SK ttg pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
7.4.1.3 SK ttg audit klinis
7.4.2.4 Sk ttg hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan
7.4.4.3 SK ttg informed consent
7.5.1.1 SK ttg rujukan (mengatur isi resume klinis, ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk, ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi
7.6.2.5 SK ttg kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.3.1 SK ttg pemberian obat/cairan intravena
7.6.4.1 SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
7.6.5.1 SK ttg identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
7.6.5.2 SK ttg analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
7.6.7.1 SK ttg penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
7.7.1.3 SK ttg pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
7.7.1.3 SK ttg jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
7.7.1.3 SK ttg persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
BAB VIII
8.1.1.1 SK ttg jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
8.1.2.1 SK ttg pelayanan laboratorium
0
8.1.2.6 SK ttg pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
0
8.1.3.1 SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
0
8.1.6.1 SK ttg rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.7.1 SK ttg pengendalian mutu laboratorium
8.1.8.4 SK ttg penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.2.1.1 SK ttg pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.3 SK ttg Penanggung jawab pelayanan obat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8.2.3.7 SK ttg penanganan obat kadaluwarsa/rusak
0
8.2.5.3 SK ttg Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
0
8.3.1.2 SK ttg pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan)
0
8.3.2.4 SK ttg penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
8.3.3.1 SK ttg penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
8.3.4.1 SK ttg ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
8.3.6.1 SK ttg film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
0
8.3.7.1 SK ttg penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
8.4.1.1 SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
0
8.4.1.3 SK ttg Keputusan tentang pembakuan singkatan
8.4.2.1 SK ttg pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis
8.4.2.2 SK ttg pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses
0
8.5.1.4 SK ttg pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
8.5.2.1 SK ttg pengelolaan bahan berbahaya
8.5.2.2 SK ttg pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
8.5.3.2 SK ttg penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
8.6.1.1 SK ttg pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
8.6.1.2 SK ttg sterilisasi

8.6.2.2 SK ttg penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2.5 SK ttg pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
8.7.1.2 SK ttg penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

8.7.4.2 SK ttg pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan
BAB IX
9.1.1.1 SK ttg mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
9.1.1.2 SK ttg penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
9.1.1.6 SK ttg penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.2.2 SK ttg tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
9.2.1.1 SK ttg penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
9.2.1.4 SK ttg area prirotias
9.3.1.1 SK ttg indikator mutu layanan klinis
9.3.1.2 SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
9.3.2.1 SK ttg Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.1.2 SK ttg pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Uraian tugas,
program kerja tim)
9.4.2.7 SK ttg penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)
9.4.4.1 SK ttg pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP TERKAIT Ket
NO NOMOR SK Judul SK
BAB I
1
2 1.3 SK Komunikasi dengan masyarakat (mencakup mekanisme dalam mendapatkan umpan balik
1.1.5.2 SK ttg Penetapan indikator (prioritas) untuk monitoring dan menilai kinerja (monitoring minimal
dilakukan dengan indikator prioritas dalam PMK 44/2016 tentang Manajemen Puskesmas yaitu: indikator
3 utama dan indikator untuk program prioritas), demikian juga perhatikan PMK 43/2016 tentang SPM dan
PMK 39/2016 tentang PIS-PK)
4 1.2.5.1 SK ttg Koordinasi dan Integrasi
5 1.2.5.10 SK ttg kewajiban menjalankan tertib administrasi (dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen,ketersediaan)
6 1.3.1.1 SK ttg Penilaian Kinerja
7 1.3.1.3 SK ttg Indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja
BAB II
1 2.2.1.2 SK ttg Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
2.2.2.2 SK Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga
2.2.2.4 SK Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name)
2 2.3.1.2 SK ttg Penetapan Penanggung jawab UKM, UKP dan Program Puskesmas Bantuas
3 2.3.5.1 SK ttg Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala puskesmas, penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan yang baru
4 2.3.6.1 SK ttg Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai Puskesmas
5 2.3.6.4 SK ttg penilaian kinerja (tahunan) yg menjelaskan dilakukannya penilaian kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
6 2.3.7.1 SK ttg kewajiban melaksanakan pengarahan,
7 2.3.7.2 SK ttg Monitoring kinerja dan evaluasi kinerja (1.1.5 dan 1.3.1)
8 2.3.7.3 SK ttg struktur organisasi
9 2.3.7.4 SK ttg Pencatatan dan Pelaporan
10 2.3.8.1 SK ttg pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
11 2.3.9.2 SK ttg Pendelegasian Wewenang (dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas)
12 2.3.9.3 SK ttg Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
13 2.3.10.2 SK ttg penetapan peran masing-masing pihak yang terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh Camat)
14 2.3.11.4 SK ttg Pengendalian dokumen dan rekaman
15 2.3.12.1 SK ttg Komunikasi internal
16 2.3.13.2 SK ttg Penerapan pengelolaan risiko register risiko
17 2.3.15.2 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
18 2.3.16.1 SK ttg penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
19 2.3.17.1 SK ttg jenis data dan informasi di puskesmas
20 2.4.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas
21 2.4.1.3 SK ttg kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna.
22 2.4.2.1 SK ttg peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
23 2.5.1.1 SK ttg Penetapan pengelola kontrak kerja
24 2.5.1.2 SK ttg proses penyelenggaraan kontrak/ PKS
25 2.6.1.1 SK ttg uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
BAB III
1 3.1.1 .1 SK ttg Penanggung jawab mutu (disertai uraian tugas)
2 3.1.1.4 SK ttg Kebijakan mutu dan tata nilai
3 3.1.4.2 SK ttg tim audit
4 3.1.5.1 SK ttg mendapatkan umpan balik bagi pengguna (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
5 3.1.6.1 SK ttg Penetapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
BAB IV
4.2.6.1 SK ttg Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
4.2.6.2 SK ttg Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
4.3.1.1 SK ttg indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
BAB V
1 5.1.1.1 SK ttg persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. (lihat catatan di EP)
2 5.1.1.2 SK ttg penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.3.2)
3 5.1.2.1 SK ttg kewajiban mengikuti program orientasi.
4 5.1.6.1 SK ttg kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
5 5.1.6.4 SK ttg Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas, dalam SK tersebut memuat media
komunikasi yang digunakan (lihat 1.1.1 EP 3)
6 5.2.3.2 SK ttg Monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
7 5.2.3.5 SK ttg perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)
8 5.3.3.1 SK ttg periode kajian ulang uraian tugas
9 5.4.2.1 SK ttg mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1, dan 2.3.10)
10 5.5.1.1 SK ttg pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)
11 5.5.1.2 SK ttg Pengendalian dokumen (lihat 2.3.11)
12 5.5.2.1 SK ttg monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5). Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring kepatuhan terhadap regulasi baik eksternal maupun internal
13 5.5.3.1 SK ttg evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)
14 5.7.1.1 SK ttg hak dan kewajiban sasaran.
15 5.7.2.1 SK ttg aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di
puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)
BAB VI
1 6.1.1.2SK ttg kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)
2 6.1.1.3SK ttg penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
3 6.1.2.2 SK ttg evaluasi kinerja
4 6.1.2.2 SK ttg indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
5 6.1.5.1 SK ttg dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
BAB VII
7.1.1.1 SK ttg Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
Ctt : Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
1 pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi
2 7.1.3.7 SK ttg koordinasi dalam pelayanan klinis
3 7.2.2.1 Sk ttg informasi yang harus ada pada rekam medis
4 7.2.2.3 SK ttg koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
7.3.2.3 SK ttg pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
5 digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.
6 7.4.1.3 SK ttg audit klinis
7.4.2.4 Sk ttg hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
7 jika dimungkinkan
8 7.4.4.3 SK ttg informed consent
7.5.1.1 SK ttg rujukan (mengatur isi resume klinis, ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
9 pasien pada pasien yang dirujuk, ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi
10 7.6.2.5 SK ttg kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
11 7.6.3.1 SK ttg pemberian obat/cairan intravena
7.6.4.1 SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK
12 indikator kinerja, lihat 1.3.1)
13 7.6.5.1 SK ttg identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
14 7.6.5.2 SK ttg analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
15 7.6.7.1 SK ttg penolakan/tidak melanjutkan pengobatan
16 7.7.1.3 SK ttg pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
17 7.7.1.3 SK ttg jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
18 7.7.1.3 SK ttg persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
BAB VIII
1 8.1.1.1 SK ttg jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
2 8.1.2.1 SK ttg pelayanan laboratorium
4 8.1.2.6 SK ttg pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
8 8.1.6.1 SK ttg rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
8.2.1.1 SK ttg pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan
11 penyediaan dan penggunaan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok,
apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak
memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban
untuk mengikuti pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa,
dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan,
monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian
obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
12 8.2.1.3 SK ttg Penanggung jawab pelayanan obat

23 8.2.3.7 SK ttg penanganan obat kadaluwarsa/rusak
24 0
8.2.5.3 SK ttg Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
25
26 0
8.3.1.2 SK ttg pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis pelayanan yang
27 disediakan)
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
29 8.3.2.4 SK ttg penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

30 8.3.3.1 SK ttg penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
31 8.3.4.1 SK ttg ketetapan kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan
32 8.3.6.1 SK ttg film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
34 8.3.7.1 SK ttg penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
35 8.4.1.1 SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
37 8.4.1.3 SK ttg Keputusan tentang pembakuan singkatan
8.4.2.1 SK ttg pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
38 medis
Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan tentang keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative
tidak berubah)
39 8.4.2.2 SK ttg pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses
41 8.5.1.4 SK ttg pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
42 8.5.2.1 SK ttg pengelolaan bahan berbahaya
43 8.5.2.2 SK ttg pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
44 8.5.3.2 SK ttg penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
8.6.1.1 SK ttg pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan
45 alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
46 8.6.1.2 SK ttg sterilisasi
47 8.6.2.2 SK ttg penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
8.6.2.5 SK ttg pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok
48 pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
49 8.7.1.2 SK ttg penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

8.7.4.2 SK ttg pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
50 persyaratan
BAB IX
1 9.1.1.1 SK ttg mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
2 9.1.1.2 SK ttg penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
3 9.1.1.6 SK ttg penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
4 9.1.2.2 SK ttg tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
5 9.2.1.1 SK ttg penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P
6 9.2.1.4 SK ttg area prirotias
7 9.3.1.1 SK ttg indikator mutu layanan klinis
8 9.3.1.2 SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
9 9.3.2.1 SK ttg Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
9.4.1.2 SK ttg pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (Uraian tugas,
10 program kerja tim)
11 9.4.2.7 SK ttg penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)
12 9.4.4.1 SK ttg pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Tanggal terbit Ket
No
1
2
4
5
6
7
8
10
11
12
13
Isi dalam SK Pelayanan Klinis
Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) (7.1.1)
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan peng
yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi (7.2.1.4)
pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar p
(7.3.1.2)
Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan (7.4.1.1)
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien (7.4.2.
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat (7.6.2.2)
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi (7.6.2.3)
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiba
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam m
semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan k
perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tid
(7.6.6.1)
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban un
menjamin kesinambungan dalam pelayanan (7.6.6.2)
Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan da
pendidikan pasien. (7.8.1.1)
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pa
(DPJP) (7.10.1.2)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien (7.10.1.3)
7.6.2.5 SK ttg kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi

Instrumen Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

1.1 SK ttg Jenis pelayanan

1.3 SK Komunikasi dengan masyarakat (mencakup mekanisme

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

1.1.5.2 SK ttg Penetapan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

1.2.5.10 SK ttg kewajiban

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

1.3.1.3 SK ttg Indikator-indikator yang digunakan untuk penila

Kriteria 1.3.2. SKOR

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

2.2.1.2 SK ttg Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas

2.2.2.2 SK Persyaratan kompetensi

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

KRITERIA 2.3.1. SKOR

2.3.1.3 SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 5 5. Ada dokumen bukti

KRITERIA 2.3.5. SKOR

2.3.5.1 SK ttg Kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepa

EP 3 3. Ada kesempatan bagi

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 4 4. Ada mekanisme untuk 2.3.6.4 SK ttg penilaian

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

2.3.8.1 SK ttg pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pel

EP 3 3. Ada komunikasi yang

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas

2.3.9.2 SK ttg Pendelegasian Wewenang (dari Pimpinan dan/ata

2.3.9.3 SK ttg Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaks

KRITERIA 2.3.10. SKOR

2.3.10.2 SK ttg penetapan

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

2.3.12.1 SK ttg Komunikasi internal

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk

KRITERIA 2.3.16. SKOR

2.3.16.1 SK ttg penetapan dan

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis

KRITERIA 2.4.1. SKOR