Anda di halaman 1dari 19

Analisa data

No. Data Penunjang Etiologi Masalah

1 Do: Prosedur pembedahan Nyeri Akut b.d agen

- Klien mengeluh nyeri (S.C) cidera biologis (S.C)

pada bekas operasinya


seperti nyut-nyut Insisi Jaringan

Ds:
- Wajah terlihat meringis Terputusnya

- Klien terlihat gelisah kontinuitas jaringan

- P : nyeri bekas operasi

- Q: Seperti nyut-nyut Penurunan mediator

- R: Perut nyeri

- S: Skala 5

- T: terus menerus Merangsang

- TTV neurotransmitter

TD: 110/70 mmhg

N : 78x/menit Nyeri Akut

RR: 22x/menit

S: 36,5oC

2 Ds : KLien mengatakan Nyeri Defisit perawatan diri

Tidak bisa melakukan perawatan : mandi

kebersihan diri secara mandiri.

DO : pasien tampak di seka oleh

perawat

3 Ds :- pasien mengatakan nyeri saat Tindakan infasif Resiko infeksi


lukax di sentuh pembedahan

- Tindakan infasif

Do : KU : sedang pembedahan

- pasien tampak lemah


-tampak luka bekas sesar belum Terjadi luka
kering
- tampak terpasang dc dan infus Resiko masukx
pathogen
I

n Resiko infeksi
t
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Dx. Keperawatan Tujuan (NOC) Indikator Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut Kontrol Nyeri Setelah dilakukan Manajemen nyeri

Domain 12. Tindakan pribadi untuk tindakan keperawatan Definisi : pengurangan


kenyamanan mengontrol nyeri selama 3x24 jam atau reduksi nyeri

Kelas 1. diharapkan nyeri akut sampai pada tingkat

kenyamanan fisik dapat teratasi dengan kenyamanan yang dapat


indikator sebagai berikut diterima oleh pasien
Definisi : : Aktifitas-aktifitas:

Pengalaman a. Mengenali kapan 2.1 Lakukan


sensori dan nyeri terjadi pengkajian nyeri

emosional yang dipertahankan pada secara

tidak skala (3) komprehensif

menyenangkan ditingkatkan ke termasuk lokasi,

yang muncul skala (4) karakteristik,

akibat kerusakan b. Menggunakan onset/durasi,

jaringan yang tindakan frekuensi, kualitas,

aktual atau pengurangan intensitas dan


potensial atau [nyeri] tanpa faktor penccetus

digambarkan analgesik 2.2 monitor respon

dalam hal dipertahankan pada ketidaknyamanan

kerusakan skala (3) secara verbal dan


sedemikian rupa ditingkatkan ke non verbal.

(International skala (4) 2.3 Melakukan

Association for the c. Mengenali apa tindakan non-

study of Pain); yang terkait dengan farmakologi


awitan yang tiba- gejala nyeri (relaksasi nafas
tiba atau lambat dipertahankan pada dalam)

dari intensitas skala (3) 2.4 Kurangi faktor-

ringan hingga ditingkatkan ke faktor yang dapat


berat dengan akhir skala (4) menambah
yang dapat Skala Target Outcome : ungkapan nyeri.
diantasipasi atau di 1. Tidak pernah 2.5 Tingkatkan
prediksi dan menunjukkan istirahat yang

berlangsung , 6 2. Jarang adekuat untuk

bulan. menunjukkan meringankan


3. Kadang-kadang nyeri.
Batasan menunjukkan Monitor Tanda-Tanda

karakteristik: 4. Sering Vital


- Ekspresi wajah menunjukkan Definisi : pengumpulan
terhadap nyeri 5. Secara konsisten dan analisis data

(mis: mata menunjukkan kardiovaskuler,


kurang pernafasan, dan suhu

bercahaya, tubuh untuk

tampak kacau, menentukan dan

gerakan mata mencegah komplikasi


berpencar atau 2.6 Monitor keluhan

menetap pada sesak nafas pasien,

satu fokus) termasuk kegiatan

- Melaporkan yang

perilaku nyeri meningkatkan


- Laporan diri atau
menggunakan memperburuk

skala nyeri yang sesak nafas


standart ( tersebut.

mis:skala wajah 2.7 Monitor tekanan


wong baker, darah, nadi,

skala nilai pernafasan dan


numerik, skala suhu
visual analog) 2.8 Monitor irama dan

tekanan jantung

2.9 Monitor irama dan

laju pernafasan
Manajemen Lingkungan
: Kenyamanan
Definisi : manipulasi

lingkungan pasien

untuk mendapatkan
kenyamanan yang
optimal

2.10 Ciptakan
lingkungan yang
tenang dan

mendukung
2.11 Sesuaikan suhu

ruangan yang

paling

menyamankan
individu jika

memungkinkan

2.12 Cepat bertindak

jika terdapat

panggilan bel
2.13 Fasilitasi tindakan-
tindakan untuk

menjaga
kenyamanan

individu (misalnya,
membersihkan

badan)
2.14 Posisikan pasien
untuk

memfasilitasi

kenyamanan

(misalnya, untuk
mengurangi nyeri)
2 Defisit perawatan Perawatan diri : Kebersihan Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri :
diri : mandi Definisi : tindakan seseorang tindakan 3x24 jam Mandi/Kebersihan

Definisi : hambatan untuk mempertahankan terjadi perubahan dari Definisi : Membantu

kemampuan untuk kebersihan diri dan menjaga kondisi menyimpang pasien melakukan
melakukan atau penampilan secara mandiri yang besar (1) sampai kebersihan diri
menyelesaikan dengan atau tanpa alat dengan tidak ada Aktifitas :

aktivitas mandiri bantuan. penyimpangan(5). 1. Monitor kebersihan


secara mandiri. ditunjukkan dengan kuku, sesuai dengan
Batasan indikator sebagai kemampuan

karakteristik : berikut: merawat diri pasien.


1. Ketidakmampu 1. Membersihkan area 2. Pasilitasi pasien

an membasuh perineum (4). untuk mandi sendiri,

tubuh 2. mempertahankan dengan tepat.

2. Ketidakmampu kebersihan mulut (4) 3. Berikan bantuan


an mengakses 3. Mengeramas rambut sampai pasien

kamar mandi. (4) benar-benar mampu

Faktor yang 4. Menyisir rambut (4) merawat diri secara

berhubungan : 5. Mempertahankan mandiri

1. Nyeri kebersihan tubuh (4).

3 Resiko infeksi Kontrol resiko : proses Setelah dilakukan Kontrol infeksi

Definisi : infeksi tindakan 3x24 jam Definisi :

Rentan mengalami Definisi : terjadi perubahan dari Meminimalkan

invasi dan Tindakan individu untuk kondisi menyimpang penerimaan dan


multiplikasi mengerti,mencegah,menge yang besar (1) sampai transmisi agen infeksi
organisme liminasi, atau mengurangi dengan tidak ada Aktivitas :

patogenik yang ancaman terkena infeksi. penyimpangan(5). 3.1 Ciptakan lingkungan

dapat menganggu ditunjukkan dengan yang bersih dan


kesehatan.eksterna indikator sebagai aman bagi pasien
l berikut: 3.2 Ganti peralatan
Faktor resiko a Mengidentifikasi perawatan per
 Prosedur tanda gejala infeksi pasien sesuai

invasif (4) indikasi

b Mengidentifikasi 3.3 Batasi jmlah


faktor resiko( 4) engunjung
c Mempertahankan 3.4 Ajarakan cuci

lingkungan yang tangan yang benar


bersih (4) bagi keluarga dan
pasien

3.5 Cuci tangan


sebelum dan

sesudah melakukan

tindakan ke pasien

3.6 Memakai sarung


tangan saat

tindakan

sebagaimana

mestinya

3.7 Tingkatkan intake


nutrisi
3.8 Pastikan teknik

perawatan luka yang


benar
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. F Umur : 22 Tahun

No. RM : Ruang : Mawar (Nifas)

Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf


Dx

Senin 1 Data : Senin 18-02-2019

18-02- - Klien mengeluh nyeri pada bekas Jam 14.00


2019 operasinya seperti nyut-nyut

Implementasi : Subjektif :

Manajemen nyeri - Klien

Aktifitas-aktifitas: mengatakan

1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif nyeri pada

termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, bekas

frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor penccetus operasi

EP: masih ada

- P : nyeri bekas operasi

- Q: Seperti nyut-nyut Objektif :

- R: Perut a. Skala nyeri

- S: Skala 5 - P : nyeri

T: terus menerus bekas operasi

1.2 monitor respon ketidaknyamanan secara verbal - Q: Seperti

dan non verbal. nyut-nyut

EP: - R: Perut

Klien mengatakan nyeri terasa berat - S: Skala 5

1.3 Melakukan tindakan non-farmakologi (relaksasi T: terus

nafas dalam) menerus

EP: b. TTV

Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam TD: 110/70

1.4 Membantu mengurangi faktor-faktor yang mmhg

dapat menambah ungkapan nyeri. N : 78x/menit

EP: RR: 22x/menit


Menganjurkan agar bedrest terlebih dahulu S: 36,5oC
1.5 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk Analisa : Masalah

meringankan nyeri. Nyeri Akut Belum

teratasi
EP: Planning :
Menyarankan klien bedrest Lanjutkan intervensi :

1.6 Melakukan monitoring TTV Manajemen Nyeri


TD: 110/70 mmhg 1.1 Lakukan
N : 78x/menit pengkajian nyeri

RR: 22x/menit secara


S: 36,5oC komprehensif
Rencana Tindak Lanjut termasuk lokasi,

karakteristik,
1. Manajemen Nyeri
onset/durasi,
frekuensi,

kualitas,

intensitas dan

faktor penccetus

1.2 monitor respon


ketidaknyaman
an secara

verbal dan non


verbal.

1.3 Melakukan
tindakan non-

farmakologi
(relaksasi nafas
dalam)

1.4 Kurangi faktor-

faktor yang

dapat
menambah
ungkapan
nyeri.

1.5 Tingkatkan

istirahat yang
adekuat untuk
meringankan

nyeri.

2 Bantuan perawatan diri : Mandi/Kebersihan S:KLien mengatakan

Definisi : Membantu pasien melakukan kebersihan Tidak bisa


diri melakukan

Aktifitas : perawatan

2.1 Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kebersihan diri

kemampuan merawat diri pasien. secara mandiri.

Ep : kuku pasien terlihat pendek dan bersih O : pasien tampak di

2.2 Pasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan seka oleh perawat

tepat. A : bantuan

Ep : pasien dapat mandi sendiri perawatan diri :


2.3 Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mandi/kebersihan

mampu merawat diri secara mandiri. belum

Ep : pasien dapat merawat dirinya sendiri tanpa P : Lanjutkan

bantuan orang lain intervensi


2.1 Monitor

kebersihan kuku,

sesuai dengan

kemampuan
merawat diri
pasien.

dan bersih

2.2 Pasilitasi pasien


untuk mandi
sendiri, dengan
tepat.
2.3 Berikan bantuan

sampai pasien

benar-benar
mampu merawat
diri secara

mandiri.

3 3.1 Menciptakan lingkungan yang bersih dan aman S : - pasien dan

bagi pasien keluarga


EP : - Tampak lingkungan pasien bersih mengerti dengan

- Tampak pengaman tempat tidur terpasang tindakan yang di

3.2 Batasi jumlah pengunjung ajarkan perawat

EP : tampak hanya suami pasien yang - pasien

menemani pasien mengatakan

3.3 Ajarakan cuci tangan yang benar bagi keluarga makan nasi sayur

dan pasien dan telur 2 kali

EP : - pasien dan keluarga mengerti dengan sehari


tindakan yang di ajarkan perawat O: - Tampak

- Tampak pasien mengikuti instrusi yang lingkungan

deiberkan pasien

3.4 Memakai sarung tangan saat tindakan bersih


sebagaimana mestinya - Tampak

EP : tampak perawat memakai sarung tangan pengaman

saat melakukan tindakan tempat tidur

3.5 Tingkatkan intake nutrisi terpasang


EP : pasien mengatakan makan nasi sayur dan - tampak hanya
telur 2 kali sehari suami pasien

3.6 Pastikan teknik perawatan luka yang benar yang menemani

EP : tampak luka mulai kering pasien


- Tampak pasien
mengikuti instrusi
yang deiberkan
- Tampak perawat

memakai sarung

tangan saat
melakukan
tindakan

- Tampak luka
mulai kering

A : masalah resiko
infeksi belum

teratasi

P :lanjutkan

intervensi
3.1,3.2,3.3,3.4,.3.5,.3.6

- pertahankan

kebersihan

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

rabu 1 Data : Subjektif :Klien mengatakan

20 – 2- - Klien mengeluh nyeri pada bekas nyeri pada bekas operasi

2019 operasinya seperti nyut-nyut sudah agak berkurang

Implementasi : Skala nyeri

Manajemen nyeri - P : nyeri bekas operasi

Aktifitas-aktifitas: - Q: Seperti nyut-nyut

1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - R: Perut


termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, - S: Skala 4
frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor penccetus T: hilang timbul
EP: Objektif
- P : nyeri bekas operasi TTV

- Q: Seperti nyut-nyut TD: 120/70 mmhg

- R: Perut N : 80x/menit

- S: Skala 5 RR: 20x/menit

T: terus menerus S: 36,5oC

1.2 monitor respon ketidaknyamanan secara verbal Analisa : Masalah Nyeri Akut

dan non verbal. teratasi sebagian

EP: Planning :

Klien mengatakan nyeri terasa berat Lanjutkan intervensi :

1.3 Melakukan tindakan non-farmakologi (relaksasi Nyeri akut teratasi sebagian

nafas dalam) - nyeri

EP:

Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam


1.4 Membantu mengurangi faktor-faktor yang

dapat menambah ungkapan nyeri.

EP:

Menganjurkan agar bedrest terlebih dahulu

1.5 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk

meringankan nyeri.

EP:

Menyarankan klien bedrest

1.6 Melakukan monitoring TTV

TD: 110/70 mmhg


N : 78x/menit

RR: 22x/menit

S: 36,5oC
Rencana Tindak Lanjut

Manajemen Nyeri
2 Bantuan perawatan diri : Mandi/Kebersihan S:KLien mengatakan

Definisi : Membantu pasien melakukan kebersihan Sudah bisa menyisir rambut

diri O : pasien tampak bersih


Aktifitas : A : bantuan perawatan diri :

2.1 Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan mandi/kebersihan teratasi

kemampuan merawat diri pasien. sebagian


Ep : kuku pasien terlihat pendek dan bersih P : Lanjutkan intervensi
2.2 Pasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan 2.3 Berikan bantuan sampai

tepat. pasien benar-benar


Ep : pasien dapat mandi sendiri mampu merawat diri

2.3 Berikan bantuan sampai pasien benar-benar secara mandiri.

mampu merawat diri secara mandiri.

Ep : pasien dapat merawat dirinya sendiri tanpa

bantuan orang lain

3 3.1Menciptakan lingkungan yang bersih dan aman S : - pasien dan keluarga

bagi pasien mengerti dengan

EP : - Tampak lingkungan pasien bersih tindakan yang di ajarkan

- Tampak pengaman tempat tidur terpasang perawat


3.2Batasi jumlah pengunjung - pasien mengatakan

EP : tampak hanya suami pasien yang makan nasi sayur dan


menemani pasien telur 2 kali sehari

3.3Ajarakan cuci tangan yang benar bagi O: - Tampak

keluarga dan pasien lingkungan pasien

EP : - pasien dan keluarga mengerti dengan bersih

tindakan yang di ajarkan perawat - Tampak pengaman

- Tampak pasien mengikuti instrusi yang tempat tidur terpasang

deiberkan - tampak hanya suami


3.4Memakai sarung tangan saat tindakan pasien yang menemani

sebagaimana mestinya pasien


EP : tampak perawat memakai sarung tangan - Tampak pasien mengikuti

saat melakukan tindakan instrusi yang deiberkan


3.5Tingkatkan intake nutrisi - Tampak perawat
EP : pasien mengatakan makan nasi sayur dan memakai sarung tangan

telur 2 kali sehari saat melakukan tindakan

3.6Pastikan teknik perawatan luka yang benar - Tampak luka mulai kering
EP : tampak luka mulai kering
A : masalah resiko infeksi

belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
3.1,3.2,3.3,3.4,.3.5,.3.6

- pertahankan kebersihan

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi

Selasa 1 Data : Subjektif :Klien mengatakan


19 -02- - Klien mengeluh nyeri pada bekas nyeri pada bekas operasi

2019 operasinya seperti nyut-nyut masih ada

Implementasi : Skala nyeri

Manajemen nyeri - P : nyeri bekas operasi

Aktifitas-aktifitas: - Q: Seperti nyut-nyut

1.1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif - R: Perut

termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, - S: Skala 5

frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor penccetus T: terus menerus


EP: Objektif
- P : nyeri bekas operasi TTV
- Q: Seperti nyut-nyut TD: 110/70 mmhg

- R: Perut N : 78x/menit

- S: Skala 5 RR: 22x/menit

T: terus menerus S: 36,5oC

1.2 monitor respon ketidaknyamanan secara verbal Analisa : Masalah Nyeri Akut

dan non verbal. Belum teratasi

EP: Planning :

Klien mengatakan nyeri terasa berat Lanjutkan intervensi :


1.3 Melakukan tindakan non-farmakologi (relaksasi Manajemen Nyeri
nafas dalam) 1.1 Lakukan pengkajian nyeri

EP: secara komprehensif

Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam termasuk lokasi,


1.4 Membantu mengurangi faktor-faktor yang karakteristik,
dapat menambah ungkapan nyeri. onset/durasi, frekuensi,

EP: kualitas, intensitas dan


Menganjurkan agar bedrest terlebih dahulu faktor penccetus
1.5 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk 1.2 monitor respon

meringankan nyeri. ketidaknyamanan


secara verbal dan non

EP: verbal.

Menyarankan klien bedrest 1.3 Melakukan tindakan

1.6 Melakukan monitoring TTV non-farmakologi


TD: 110/70 mmhg (relaksasi nafas dalam)

N : 78x/menit 1.4 Kurangi faktor-faktor

RR: 22x/menit yang dapat menambah

S: 36,5oC ungkapan nyeri.


Rencana Tindak Lanjut 1.5 Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk
Manajemen Nyeri
meringankan nyeri.

2 Bantuan perawatan diri : Mandi/Kebersihan S:KLien mengatakan

Definisi : Membantu pasien melakukan kebersihan Tidak bisa melakukan

diri perawatan kebersihan diri


Aktifitas : secara mandiri.
2.1 Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan O : pasien tampak di seka

kemampuan merawat diri pasien. oleh perawat


Ep : kuku pasien terlihat pendek dan bersih A : bantuan perawatan diri :
2.2 Pasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan mandi/kebersihan belum
tepat. P : Lanjutkan intervensi
Ep : pasien dapat mandi sendiri 2.1 Monitor kebersihan kuku,

2.3 Berikan bantuan sampai pasien benar-benar sesuai dengan

mampu merawat diri secara mandiri. kemampuan merawat diri


Ep : pasien dapat merawat dirinya sendiri tanpa pasien.
bantuan orang lain dan bersih

2.2 Pasilitasi pasien untuk


mandi sendiri, dengan
tepat.

2.3 Berikan bantuan sampai


pasien benar-benar

mampu merawat diri

secara mandiri.

3 3.7 Menciptakan lingkungan yang bersih dan aman S : - pasien dan keluarga

bagi pasien mengerti dengan

EP : - Tampak lingkungan pasien bersih tindakan yang di ajarkan

- Tampak pengaman tempat tidur terpasang perawat


3.8 Batasi jumlah pengunjung - pasien mengatakan

EP : tampak hanya suami pasien yang makan nasi sayur dan

menemani pasien telur 2 kali sehari

3.9 Ajarakan cuci tangan yang benar bagi keluarga O: - Tampak


dan pasien lingkungan pasien

EP : - pasien dan keluarga mengerti dengan bersih

tindakan yang di ajarkan perawat - Tampak pengaman

- Tampak pasien mengikuti instrusi yang tempat tidur terpasang


deiberkan - tampak hanya suami
3.10 Memakai sarung tangan saat tindakan pasien yang menemani

sebagaimana mestinya pasien

EP : tampak perawat memakai sarung tangan - Tampak pasien mengikuti


saat melakukan tindakan instrusi yang deiberkan
3.11 Tingkatkan intake nutrisi - Tampak perawat
EP : pasien mengatakan makan nasi sayur dan memakai sarung tangan
telur 2 kali sehari saat melakukan tindakan

3.12 Pastikan teknik perawatan luka yang benar - Tampak luka mulai kering

EP : tampak luka mulai kering


A : masalah resiko infeksi
belum teratasi

P :lanjutkan intervensi
3.1,3.2,3.3,3.4,.3.5,.3.6
- pertahankan kebersihan