SPMK Tambahan Januari - Juni 2018

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DOKTER GIGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Syafril Syah Hasibuan
NIP : 19760424 201001 1 008
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Simpangkatis
Unit kerja : Puskesmas Simpangkatis
menyatakan bahwa :
Nama : drg. Ihmad Hidayat

NIP : 19821224 201402 1 002
Jabatan : Dokter Gigi Muda
telah melakukan pendidikan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

Bulan : Januari 2018
URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH
NO PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL VOLUME NILAI AK JUMLAH
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Pendidikan formal dan memperoleh 27-Sep-10 kegiatan 0 150 0
gelar / ijazah Dokter Gigi
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Simpangkatis, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Simpangkatis
dr. Syafril Syah Hasibuan

NIP : 19760424 201001 1 008
GIGI

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
7
Fc. Ijazah
katis, 31 Januari 2018

uskesmas Simpangkatis
Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG DOKTER GIGI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ananto Pratikno, SKM
NIP : 19750726 199603 1 001
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I / III b / 01 Februari 2014
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
telah melakukan pendidikan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

NO PENUNJANG DOKTER GIGI TANGGAL VOLUME NILAI AK JUMLAH
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 27-Aug-16 Sertifikat 1 1 1
Sharing Knowledge Between Colleage and Care for
Society
Simpangkatis, 31 Agustus 2016

Ananto Pratikno, SKM

NIP : 19750726 199603 1 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini

NIP : 19750726 199603 1 001
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002
telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

Bulan : Juli 2016
JUMLAH
NO PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL VOLUME NILAI AK
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut
umum.
a. Rawat jalan tingkat pertama 1, 5, 11, 12,
13, 14, 16, tiap 10
20, 21, 22, 79 0.021 0.1659
pasien
23, 25, 26,
28, 29, 30
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan 1, 5, 11, 12,

mulut oleh dokter gigi umum 13, 14, 16,
20, 22, 23,
a. Tingkat sederhana 25, 26, 28,
29, 30 tiap 10 43 0.04 0.172
pasien
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan

mulut
tiap 10
_ - 0.04 -
a. Tingkat sederhana pasien
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut

tiap 10
a. Tingkat sederhana - - 0.06 -
pasien
5 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

gigi dan mulut
- laporan - 0.05 -
5
- laporan - 0.05 -
a. Mengumpulkan data
5 Membuat catatan medik gigi dan mulut umum
pasien rawat jalan 1, 5, 11, 12,
13, 14, 16, tiap 10
20, 21, 22, 79 0.01 0.079
pasien
23, 25, 26,
28, 29, 30
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar

atau keluar
tiap 10
11, 20 3 0.03 0,012
kasus
7 Pengabdian masyarakat
tiap 10
27 1 0.25 0.25
pasien

Simpangkatis, 30 Juli 2016

NIP : 19750726 199603 1 001
I

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
7
Fc. Sertifikat
is, 31 Agustus 2016
ikno, SKM
726 199603 1 001
N MULUT
Bulan : Juli 2016

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
-
-
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
is, 30 Juli 2016
ikno, SKM
726 199603 1 001
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002
Pangkat/ golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c / 01 April 2018

NOPELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL VOLUME NILAI AK JUMLAH
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pelayanan medik
gigi dan mulut umum. 3, 4, 5, 6, 8, 9
10,11, 12, 15,
a. Konsul Pertama 17, 18, 19, 20, tiap 10 143 0.044 0.629
22, 23, 24, 25, pasien
26, 27, 29, 30,
31
2 Melakukan tindakan khusus

medik gigi dan mulut oleh 3, 4, 5, 6, 8, 9
dokter gigi umum 10,11, 12, 15,
17, 18, 19, 20, tiap 10
a. Tingkat sedang 100 0.13 1.300
22, 23, 24, 25, pasien
26, 27, 29, 30,
31
3 Melakukan tindakan darurat

medik gigi dan mulut tiap 10
_ - 0.09 _
pasien
a. Tingkat sederhana
4 Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut tiap 10
_ - 0.12 _
pasien
5 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit gigi dan
mulut _ laporan _ 0.2 _
a. Mengolah data
5 Membuat catatan medik gigi
dan mulut umum pasien rawat 3, 4, 5, 6, 8, 9
jalan 10,11, 12, 15,
17, 18, 19, 20, tiap 10 143 0.02 0.286
22, 23, 24, 25, pasien
26, 27, 29, 30,
31
6 Melayani atau menerima

konsultasi dari luar atau keluar 17 tiap 10 1 0.08 0.008
kasus

konsultasi dari dalam atau 26, 31 kali 2 0.06 0.012
kedalam
JUMLAH 389 2.235

Simpangkatis, 31 Januari 2018

NIP : 19760424 201001 1 008
GI DAN MULUT

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
_
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
katis, 31 Januari 2018

Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

Bulan : Februari 2018
NO PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL VOLUME NILAI AK JUMLAH
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut umum. 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 12, 13, 14,
a. Konsul Pertama tiap 10
15, 17, 19, 20, 130 0.044 0.572
pasien
21, 23, 24, 26,
27, 28

medik gigi dan mulut oleh dokter 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
gigi umum 10, 12, 13, 14, tiap 10
15, 17, 19, 20, 100 0.13 1.300
a. Tingkat sedang pasien
21, 23, 24, 26,
27, 28

- - 0.09 -
pasien
4 Melakukan pemulihan fungsi gigi
dan mulut tiap 10
13 1 0.12 0.012
pasien
mulut _ laporan _ 0.2 _
a. Mengolah data
6 Melakukan penyuluhan kesehatan _ _ _
gigi dan mulut laporan 0.2
5 Membuat catatan medik gigi dan
mulut umum pasien rawat jalan 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 12, 13, 14, tiap 10
15, 17, 19, 20, 130 0.02 0.260
pasien
21, 23, 24, 26,
27, 28

5, 12, 13, 23, 27 tiap
konsultasi dari dalam atau 10 8 0.06 0.048
kedalam kasus
7 Menguji kesehatan lainnya

_ pasien _ 0.07 _
JUMLAH 369 2.192

Simpangkatis, 28 Februari 2018

NIP : 19760424 201001 1 008
I DAN MULUT
Bulan : Februari 2018

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Lapotran
Bulanan
_
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
katis, 28 Februari 2018

Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

Bulan : Maret 2018
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
dan mulut umum. 1,2, 3, 5,6,7, 8, tiap 10 105 0.044 0.462
9,10, 12, 13, 14 pasien
a.Konsul Pertama
2 Melakukan tindakan khusus medik
gigi dan mulut oleh dokter gigi
umum 1,2, 3, 5,6,7, 8, tiap 10 72 0.13 0.936
9,10, 12, 13, 14 pasien
a. Tingkat sedang
3 Melakukan tindakan darurat medik
- - 0.09 -
pasien
dan mulut tiap 10
- - 0.12 -
pasien
mulut - laporan - 0.2 -
a. Mengolah data
mulut umum pasien rawat jalan 1,2, 3, 5,6,7, 8, tiap 10 105 0.02 0.210
9,10, 12, 13, 14 pasien

konsultasi dari luar atau keluar tiap 10
1, 8, 12 3 0.08 0.024
kasus
7 Mengikuti seminar kesehatan - kali - 1 -
JUMLAH 285 1.632
Simpangkatis, 30 Maret 2018


NIP : 19760424 201001 1 008
DAN MULUT
Bulan : Maret 2018

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
-
katis, 30 Maret 2018
Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

Bulan : April 2018
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
dan mulut umum.
23,24, 25, 26, tiap 10
a.Konsul Pertama 33 0.044 0.145
28,30 pasien
2 Melakukan tindakan khusus medik

gigi dan mulut oleh dokter gigi
umum 23,24, 25, 26, tiap 10 25 0.13 0.325
28,30 pasien
a. Tingkat sedang
3 Melakukan tindakan darurat medik

- - 0.09 -
pasien
dan mulut tiap 10
- - 0.12 -
pasien
a. Mengolah data
mulut umum pasien rawat jalan 23,24, 25, 26, tiap 10 33 0.02 0.066
28,30 pasien
konsultasi dari luar atau keluar tiap 10
- - 0.08 -
kasus

konsultasi dari dalam atau - kali - 0.06 -
kedalam
JUMLAH 91 0.536
Simpangkatis, 30 April 2018


NIP : 19760424 201001 1 008
DAN MULUT
Bulan : April 2018

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
katis, 30 April 2018

Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

Bulan : Mei 2018
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
gigi dan mulut umum.
2,3,4, 7, 8, 9, 12, 14, tiap 10
a. Konsul Pertama 74 0.044 0.326
25, 26, 30, 31 pasien

medik gigi dan mulut oleh
dokter gigi umum 2,3,4, 7, 8, 9, 12, 14, tiap 10 62 0.13 0.806
25, 26, 30, 31 pasien
- - 0.09 _
pasien
- - 0.12 _
pasien
dan mulut umum pasien rawat
jalan 2,3,4, 7, 8, 9, 12, 14, tiap 10 74 0.02 0.148
25, 26, 30, 31 pasien

konsultasi dari luar atau tiap 10
12 1 0.08 0.008
keluar kasus

konsultasi dari dalam atau 4, 9 kali 3 0.06 0.018
kedalam
8 Membuat karya tulis ilmiah - karya - 3.5 -
JUMLAH 214 1.306
Simpangkatis, 31 Mei 2018


NIP : 19760424 201001 1 008
DAN MULUT
Bulan : Mei 2018

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Laporan
Bulanan
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
-
katis, 31 Mei 2018

Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19760424 201001 1 008
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

Bulan : Juni 2018
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
gigi dan mulut umum. 2, 4,5, 6,7, 8, 11, 12, tiap 10
13, 21, 22, 25, 26, 69 0.044 0.304
a. Konsul Pertama pasien
27, 29, 30

medik gigi dan mulut oleh 2, 4,5, 6,7, 8, 11, 12, tiap 10
dokter gigi umum 13, 21, 22, 25, 26, 51 0.13 0.663
pasien
27, 29, 30
a. Tingkat sedang
- - 0.09 _
pasien
- - 0.12 _
pasien
a. Mengolah data
dan mulut umum pasien rawat 2, 4,5, 6,7, 8, 11, 12, tiap 10
jalan 13, 21, 22, 25, 26, 69 0.02 0.138
pasien
27, 29, 30
konsultasi dari luar atau tiap 10
2, 21, 22 3 0.08 0.024
keluar kasus

konsultasi dari dalam atau 4 kali 1 0.06 0.006
kedalam
8 Menjadi Anggota PDGI
- tahun 1 0.75 0.75
JUMLAH 194 1.885
Simpangkatis, 30 Juni 2018


NIP : 19760424 201001 1 008
DAN MULUT
Bulan : Juni 2018

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Laporan
Bulanan
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Absensi,
Registrasi
pasien
Fc. Kartu PDGI
katis, 30 Juni 2018

Syah Hasibuan
60424 201001 1 008
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19750726 199603 1 001
menyatakan bahwa :

NIP : 19821224 201402 1 002

JUMLAH
NO PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT TANGGAL VOLUME NILAI AK
HASIL AK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum.
2, 4, 5, 6, 7,
a. Rawat jalan tingkata pertama 8, 9, 11, 12,
13, 14, 15,
16, 18, 19, tiap 10 118 0.021 0.2478
20, 21, 22, pasien
23, 25, 26,
27, 28, 29,
30
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 2, 4, 5, 6, 7,

oleh dokter gigi umum 8, 9, 11, 12,
13, 14, 15,
a. Tingkat sederhana 18, 19, 20, tiap 10
21, 25, 26, 128 0.04 0.512
pasien
27, 28, 29
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut

6, 8, 9, 13, tiap 10
a. Tingkat sederhana 6 0.04 0.024
20, 28 pasien
4 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi

dan mulut
2 laporan 1 0.05 0.05
5 Membuat catatan medik gigi dan mulut umum
pasien rawat jalan 2, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 11, 12,
13, 14, 15,
16, 18, 19, tiap 10 119 0.01 0.119
20, 21, 22, pasien
23, 25, 26,
27, 28, 29,
30
6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau

keluar tiap 10
15, 18, 25 4 0.04 0.016
kasus
7 Membantu dalam kegiatan kesehatan PMI, Yayasan

kanker, YPAC
30 kegiatan 1 0.25 0.25

Simpangkatis, Januari 2016

NIP : 19750726 199603 1 001
SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

KETERANGAN/
BUKTI FISIK
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi, Laporan
Bulanan
Absensi,
Registrasi pasien
Absensi,
Registrasi pasien
Surat Tugas,
Sertifikat
Simpangkatis, Januari 2016

NIP : 19750726 199603 1 001

SPMK Tambahan Januari - Juni 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPMK Tambahan Januari - Juni 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan pendidikan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpangkatis, 31 Januari 2018

dr. Syafril Syah Hasibuan

Bulan : Januari 2018

katis, 31 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan pendidikan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpangkatis, 31 Agustus 2016

Ananto Pratikno, SKM

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan 1, 5, 11, 12,

3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan

4 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut

5 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit

6 Melayani atau menerima konsultasi dari luar

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ananto Pratikno, SKM

Bulan : Januari 2016

is, 31 Agustus 2016

Bulan : Juli 2016

is, 30 Juli 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

2 Melakukan tindakan khusus

3 Melakukan tindakan darurat

6 Melayani atau menerima

7 Melayani atau menerima

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Syafril Syah Hasibuan

Bulan : Januari 2018

katis, 31 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

2 Melakukan tindakan khusus

3 Melakukan tindakan darurat

6 Melayani atau menerima

7 Menguji kesehatan lainnya

JUMLAH 369 2.192

dr. Syafril Syah Hasibuan

Bulan : Februari 2018

katis, 28 Februari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

6 Melayani atau menerima

Simpangkatis, 30 Maret 2018

dr. Syafril Syah Hasibuan

Bulan : Maret 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Ihmad Hidayat

telah melakukan kegiatan pendidikan dokter gigi sebagai berikut

2 Melakukan tindakan khusus medik