LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH

(dilaporkan dalam waktu 24 jam)

Pada tanggal/bulan/tahun :
Desa/KELURAHAN :
RT :
RW :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kab/Kota :
Propinsi :

Telah terjadi sejumlah : penderita

Dan sejumlah : kematian,tersangka penyakit:

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORIUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIFTERI POLIO ECHEPALITIS PES / ANTRHAX

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS CHIKUNGUNYA

DSS TETANUS FRAMBUSIA TYPHUS ………………………

Dengan gejala-gejala:
muntah demam nyeri otot

Berak sakit kepala rash

Menggigil sakit pinggang/punggung mringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek pusing muka merah dan panas

Kaki kuduk kesadaran menurun mual

Hydro-phoby pingsan mulas

Kejang-kejang lumpuh anemis

Tindakan yang telah dialakukan

Rencana Tindak Lanjut