Bima, 31 Juli 2018

Hal : Laporan Mutu Surveilans Hai’s 2018

Kepada Yth :Direktur
RS PKU Muhammadiyah Bima
di Bima

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, kami dari Tim PPI menyampaikan laporan Mutu hasil Surveilans Hai’s di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Bima. Harapan kami, laporan ini dapat menjadi bahan dan evaluasi untuk
meningkatkan mutu surveilans di RS PKU Muhammadiyah Bima selanjutnya. Mohon kiranya dapat
memberikan masukan dan saran untuk Tim PPI.
Atas perhtian Bapak Direktur kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Hormat Kami

Ka Komite PPI IPCN

dr. Feti Rahmawati Rosdiatun, Skep Ns

Tembusan Kepada :
1. Komite Medik
2. Komite PMKP
3. Komite Keperawatan
4. Paramedis
 LAPORAN MUTU HASIL SURVEILANS HAI’S
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA TAHUN 2018

I. Pendahuluan
Pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu
upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitarnya. Ditinjau dari asal atau didapatnya infeksi, infeksi dapat
berasal dari komunitas (community acquired infection) atau berasal dari lingkungan rumah
sakit (hospital acquired infection) yang sebelumnya dikenal dengan infeksi nosokomial. Karena
seringkali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi, maka sekarang istilah infeksi nosokomial
diganti dengan istilah baru yaitu Health care associated infection. Menurut Center for Diseases
Control (2007) Health care associated infection
(HAIs). Jadi HAIs adalah infeksi yang didapat di Rumah Sakit karena perawatan, bertugas atau
berkunjung ke Rumah Sakit yang terjadi pada pasien, petugas atau pengunjung Rumah Sakit.
Infeksi nosokomial adalah infeksi Rumah Sakit yang mengenai pasien yang didapat atau
timbul pada waktu pasien dirawat di rumah sakit, sesuai kriteria
a Pada saat masuk rumah sakit tidak ada tanda/gejala atau tidak dalam masa inkubasi
infeksi tersebut;
b Infeksi terjadi 2 x 24 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit sampai dengan 10 hari pasca
pasien keluar Rumah Sakit, kecuali pada infeksi luka operasi sampai dengan 30 hari pasca
tindakan operasi atau 1 tahun pasca pemasangan implant
c Infeksi pada lokasi sama tetapi disebabkan oleh mikroorganisme yang berbeda dari
mikroorganisme pada saat masuk rumah sakit atau mikroorganisme penyebab sama tetapi lokasi
infeksi berbeda.
Secara umum, risiko Infeksi Rumah Sakit meningkat pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
a Kondisi internal pasien : usia lanjut, bayi baru lahir, prematuritas, malnutrisi, higiene
pribadi kurang, pemakaian antibiotika tidak rasional, sistem imun tidak adekuat
b Kondisi medis pasien : penyakit utama, morbiditas, kondisi penyulit penyerta (diabetes mellitus,
stroke, hipoalbuminemia, immunokompromise, dll)
c Ruang perawatan risiko tinggi/sangat tinggi (ruang intensif, dll)
d Lama hari rawat
e Intervensi medis (obat imunosupresan, tindakan invasif, dll)
f Praktik pengendalian infeksi yang tidak optimal.
Adapun jenis-jenis infeksi Rumah sakit, yaitu infeksi akibat pemasangan kateter urine
atau infeksi saluran kemih (ISK) atau (catheter associated urinary tract infection (CAUTI), infeksi
 daerah operasi (Surgical Site Infection (SSI) dan infeksi lain yang meliputi phlebitis. Dari ke-tiga jenis
infeksi Rumah Sakit diatas sudah dilakukan surveilan setiap bulan oleh IPCLN masing-masing kepala
unit perawatan dan dilaporkan masing-masing kepada IPCN. IPCN melakukan rekapitulasi hasil dan
setiap tiga bulan dilakukan analisa hasil surveilans.
Untuk mengetahui kejadian atau perkembangan HAI’S di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Bima maka perlu adanya laporan tahunan. Diharapkan laporan tersebut mampu mengevaluasi kegiatan
surveilan sehingga tercapai tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima .

II. Tujuan
Mengetahui kejadian HAI’s di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima dengan cara
melakukan kegiatan surveilans yang terus menerus secara sistematik dengan pengumpulan data,
analisis, interprestasi serta rekomendasi dan tindak lanjut .

III. Hasil Kegiatan Surveilans HAI’s

Surveilans HAI’s di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima yang dilaporkan adalah IDO,
ISK, dan Phlebitis. Berdasarkan pelaksanaannya surveilans yang dilakukan secara aktif, yaitu data
dikumpulkan oleh masing-masing IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap unit
perawatan yang dilaporkan ke IPCN, maka hasil rekapitulasi dan penjabaran masing-masing indicator
mutu PPI selama tahun 2018 adalah sebagai berikut :
1. Kejadian Infeksi Plebitis
Data Infeksi Plebitis dari keseluruhan ruang perawatan rawat inap selama bulan Januari sampai dengan
bulan Juli 2018, dengan total 2.260 pasien yang terpasang infuse dengan total lama hari perawatan 10.724
hari ditemukan angka infeksi phlebitis sejumlah 23 orang = 2.1‰ (permill) dapat dilihat pada tabel dan
grafik di bawah ini :
PEMASANGAN KEJADIAN LAMA PEMAKAIAN
BULAN UNIT/RUANGAN IVL PLEBITIS IVL ‰ %
Rawat Inap Atas 151 2 604 3,3 0.33
Rawat Inap Atas IGD 55 1 220 4.5 0.45
JANUARI
Rawat Inap Bawah 120 1 480 2 0.2
KBR 46 1 184 5.4 0.54
TOTAL 372 5 1488 3.3 0.33
Rawat Inap Atas 130 1 520 1.9 0.19
Rawat Inap Atas IGD 50 1 480 2.0 0.2
FEBRUARI
Rawat Inap Bawah 120 1 200 5.0 0
KBR 30 1 120 8.3 0.83
TOTAL 30 4 1320 3.0 0.3
Rawat Inap Atas 156 1 624 1.6 0.16
Rawat Inap Atas IGD 51 1 204 4.9 0.49
MARET
Rawat Inap Bawah 160 1 640 1.5 0.15
KBR 42 1 168 5.9 0.59
TOTAL 409 4 1636 2.4 0.24
APRIL Rawat Inap Atas 120 1 480 2 0.2
Rawat Inap Atas IGD 52 0 260 0 0
Rawat Inap Bawah 110 1 440 2.7 0.27
KBR 38 0 190 0 0
TOTAL 320 2 1370 2.1 0.21
Rawat Inap Atas 151 1 604 1.6 0.16
Rawat Inap Atas IGD 55 1 520 1.9 0.19
MEI
Rawat Inap Bawah 130 1 220 4.5 0.45
KBR 45 0 180 0 0
TOTAL 381 3 1524 1.9 0.19
Rawat Inap Atas 151 1 755 1.3 0.13
Rawat Inap Atas IGD 69 1 345 2.8 0.28
JUNI
Rawat Inap Bawah 130 1 650 1.5 0.15
KBR 44 0 220 0 0
TOTAL 394 3 1970 1.5 0.15
Rawat Inap Atas 140 1 560 1.7 0.17
Rawat Inap Atas IGD 54 0 480 0 0
JULI
Rawat Inap Bawah 120 1 216 4.6 0.46
KBR 40 0 160 0 0
TOTAL 354 2 1416 1.4 0.14
 TOTAL KESELURUHAN PER
TRIWULAN 2260 23 10724 2.1 0.21
Tabel 1.1 : angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima bulan Januari – Juli 2018

GRAFIK KEJADIAN PLEBITIS DI RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA BULAN JANUARI -

JULI 2018

3.5
3
DALAM PERMILL

2.5
2
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Kejadian Plebitis 3.3 3.0 2.4 2.1 1.9 1.5 1.4

Grafik 1.1 : Grafik kejadian Phlebitis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima Januari s/d Juli 2018.

TREND PLEBITIS RUANG IMC PERMILL

BULAN JANUARI - JULI 2018
6
5
DALAM PERMILL

4
3
2
1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Kejadian Plebitis 3.3 3.0 2.4 2.1 1.9 1.5 1.4
Target ‰ 5 5 5 5 5 5 5

Grafik 1.2 : Grafik Trend angka kejadian Plebitis di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima Januari s/d Juli
2018.
Hasil Penilaian :
Berdasarkan tabel dan grafik diatas dapat diketahui bahwa jumlah kasus plebitis yang ada di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Bima selama tahun 2018 dari bulan Januari sampai Juli adalah 2.1 ‰ dari kejadian
2.260 pasien dengan kasus lama hari pemakaian kateter perifer sebanyak 10.724
Analisa :
Kejadian plebitis tertinggi terjadi di bulan Januari dengan jumlah kasus 3.3‰ Adapun analisa kejadian
phlebitis adalah :
a Pemberian obat injeksi dengan konsentrasi tinggi.
b Setelah pemberian transfusi darah.
c Kondisi pasien yaitu gelisah, malnutrisi, pembuluh darah tipis dan kasus penyakit komplek.
d Masih dijumpai cara desinfektan pada daerah pemasangan infus yang belum standar.

2. Kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Data Infeksi Saluran Kencing dari keseluruhan ruang perawatan rawat inap selama bulan januari sampai
dengan bulan juli 2018, dengan total 107 pasien yang terpasang kateter dengan total lama hari perawatan
227 hari tidak ditemukan angka infeksi isk , dapat dilihat pada tabel dan grafik di bawah ini :
Pemasangan Kejadian
Bulan Unit/Ruangan Kateter Infeksi Lama Pemakaian Kateter ‰ %
JANUARI Rawat Inap Atas 1 0 5 0 0
Rawat Inap Atas IGD 0 0 0 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 9 0 18 0 0
TOTAL 10 0 23 0 0
FEBRUARI Rawat Inap Atas 1 0 3 0 0
Rawat Inap Atas IGD 0 0 0 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 13 0 26 0 0
TOTAL 14 0 29 0 0
MARET Rawat Inap Atas 0 0 0 0 0
Rawat Inap Atas IGD 0 0 0 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 11 0 22 0 0
11 0 22 0 0
APRIL Rawat Inap Atas 1 0 3 0 0
Rawat Inap Atas IGD 0 0 0 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 9 0 0 0 0
TOTAL 10 0 20 0 0
MEI Rawat Inap Atas 1 0 5 0 0
Rawat Inap Atas IGD 1 0 4 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 19 0 38 0 0
TOTAL 21 0 47 0 0
JUNI Rawat Inap Atas 1 0 4 0 0
 Rawat Inap Atas IGD 1 0 4 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 22 0 44 0 0
TOTAL 24 0 52 0 0
JULI Rawat Inap Atas 0 0 0 0 0
Rawat Inap Atas IGD 0 0 0 0 0
Rawat Inap Bawah 0 0 0 0 0
KBR 17 0 22 0 0
17 0 34 0 0
TOTAL KESELURUHAN PER TRIWULAN 107 0 227 0 0

GRAFIK KEJADIAN INFEKSI SALURAN KENCING

DI RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA
BULAN JANUARI - JULI 2018

0.8
DALAM PERMILL

0.6

0.4

0.2

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Kejadian ISK 0 0 0 0 0 0 0

Grafik 1.3 : Grafik kejadian ISK di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Bima per Januari – Juli 2018

TREND ISK RUANG IMC PERMILL

BULAN JANUARI - JULI 2018
1
0.9
0.8
DALAM PERMILL

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
Kejadian ISK 0 0 0 0 0 0 0
Target ‰

Grafik 1.4: Grafik kejadian ISK di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Bima per Januari – Juli 2018
Hasil Penilaian :
Berdasarkan tabel dan grafik diatas dapat diketahui bahwa tidak ditemukan kasus ISK selama bulan januari –
juli tahun 2018 dengan total 107 orang pasien yang terpasang kateter dan total lama hari perawatan 227 hari
tidak ditemukan angka infeksi ISK = 0 ‰.

Analisa :
Tidak ditemukan angka kejadian ISK pada bulan januari - juli tahun 2018. Kejadian ISK terjadi dengan
keluhan sewaktu nyeri suprapubik dan urgensi pada hari ke-3 pada pemasangan kateter urin yang ke-2.
Adanya keluhan tersebut diatas kateter urin langsung dilepas tanpa dilakukan pemeriksaan kultur urin. Setelah
dilepas keluhan nyeri sudah berkurang. Dari prosedur pemasangan infuse :
1. Sebagian besar belum ada tanggal pemasangan kateter urin.
2. Tindakan pencegahan ISK belum dilakukan secara optimal (perawatan kateter urin/hari)
3. Tehnik fiksasi kateter urin yang kurang baik (fiksasi sering lepas)
3. Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Data Infeksi Daerah Operasi dari keseluruhan ruang perawatan rawat inap selama bulan januari sampai
dengan bulan juli 2018, dengan total pasien keseluruhan yang melakukan tindakan operasi 234 orang
dengan total lama hari perawatan 936 hari , dengan jumlah operasi kasus APP dan SC sebesar = 118 orang
Tidak ditemukan angka kejadian IDO karna kasus SC dan APP = 0 % dapat dilihat pada tabel dan grafik di
bawah ini :
Bulan Jumlah Pasien Ido Berdasarkan Jenis Tindakan Jumlah Total %
Tindakan Operasi Operasi Pasien Ido
Operasi
App + B BK K KS
Sc
0 1 2 3 APP SC APP SC
JANUARI 16 APP+SC 0 0 0 0
0 0 0 0
FEBRUARI 13 APP+SC
MARET 8 APP+SC 0 0 0 0
APRIL 13
0 0 0 0
MEI 21 APP+SC
JUNI 27 APP+SC 0 0 0 0
JULI 20 APP+SC 0 0 0 0
Total 118 0 0
Keseluruhan
Tabel 1.3 : angka kejadian IDO di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima bulan Januari – Juli 2018

GRAFIK ANGKA KEJADIAN IDO RS PKU MUHAMMADIYAH BIMA

BULAN JANUARI S/D JULI 2018

1
0.9
0.8
0.7
DALAM PERSEN

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
App 0 0 0 0 0 0 0
SC 0 0 0 0 0 0 0

Grafik 1.5 : Grafik kejadian IDO di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima per Januari –Juli 2018
 TREND IDO
BULAN JANUARI - JULI 2018
2.5

2
DALAM PERSEN

1.5

0.5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
App 0 0 0 0 0 0 0
SC 0 0 0 0 0 0 0
Target % 2 2 2 2 2 2 2

Grafik 1.6 : Grafik trend kejadian IDO di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima per Januari s/d Juli 2018.
Hasil Penilaian :
Berdasarkan tabel dan grafik diatas dapat diketahui bahwa jumlah kasus IDO selama bulan januari sampai
dengan bulan juli tahun 2018 dengan total 118 pasien operasi dengan kasus app dan sc lama hari rawat 936
hari tidak ditemukan angka infeksi daerah operasi karna kasus APP dan SC = 0%.
Analisa :
Dari data diatas tidak ditemukan infeksi daerah operasi karna kasus APP dan SC = 0%.
Gejala yang muncul adalah adanya rasa nyeri, kemerahan, drain adanya pus dan pada hari ke 13 drain
keluar feses. Tetapi untuk diagnose pasti IDO belum ada karena tidak dilakukan pemeriksaan kultur serta
tidak ada diagnosa medis tentang IDO.
 IV. Rencana Tindak lanjut Hasil Surveilans HAI’s
Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian InfeksI Rumah Sakit Muhammadiyah Bima Tahun 2018
Data
Waktu
sasaran Target Metode Hasil Metode Penanggung
No pelaksanaan Evaluasi PROGRESS
indicator sasaran pencapaian pencapaian perbaikan jawab
perbaikan
mutu
1 Kejadian 5‰ Survailans 2.1‰ 1. Refresing Desember Rosdiatun, 1. Sudah ada SPO 1. Adanya program
phlebitis pemasangan 2017 Skep NS pemasangan kateter surveilans
infuse perifer phlebitis
Juli 2018
2. Audit SPO 2. Sudah ada format 2. Perlu data
pemasangan surveilans phlebitis pembanding
infus 3. Surveilans pasif dengan
dilakukan setiap hari melakukan
secara manual. surveilans aktif.
4. Pelaporan IADP 3. Ada ICRA terapi
dilakukan setiap cairan intra vena
bulan
5. Belum ada ICRA 4. Ada SPO
terapi cairan intra pencegahan
vena. phlebitis
6. Belum ada
pencegahan kejadian
phlebitis
2 Infeksi 2‰ Surveilans 0.0‰ 1. Audit Desember Rosdiatun, 1. Sudah ada SPO 1. Adanya
Saluran kepatuhan 2017 Skep NS pemasangan kateter program
Kemih budle ISK urin. surveilans ISK
(ISK) Juli 2018
2. Sudah ada SPO 2. Perlu data
2. Refresing pencegahan ISK pembanding
SPO 3. Sudah ada format dengan
pemasangan, surveilans ISK melakukan
perawatan 4. Sudah ada format surveilans aktif.
kateter urin pencegahan ISK 3. Adanya audit
5. Surveilans pasif kepatuhan
dilakukan setiap pencegahan ISK
 hari secara manual. 4. Audit SPO
6. Pelaporan ISK pemasangan
dilakukan setiap kateter urin
bulan
7. Belum dilakukan
penilaian kepatuhan
bundle ISK
Infeksi 2% Surveilans 0.0% 1. Audit Desember Rosdiatun, 1. Sudah ada SPO 1. Adanya program
Luka kepatuhan 2017 Skep NS pencegahan IDO surveilans IDO
Operasi bundle IDO 2. Sudah ada cek lis 2. Perlu data
(IDO) Juli 2018
2. Refresing dan pre operasi dan pembanding
pembahasan laporan operasi dengan
kasus 3. Sudah ada format melakukan
penatalaksana surveilans IDO surveilans aktif.
an pasien 4. Sudah ada format 3. Adanya audit
dengan pre pencegahannya kepatuhan
operasi dan IDO. pencegahan IDO.
post operasi 5. Surveilans pasif
dilakukan setiap
hari secara manual.
6. Pelaporan IDO
dilakukan setiap
bulan
7. Belum dilakukan
penilaian kepatuhan
bundle/pencegahan
IDO
V. Penutup
Demikian laporan indicator mutu pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima, semoga dengan adanya laporan tahunan surveilans HAIS’s di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima mampu meningkatkan kepatuhan semua
karyawan dalam melaksanakan prinsip-prinsip dan tatalaksana pencegahan dan pengendalian infeksi
sehingga mampu meminimalkan kejadian HAI’s dan tercipta patien safety.

Mengetahui, Bima, 31 Juli 2018

Ketua KPPI IPCN

dr. Feti Rahmawati Rosdiatun,S.Kep,Ns