Kasus

Xanton disangkal mempunyai riwayat hepatitis. Xanton saat mudanya (>10 tahun yang lalu)
sering ke diskotik dengan teman-teman ceweknya diluar pengawalan orang tua karena kedua
orang tuanya berada di Belgia. Xanton mudah lelah sehingga menjadi malas untuk mengerjakan
sesuatu. Sering mengalami diare yang tidak diketahui penyebabnya. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan sel-T CD4+ adalah 100 sel/mm3. Diberikan vitamin dan surat pengantar untuk
periksa darah dan urin dari dokter. Selang seminggu kemudian, pasien datang lagi membawa
hasil pemeriksaan. Diduga terinfeksi virus HIV-AIDS.
a. Data Demografi
Nama klien : Tn.Xanton
Umur : 32 Tahun
Diagnosa Medik : HIV-AIDS SEKSUAL
Tanggal Masuk :07/12/2011
Alamat :Jl. LingkarTanggap rt.007/08 no 13 APantai indah kapuk
Suku : Jawa
Agama : islam
Pekerjaan : wiraswasta
Status perkawinan : menikah
Status pendidikan : SMA

b. Riwayat Penyakit
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh demam, merasa capek, mudah lelah, letih, lesu, flu, pusing, dan diare
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan terjadinya panas, merasa capek, mudah lelah, letih, lesu,
flu, pusing, dan diare
C. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang di alaminya saat ini.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan keluarga, dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang
sedang di derita pasien.
E. Keluhan waktu di data
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2011 ditemukan benjolan pada
leher.

c. Pemeriksaan fisik
A. Aktivitas / istirahat
Gejala:
 Mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya, progresi kelelahan
/ malaise
 Perubahan pola tidur
Tanda:
 Kelemahan otot, menurunnya massa otot
 Respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan dalam TD, frekuensi jantung,
pernapasan

B. Sirkulasi
Gejala:
 Proses penyembuhan luka yang lambat (bila anemia); perdarahan lama pada cedera
(jarang terjadi)
Tanda:
 Takikardia, perubahan TD postural
 Menurunnya volume nadi perifer
 Pucat atau sianosis: perpanjangan kapiler

C. Integritas ego
Gejala:
 Faktor stres yang berhubungan dengan kehilangan, mis: dukungan keluarga,
hubungan dengan orang lain
 Penghasilan, gaya hidup tertentu dan stres spiritual
 Mengkuatirkan penampilan: alopesia, lesi cacat dan menurunnya BB
  Mengingkari diagnosa, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa
bersalah
 Kehilangan kontrol diri dan depresi
Tanda:
 Mengingkari, cemas, defresi, takut, menarik diri
 Perilaku marah, postur tubuh mengelak, menangis, dan kontak mata kurang
 Gagal menepati janji atau banyak janji untuk periksa dengan gejala yang sama

D. Eliminasi
Gejala:
 Diare yang intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa disertai kram
abdominal
 Nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda:
 Feces dengan atau tanpa disertai mukus dan darah
 Diare pekat yang sering
 Nyeri tekan abdominal
 Lesi atau abses rectal, personal
 Perubahan dalam jumlah, warna dan karakteristik urin

E. Makanan / cairan
Gejala:
 Anoreksia, perubahan dalam kemampuan mengenali makanan / mual / muntah
 Disfagia, nyeri retrostenal saat menelan
 Penurunan berat badan: perawakan kurus, menurunnya lemak subkutan / massa otot
 Turgor kulit buruk
 Lesi pada rongga mulut, adanya selaputnya putih dan perubahan warna
 Kesehatan gigi / gusi yang buruk, adanya gigi yang tanggal
 Edema (umum, dependen)
 F. Higiene
Gejala:
Tidak dapat menyelesaikan aktivitas
` Tanda:
Memperlihatkan penampilan yang kurang rapi
Kekurangan dalam banyak atau perawatan diri, aktivitas perawatan diri

Neurosensori
Gejala:
Pusing, pening / sakit kepala, perubahan status mental
Kehilangan ketajaman atau kemampuan diri untuk mengatasi masalah, tidak mampu mengingat
dan konsentrasi menurun
Kerusakan sensasi atau indera posisi dan getaran
Kelemahan otot, tremor dan perubahan ketajaman penglihatan
Kebas, kesemutan pada ekstremitas (kaki tampak menunjukkan perubahan paling awal)
Tanda:
Perubahan status mental dan rentang antara kacau mental sampai dimensia, lupa, konsentrasi
buruk, tingkat kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor / respon melambat
Ide paranoid, ansietas yang berkembang bebas, harapan yang tidak realistis
Timbul refleksi tidak normal, menurunnya kekuatan otot dan gaya berjalan ataksia
Tremor pada motorik kasar / halus, menurunnya motoric
Vocalis: hemi paresis; kejang
Hemoragic retina dan eksudat

Nyeri / kenyamanan
Gejala:
Nyeri umum atau local, sakit, rasa terbakar pada kaki
Sakit kepala (keterlibatan ssp)
Nyeri dada pleuritis
Tanda:
Pembengkakan pada sendi, nyeri pada kelenjar, nyeri tekan
Penurunan rentang gerak, perubahan gaya berjalan / pincang
Gerak otot melindungi bagian yang sakit

Pernapasan
Gejala:
Isksering, menetap
Napas pendek yang progresif
Batuk (sedang sampai parah), produktif / non produktif sputum (tanda awal dari adanya PCP
mungkin batuk spasmodic saat napas dalam)
Bendungan atau sesak dada
Tanda:
Takipnea, distres pernapasan
Perubahan pada bunyi napas / bunyi napas adventisius
Sputum: kuning (pada pneumonia yang menghasilkan sputum)

Keamanan
Gejala:
Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, luka yang lambat proses penyembuhannya
Riwayat menjalani transfusi darah yang sering atau berulang (mis: hemofilia, operasi vaskuler
mayor, insiden traumatis)
Riwayat penyakit defisiensi imun, yakni kanker tahap lanjut
Riwayat / berulangnya infeksi dengan PHS
Demam berulang; suhu rendah, peningkatan suhu intermitten / memuncak; berkeringat malam
Tanda:
Perubahan integritas kulit: terpotong, ruam mis: ekzema, eksantem, psoriasis, perubahan warna /
ukuran mola; mudah terjadi memar yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
Rektum, luka-luka perianal atau abses
Timbulnya nodul-nodul, pelebaran kelenjar limfe pada 2 area tubuh atau lebih (mis: leher, ketiak,
paha)
Menurunnya kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan
 Seksualitas
Gejala:
Riwayat perilaku beresiko tinggi yakni mengadakan hubungan seksual dengan pasangan yang
positif HIV, pasangan seksual multipel, aktivitas seksual yang tidak terlindung dan seks anal
Menurunnya libido, terlalu sakit untuk melakukan hubungan seks
Penggunaan kondom yang tidak konsisten
Menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus pada wanita
yang diperkirakan dapat karena peningkatan kekurangan (pribilitas vagina)
Tanda:
Kehamilan atau resiko terhadap hamil

Interaksi sosial
Gejala:
Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, mis: kehilangan kerabat / orang terdekat, teman,
pendukung, rasa takut untuk mengungkapkannya pada orang lain, takut akan penolakan /
kehilangan pendapatan
Isolasi, kesepian, teman dekat ataupun pasangan seksual yang meninggal akibat AIDS
Mempertanyakan kemampuan untuk tetap mandiri, tidak mampu membuat rencana
Tanda:
Perubahan pada interaksi keluarga / orang terdekat
Aktivitas yang tidak terorganisasi, perubahan penyusunan tujuan

Penyuluhan / pembelajaran
Gejala:
Kegagalan untuk mengikuti perawatan, melanjutkan perilaku beresiko tinggi (mis: seksual
ataupun penggunaan obat-obatan IV)
Penggunaan / penyalahgunaan obat-obatan IV, saat ini merokok, penyalahgunaan alcohol
B. DATA FOKUS
Data subjektif Data objektif
- Pasien mengatakan mudah sakit-sakitan - TTV :
- Pasien mengatakan demam TD: 130/80
- Pasien mengatakan capek N: 80x/menit
- Pasien mengatakan mudah lelah S: 390 C
- Pasien mengatakan letih RR : 26x/menit
- Pasien mengatakan lesu - Pasien tampak lesu
- Pasien mengatakan gampang terserang flu - Pasien tampak tidak segar
- Pasien mengatakan pusing - Pasien teraba benjolan di daerah leher
- Pasien mengatakan diare - Pasien mengalami berat badan menurun
- Pasien tidak nafsu makan derastis dari 60 kg menjadi 54 kg
- Pasien tampak sering BAB / diare
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan sel-T
CD4+ = 100 sel/ mm3

C. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS Resiko tinggi Output yang
- Pasien mengatakan diare terhadap berlebihan
- Pasien mengatakan demam kekurangan
- Pasien mengatakan capek volume cairan
- Pasien mengatakan mudah lelah
- Pasien mengatakan letih
- Pasien mengatakan lesu
- Kemungkinan pasien mengatakan
berkeringat malam hari

DO
- TTV :
TD: 130/80
 N: 80x/menit
S: 390 C
RR : 26x/menit
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak tidak segar
- Pasien mengalami berat badan menurun
derastis dari 60 kg menjadi 54 kg
- Pasien tampak sering BAB / diare
- Kemungkinan terlihat perubahan pada
tekanan darah
- Kemungkinan pasien terlihat pucat
- Kemungkinan pasien terlihat sianosis
- Kemungkinan pasien pingsan
- Kemungkinan pasien mengalami diare
yang intermitten
- Kemungkinan pasien mengalami
perubahan jumlah dan warna urin
- Kemungkinan pasien anoreksia
- Kemungkinan turgor kulit pasien terlihat
buruk

2 DS Perubahan Intake yang

- Pasien mengatakan capek nutrisi kurang tidak adekuat
- Pasien mengatakan mudah lelah dari kebutuhan
- Pasien mengatakan letih tubuh
- Pasien mengatakan lesu
- Pasien tidak nafsu makan
- Kemungkinan pasien mengatakan
disfagia
 DO
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak tidak segar
- Pasien mengalami berat badan menurun
derastis dari 60 kg menjadi 54 kg
- Kemungkinan porsi makan klien tidak
habis
- Kemungkinan pasien mengalami
kelemahan otot
- Kemungkinan pasien terlihat pucat
- Kemungkinan pasien terlihat sianosis
- Kemungkinan pasien pingsan
- Kemungkinan pasien anoreksia
3 DS Infeksi Adanya virus
- Pasien mengatakan mudah sakit-sakitan HIV-AIDS
- Pasien mengatakan demam
- Pasien mengatakan gampang terserang
flu
- Pasien mengatakan pusing
- Kemungkinan pasien mengatakan pusing,
sakit kepala
- Kemungkinan pasien mengatakan rasa
terbakar pada kaki
- Kemungkinan pasien mengatakan nyeri
dada pleuritis
- Kemungkinan pasien mengatakan
berkeringat malam hari
 DO
- TTV :
TD: 130/80
N: 80x/menit
S: 390 C
RR : 26x/menit
- Pasien teraba benjolan di daerah leher
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan sel-T
CD4+ = 100 sel/ mm3
- Kemungkinan pasien mengalami
Takikardia
- Kemungkinan pasien terjadi lesi
- Kemungkinan pasien mengalami kejang
- Kemungkinan pasien dipsnea
- Kemungkinan pasien mengalami nyeri
panggul
- Kemungkinan pasien mengalami nyeri
abdomen
- Kemungkinan pasien mengalami tremor

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b.d output yang berlebihan

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat

3. Infeksi b.d adanya virus HIV-AIDS

E. INTERVENSI
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
07/12/2018 Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
keperawatan selama 1 x 24 jam Pantau TTV, termasuk CVP bila
diharapkan : terpasang. Catat hipertensi, termasuk
- Diare (-) perubahan postural.
- Demam (-) Rasional : indicator dari volume cairan
- Pasien tidak mudah lelah sirkulasi
- Pasien tidak berkeringat
malam hari Catat peningkatan suhu dan durasi
- TTV : demam. Berikan kompres hangat sesuai
TD: 120/80 indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering.
N: 80x/menit Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan.
S: 370 C Rasional : meningkatkan kebutuhan
RR : 20x/menit metabolism dan diaphoresis yang berlebihan
berat badan pasien naik dari 54 yang dihubungkan dengan demam dalam
kg menjadi 60 kg meningkatkan cairan tak kasat mata
- BAB / diare (-)
- pasien tidak terlihat pucat Kaji turgor kulit, membrane mukosa,
- sianosis (-) dan rasa haus.
- pasien tidak pingsan Rasional : indicator tidak langsung dari
- umlah dan warna urin normal status cairan.
- anoreksia (-)
- Turgor kulit baik / lembab Pantau pemasukan oral dan memasukka
cairan sedikitnya 2500 ml/hari.
Rasional : mempertahankan keseimbangan
cairan, mengurangi rasa haus, dan
melembabkan membrane mukosa.

Kolaborasi :
Berikan cairan / elektrolit melalui selang
 pemberi makanan / IV
Rasional : mungkin diperlukan untuk
mendukung / memperbesar volume
sirkulasi, terutama jika pemasukan oral tak
adekuat, mual/muntah terus menerus.

Pantau hasil pem. LAB sesuai indikasi,

mis.. : HB/HT
Rasional : bermanfaat dalam
memperkirakan kebutuhan cairan

Antipiretik, mis.. : asetaminofen

Rasional : membantu mengurangi demam
dan respons hiper metabolism, menurunkan
kehilangan cairan tak kasat mata.
07/12/2018 Setelah dilakukan tindakanMandiri :
keperawatan selama 3 x 24 jam, kaji kemampuan untuk mengunyah,
diharpkan : merasakan, dan menelan.
- Pasien tidak mudah lelah Rasional : lesi mulut, tenggorok, dan
- Pasien tidak letih esophagus dapat menyebabkan disfagia,
- Pasien tidak lesu penurunan kemampuan pasien untuk
- Nafsu makan bertambah, mengolah makanan dan mengurangi
porsi makan habis keinginan untuk makan.
- Pasien dapat menverna
makanan dengan baik Timbang berat badan sesuai kebutuhan.
- Berat badan naik dari 54 kg Evaluasi berat badan dalam hal adanya berat
menjadi 60 kg badan yang tidak sesuai. Gunakan
- pasien tidak terlihat pucat serangkaian pengukuran berat badan dan
- pasien tidak sianosis antropometrik.
- pasien tidak anoreksia Rasional : indicator kebutuhan nutrisi /
pemasukan yang adekuat.
Catatan : karena adanya penekanan system
imun, maka beberapa tes darah yang
umumnya digunakan untuk menguji status
nutrisi menjadi tidak berguna.

Dorong aktivitas fisik sebanyak

mungkin
Rasional : dapat meningkatkan nafsu makan
dan perasaan sehat

Catat pemasukan kalori

Rasional : mengidentifikasi kebutuhan
terhadap suplemen atau alternative metode
pemberian makanan

Kolaborasi :

Pertahankan status puasa jika di

indikasikan
Rasional : mungkin diperlukan untuk
menurunkan muntah

Suplemen vitamin.
Rasional : kekurangan vitamin terjadi akibat
penurunan pemasukan makanan dan/atau
kegagalan mengunyah dan absorpsi dalam
system GI
07/12/2018 Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
keperawatan selama 3 x 24 jam, Monitor tanda-tanda infeksi baru.
diharapkan : Rasional: Untuk pengobatan dini
- Demam (-) Mencegah pasien terpapar oleh kuman
- Pusing (-) patogen yang diperoleh di rumah sakit.
- rasa terbakar pada kaki hilang
- nyeri dada pleuritis (-) gunakan teknik aseptik pada setiap
- Pasien sudah tidak tindakan invasif. Cuci tangan sebelum
berkeringat malam hari meberikan tindakan.
- TTV Rasional : Mencegah bertambahnya infeksi
TD: 120/80
N: 80x/menit Berikan lingkungan yang bersih dan
S: 370 C berventilasi baik. Periksa pengunjung / staf
RR : 20x/menit terhadap tanda infeksi dan pertahankan
- benjolan di daerah leher (-) kewaspadaan sesuai indikasi
- Hasil pemeriksaan fisik Rasional : Mencegah bertambahnya infeksi
didapatkan sel-T CD4+ = 1004.
sel/ mm3 Kolaborasi :
- Lesi (-)
- Kejang (-) Periksa kultur / sensitivitas lesi, darah,
- Dipsnea (-) urine dan sputum
- nyeri panggul (-) Rasional : dilakukan untuk mengidentifikasi
- nyeri abdomen (-) penyebab demam, diagnose infeksi
- tremor (-) organism, atau untuk menentukan metode
perawatan yang sesuai

Berikan antibiotic antijamur / agen

antimikroba, missal : trimetroprim (bactrim,
septra), nistatin (mycostatin), ketokonazol,
pentamidin atau AZT/retrovir
Rasional : menghambat proses infeksi.
 Obat-obatan lainnya ditargetkan untuk
meningkatkan fungsi imun. Meskipun tidak
ada obat yang tepat, zat seperti AZT
ditujukan untuk menghalangi enzim yang
memungkinkan virus memasuki material
genetis sel T4 sehingga dapat
memperlambat perkembangan penyakit.

F. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi
07/12/2018 1 Memantau TTV, termasuk
CVP bila terpasang.
mencatat hipertensi,
termasuk perubahan
postural.
Hasil : indicator dari volume
cairan sirkulasi normal

Mencatat peningkatan suhu

dan durasi demam.
memberikan kompres
hangat sesuai indikasi.
mempertahankan pakaian
tetap kering.
mempertahankan
kenyamanan suhu
lingkungan.
Hasil : meningkatkan
kebutuhan metabolisme
 Mengkaji turgor kulit,
membrane mukosa, dan rasa
haus.
Hasil : turgor kulit dan
membrane mukosa baik /
lembab

Memantau pemasukan oral

dan memasukka cairan
sedikitnya 2500 ml/hari.
Hasil : mempertahankan
keseimbangan cairan,
mengurangi rasa haus, dan
melembabkan membrane
mukosa.

Memberikan cairan /
elektrolit melalui selang
pemberi makanan / IV
hasil : memperbesar volume
sirkulasi, pasien tidak
anoreksia

Memantau hasil pem.

LAB sesuai indikasi, mis.. :
HB/HT
hasil : kebutuhan cairan
adekuat

Memberikan Antipiretik,
mis.. : asetaminofen
 hasil : membantu
mengurangi demam dan
respons hiper metabolism,
menurunkan kehilangan
cairan tak kasat mata

07/12/2018 2 Mengkaji kemampuan

untuk mengunyah,
merasakan, dan menelan.
Hasil : pasien dapat
mengunyah dan mencerna
makanan dengan baik, dan
dapat menelan

Menimbang berat badan

sesuai kebutuhan. Evaluasi
berat badan dalam hal
adanya berat badan yang
tidak sesuai. Gunakan
serangkaian pengukuran
berat badan dan
antropometrik.
Hasil : berat badan kembali
normal, kenaikan berat
badan dari 54 kg menjadi 60
kg

Mendorong aktivitas
fisik sebanyak
fisik mungkin
hasil : nafsu makan
 meningkat, dan pasien
menjadi lebih sehat

Mencatat pemasukan
kalori
hasil : kebutuhan kalori
untuk tubuh terpenuhi

Mempertahankan status
puasa jika di indikasikan
hasil : muntah berkurang

Memberikan suplemen
vitamin.
Hasil : kebutuhan vitamin
untuk tubuh terpenuhi

07/12/2018 3 Memonitor tanda-tanda

infeksi baru.
Hasil : pasien tidak terpapar
oleh infeksi kuman pathogen
di RS

Menggunakan teknik
actrim pada setiap tindakan
actrim. Cuci tangan sebelum
meberikan tindakan.
Hasil : tidak terjadi infeksi

Memberikan lingkungan
yang bersih dan berventilasi
 baik. Periksa pengunjung /
staf terhadap tanda infeksi
dan pertahankan
kewaspadaan sesuai indikasi
Hasil : tidak terjadi
penambahan infeksi yg lebih
parah
4.
Memeriksa kultur /
sensitivitas lesi, darah, urine
dan sputum
Hasil : mengurangi demam
dan tidak terjadi
pertumbuhan kuman
pathogen penyebab infeksi

Memberikan antibiotic
antijamur / agen
antimikroba, missal :
trimetroprim (actrim,
septra), nistatin
(mycostatin), ketokonazol,
pentamidin atau
AZT/retrovir
Hasil : meningkatkan fungsi
imun dan tidak terjadi
infeksi
G. EVALUASI
Tanggal Masalah S.O.A.P Paraf & Nama jelas
08/12/2018 1 S : kebutuhan
volume cairan tubuh
pasien
terpenuhi/adekuat
O:
- Diare (-)
- Demam (-)
- Pasien tidak
mudah lelah
- Pasien tidak
berkeringat malam
hari
- TTV :
TD: 120/80
N: 80x/menit
S: 370 C
RR : 20x/menit
berat badan pasien
naik dari 54 kg
menjadi 60 kg
- BAB /diare (-)
- pasien tidak
terlihat pucat
- sianosis (-)
- pasien tidak
pingsan
- umlah dan warna
urin normal
- anoreksia (-)
 - Turgor kulit baik
/ lembab
A : masalah
kekurangan volume
cairan tubuh sudah
teratasi
P : intervensi
dihentikan

09/12/2018 2 S : pasien tidak

mengeluh lemah lagi
O:
- Pasien tidak
mudah lelah
- Pasien tidak letih
- Pasien tidak lesu
- Nafsu makan
bertambah, porsi
makan habis
- Pasien dapat
menverna makanan
dengan baik
- Berat badan naik
dari 54 kg menjadi
60 kg
- pasien tidak
terlihat pucat
- pasien tidak
sianosis
- pasien tidak
anoreksia
 A : masalah
perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
sudah teratasi
P : intervensi
dihentikan
08/12/2018 3 S : pasien sudah
tidak infeksi
O:
- Demam (-)
- Pusing (-)
- rasa terbakar
pada kaki hilang
- nyeri dada
pleuritis (-)
- Pasien sudah
tidak berkeringat
malam hari
- TTV :
TD: 120/80
N: 80x/menit
S: 370 C
RR : 20x/menit
- benjolan di
daerah leher (-)
- Hasil
pemeriksaan fisik
didapatkan sel-T
CD4+ = 100 sel/
mm3
- Lesi (-)
- Kejang (-)
- Dipsnea (-)
- nyeri panggul (-)
- nyeri abdomen (-
)
- tremor (-)
A : masalah infeksi
sudah teratasi
P : intervensi
dihentikan