KETUA
Ahmad Firdaus Haqiqi,S.Kep
2. Siti Indah N S S P P P L S S S P P P M L S S P P M L P P P P P P P
3. Umi Kholipah S S P P P L P P M L S P P S S P M L S S P P P P P P P
4. Erivia Eka P P S P S P L P P P P M L S S P P P M L S S P P P P P P
5. Ririn Dwi F S P S S P L S P P M L S S P P P M S S P L P P P P P P
6. Frendika Aji S M M S S P L P P P S S P L M S S P P P M L P P P P P P
7. Anggun P S S P P P L S S P P P M L S P P S S M L P P P P P P P
8. Dina Oktaviana P P M S P L M M L S S S P P P M L P P P S P P P P P P
9. Fitriyah Hanum P S S S P L S S P P M L S S M L P P P P S P P P P P P
10. Radiktya Galih P S M M S P L M M L S S P P P P P L M S S P P P P P P P
11. Gatin Yulia W M M S S P L S P P S S P P L S M M L P P S P P P P P P
12. Nur Wulandari P P M S P L S S S M L P P L M S S P P S S P P P P P P
13. Ahmad Firdaus M M S S P L P S S P P S S M L S S P P M L P P P P P P
Keterangan :
: KARU : PP1 : PA
: LIBUR : PP2
Lampiran 3
1 RELIABILITY (KEANDALAN)
2 ASSURANCE (JAMINAN)
3 TANGIBLES (KENYATAAN)
4 EMPATHY (EMPATI)
FORMAT SUPERVISI
PEMBERIAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAVENA
Penilaian:
1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali
2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3 = Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya,
waktu lebih efektif
3 Tahap Kerja 40
1. Mencuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat klien
4. Periksa indentitas pasien
5. Melihat catatan pemberian obat yang sesuai jadwal
pemberiannya
6. Mengambil obat kedalam spuit sesuai jenis dan dosis
7. Mendesinfektan daerah yang akan diinjeksi dengan alcohol
swab
8. Memasukkan obat injeksi melalui bolus maupun drip
9. Untuk pemberian bolus, selang infuse diklem terlebih
dahulu
10. Masukkan obat perlahan-lahan.
11. Tarik spuit kemudian jalankan kembali aliran serta periksa
kecepatan infus.
12. Cuci tangan.
13. Catat tanggal dan jam pemberian, reaksi yang terjadi serta
tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan
4 Tahap Terminasi 12
1. Bereskan alat-alat yang telah
digunakan
2. Pasien dirapikan dan posisi
diusahakan senyaman mungkin
3. Catat tanggal pemberian
5 Tahap Dokumentasi 15
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan kpd
klien/klg
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
6. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat
Nilai Total 121
....................................
Lampiran 6
1. Pengertian
Suatu cara memasukkan obat melalui pembuluh darah intra vena.
2. Tujuan
1. Untuk mempermudah penyerapan obat
2. Untuk menyesuaikan pemberian obat jenis tertentu agar tidak terjdi kesalahan rute
obat
3. Prosedur
Persiapan alat :
Bak injeksi
Spuit
Obat
Alcohol Swab
Perlak
Baki injeksi (Nampan)
Bengkok
Persiapan Pasien :
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien / keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada yang akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan yang nyaman
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat sesuai kebutuhan
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat klien
4. Periksa indentitas pasien
5. Melihat catatan pemberian obat yang sesuai jadwal pemberiannya
6. Mengambil obat kedalam spuit sesuai jenis dan dosis
7. Mendesinfektan daerah yang akan diinjeksi dengan alcohol swab
8. Memasukkan obat injeksi melalui bolus maupun drip
9. Untuk pemberian bolus, selang infuse diklem terlebih dahulu
10. Masukkan obat perlahan-lahan.
11. Tarik spuit kemudian jalankan kembali aliran serta periksa kecepatan infus.
12. Cuci tangan.
13. Catat tanggal dan jam pemberian, reaksi yang terjadi serta tanda tangan dan nama
terang perawat yang memberikan
Hal – hal yang harus diperhatikan
Dalam pemberian obat yang harus diperhatikan adalah : 6 T
Tepat pasien
Tepat obat
Tepat dosis
Tepat waktu
Tepat rute pemberian
Tepat pendokumentasian
Lampiran 7
IRNA :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL.MASUK :
TGL.KELUAR :
DOKTER :
DIAGNOSA :
NO.RM :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Madiun, ……………….2018
Perawat Keluarga Klien
(………………………..) (………………………..)
Madiun,………………..2018
Mengetahui
Dokter/Perawat Yang Membuat Pernyataan
RSUD Dr.Soedono Madiun Tanda Tangan
(…………………………) (…………………………..)
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
…………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/…………………….. dengan:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Madiun, …………………… 2018
Yang membuat
Tanda tangan
Pernyataan Tanda tangan
Perawat
(…………………………………) (……………………………)
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
……………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/…………………….. dengan:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa
…………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter. Demikian pernyataan penolakan ini saya buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Madiun, …………………… 2018
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan
Perawat
( ……………………..) ( …………………………..)
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SURAT
WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT
( …………………..) ( ……………………………….)
Nama terang Nama terang
Madiun, ...................................2018
(................................) ( ................................)
IDENTITAS
1. Nama Pasien : .................... Penanggung Jawab : .................
2. Umur : .................... Nama : ..................
3. Suku/Bangsa : .................... Alamat : ..................
4. Agama : ....................
5. Pendidikan : ....................
6. Pekerjaan : ....................
7. Alamat : ....................
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :.................................................................................................................................................
e. Fraktur ya tidak
Lain-lain :.................
8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Lain-lain :....................
KEBIASAAN SEHARI-HARI
Merokok ya tidak Obat tidur ya tidak
Alkohol ya tidak Olahraga ya tidak
RIWAYAT PSIKOLOGI
Sulit Tidur Merasa Lelah Sulit Konsentrasi Tidak Semangat
Mempunyai diagnosa Ya 15
sekunder > 2 diagnosa
Tidak 0
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Ada gangguan 20
Disorientasi 20
Status mental
Orientasi baik 0
Jumlah Skor
Kesimpulan Resiko Jatuh Skor resiko rendah 0-24 Skor resiko tinggi >45
ya tidak
Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
ya tidak
Tanda tangan:……………………………
MONITORING RESIKO PASIEN JATUH DEWASA
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No.RM :
FAKTOR SKALA SKOR TGL TGL TGL TGL TGL
RESIKO P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnose Tidak 0
sekunder Ya 15
Menggunakan Bed 0
alat-alat bantu rest/dibantu
perawat
Kruk 15
Kursi 30
Menggunakan Tidak 0
infuse Ya 20
LEMBAR OBSERVASI
BALANCE CAIRAN :
JADWAL PEMBERIAN OBAT
Nama :
No. RM :
Diagnosa Medis :
INJEKSI 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24.
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
ORAL
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
CATATAN : Setiap selesai menulis, petugas membuat garis dibawahnya sebagai pembatas
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
LAPORAN HASIL LABORATORIUM/RADIOLOGI
Nama :
Tanggal lahir :
No. RM :
Pengumpul data
…………………………………
LABORATORIUM
Nama :
No. Reg :
Tanggal :
TGL/JAM SOAP
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG RUANG WK E
RSUD dr. SOEDONO MADIUN
Aturan Diet :
( ) ( )
Mengetahui,
Kepala Ruang
( )
3. Pengobatan
Meneruskan obat : ya tidak