TANGGAL :........................................ JAM : ........................................ SHIFT :........................................ DP
JENIS PELAYANAN NO NO RM NAMA PASIEN DIAGNOSA SMF RAWAT JALAN RAWAT INAP RUJUK UMUM BPJS AS. LAIN UMUM BPJS AS. LAIN ARTA ..................... DPJP IGD :........................................ A IDENTIFIKASI T KEDATANGAN RESPON TIME P PENGAMBILAN / BANGSAL S DATANG SPESIMEN JAM JAM F RUJUKAN SENDIRI YA TIDAK DATANG PERIKSA