Anda di halaman 1dari 6

CHEKLIST PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN PRA PELAYANAN POLI KIA-KB

BULAN :

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Petugas datang pukul 07.30 Wita

Membersihkan meja pelayanan,tempat


2
tidur, lemari dan lantai ruangan
Memastikan kelengkapan alat
3 pemeriksaan fisik, Instrumen yang siap
pakai
4 Menyiapkan alat USG
5 Menyiapkan alat kontrasepsi
6 Menyiapkan kertas resep
7 Menyiapkan buku register
8 Menyiapkan kohort
9 Menyiapkan Informed Consent
10 Menyiapkan ketersediaan alat tulis
11 Menyiapkan buku bantu untuk konseling
12 Pelayanan siap

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Aji Kuning
dr. Astri Sulistiarini
NIP. 19810324 200902 2 004

CHEKLIST PEMANTAUAN DAN EVALUASI KEGIATAN HARIAN PASCA PELAYANAN POLI KIA-KB

BULAN :

TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Mencuci, mengeringkan dan mensterilkan
1
alat instrument KB
Mencatat kunjungan harian di buku
2
register
3 Mencatat kunjungan di kohort

4 Menutup alat USG


5 Mencabut stok kontak

Membuang sampah medis di tempat


6
sampah medis

7 Membuang spuit, needle, vial di safety box

8 Menyimpan buku register


9 Menyimpan kohort
10 Mencatat pemakaian spuit harian
11 Menyimpan alat tulis

Membersihkan meja pelayanan, tempat


12 tidur, alat pemeriksaan fisik dan lantai
ruangan
13 Petugas pulang pukul 14.00 Wita

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Aji Kuning PJ. Poli KIA-KB

dr. Astri Sulistiarini Sardiana, A.Md.Ke


NIP. 19810324 200902 2 004 NIP. 19801007 200
NAN POLI KIA-KB

TAHUN : 2019

L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

PJ. Poli KIA-KB


Sardiana, A.Md.Keb
NIP. 19801007 200502 2 005

LAYANAN POLI KIA-KB

TAHUN : 2019

L
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PJ. Poli KIA-KB

Sardiana, A.Md.Keb
NIP. 19801007 200502 2 005