LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGRA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN
TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Jais Ely ST, M.Si
NIP : 19750603 200212 1 001
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina - IV /a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhidin Syamsuddin, S.Pi, M.Si
NIP : 19710801 200312 1 005
NUPTK : 9133-7496-5211-0033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tingkat I/ III d / 01-10-2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
No URAIAN KINERJA
NILAI KATAGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran,menganalisis hasil
pembelajaran,melaksanakan tindak lanjut hasil pembelaran.
- Periode Januari Tahun 2018 sd Desember Tahun 2018 10,125 Baik
B Merencanakan dan melaksanakan proses Bimbingan,
Mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, Menganalisis Hasil
bimbingan, Melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan Tugas lain yang relevan dengan fungsi Sekolah /
Madarasah :
1. Menjadi Kepala Instalasi Kapal Latih 2018 10,125 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ambon, Januari 2019

Kepala Sekolah

Achmad Jais Ely,ST,M.Si

NIP. 19750603 200212 1 001
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGRA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Jais Ely, ST,M.Si
NIP : 19750603 200212 1 001
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina - IV /a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhidin Syamsuddin, S.Pi, M.Si
NIP : 19710801 200312 1 005
NUPTK : 9133-7496-5211-0033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tingkat I/ III d / 01-10-2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Publikasi
ilmiah:
a. Membuat Diktat Januari 2018 4 Diktat 4 buah 0.5 2.0 Diktat
Pelajaran sd Desember
2018

Demikan pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Ambon, Januari 2019

Kepala Sekolah

Achmad JaIs Ely, ST,M.Si

NIP. 19750603 200212 1 001
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAM
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Jais Ely, ST,M.Si
NIP : 19750603 200212 1 001
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina - IV /a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Menyatakan bahwa :
Nama : Muhidin Syamsuddin, S.Pi
NIP : 19710801 200312 1 005
NUPTK : 9133-7496-5211-0033
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tingkat I/ III d / 01-10-2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : SUPM Negeri Waiheru Ambon

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/Bu
No Uraian kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit kti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitia Ujian Maret Laporan 1 kali 0.08 0.08 - Laporan
Akhir Sekolah 2016 - SK Kepala
Sekolah
2 Pengawas Ujian 4 s.d 7 Sertifik 4 kali 1 1 Sertifikat
Nasional april at
2016
dst
Jumlah 1.08

Demikan pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Ambon, Desember 2016

Kepala Sekolah
Achmad Jais Ely,ST,M.Si
NIP.19750603 200212 1
001