Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Upaya Promosi Disahkan oleh

Kesehatan Kepala Puskesmas
No. Kode :

Terbitan :
No. Revisi : Drg. Lili Marliani
INSTRUMEN Tgl. Mulai Berlaku : NIP. 19
Halaman :
PUSKESMAS
SRI PADANG

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggungjawab Upaya Promosi Kesehatan

ingin mengetahui pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan, sebelumnya
mohon Bapak/Ibu/Sdr. membaca uraian singkat Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan setelah itu
daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian
dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Promosi Kesehatan melalui Puskesmas bertujuan. Di Puskesmas Selomerto 1 Upaya
Promosi Kesehatan Masyarakat dilaksanakan oleh S1 Kesehatan Masyarakat (SKM).
Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan antara lain :
a. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
(1) Penyuluhan ASI Eksklusif
(2) Penyuluhan Kesehatan di Posyandu
(3) Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di SD/MI
(4) Penyuluhan Kesehatan Remaja di SMP/SMA
(5) Penyuluhan Kesehatan Pondok Pesantren
(6) Penyuluhan Kesehatan Lainnya
b. Penyebaran Media/Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )
c. Pengembangan Usaha Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
(1) Desa Siaga
(a) Refreshing Desa Siaga
(b) Pemberdayaan Masyarakat
(c) Fasilitasi Survey Mawas Diri
(d) Fasilitasi Musyawarah Masyarakat Desa
(e) Fasilitasi Pertemuan Koordinasi FKD
(2) Posyandu
(a) Pelayanan Posyandu
(b) Pembinaan Kader Posyandu
(c) Pelatihan Kader Posyandu
(3) Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren)
(a) Pembinaan Kader Poskestren
(4) Pos UKK
(a) Pendataan Kelompok Kerja
(5) UKS
 (a) Pembinaan Dokter Kecil / KRR
(b) Lomba Dokter Kecil
(c) Penjaringan siswa baru
d. Pembinaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
(1) PHBS Tatanan Rumah Tangga
(a) Pendataan PHBS Tatanan Rumah Tangga
(b) Pembinaan PHBS Tatanan Rumah Tangga
(2) PHBS Institusi Pendidikan
(a) Pendataan PHBS Institusi Pendidikan
(b) Pembinaan PHBS Institusi Pendidikan
e. Pembinaan Pengobatan Tradisional :
(1) Pendataan Pengobatan Tradisional
(2) Supervisi/Kunjungan Pengobat Tradisional

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya Promosi Kesehatan tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan Promosi
Kesehatan masyarakat ?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Jika perlu, penyuluhan apa saja yang anda butuhkan? (pilih 1 atau lebih)
a. Penyuluhan tentang penyakit
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
c. Tumbuh Kembang Anak
d. Gizi
e. Kesehatan Ibu dan Anak
f. Kesehaan Reproduksi
3. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang anda
harapkan?
a. Ceramah tanya jawab
b. Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
c. Leaflet (gambar-gambar)
d. Siaran keliling
5. Apakah dibutuhkan kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
6. Apakah dibutuhkan Pengembangan Usaha Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM) ?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
7. Apakah kegiatan Pengembangan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
perlu dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
 c. Tidak perlu

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.