Anda di halaman 1dari 33

Lampiran 1

STRUKTUR PENANGGUNG JAWAB PRAKTEK MANAJEMEN PROFESI NERS

STIKES PEMKAB JOMBANG DI RUANG WIJAYA KUSUMA E

RSUP dr SOEDONO MADIUN

KETUA
Ahmad Firdaus Haqiqi,S.Kep

SEKRETARIS KOORDINATOR BENDAHARA


Umi Kholipah,S.Kep Abed Nego Suryo Putro, S.Kep Nur Wulandari,S.Kep

MAKP RONDE KEPERAWATAN


PENERIMAAN PASIEN BARU TIMBANG TERIMA
Erivia Eka Puspitasari,S.Kep Anggun Prasetiya,S.Kep
Fitriyah Hanum,S.Kep Gatin Yulia, S.Kep
Siti Indah Nurhavivah,S.Kep

SENTRALISASI OBAT SUPERVISI KEPERAWATAN DISCHARGE PLANNING DOKUMENTASI


Dina Oktaviana,S.Kep Ririn Dwi Ferianti,S.Kep Radiktya Galih,S.Kep Frendika Aji S,S.Kep
Lampiran 2

JADWAL DINAS MAHASISWA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
TANGGAL 26 FEBRUARI - 24 MARET 2018

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV


No Nama
26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. Abed Nego S P P P M S P L S P P S S M L P P M L S S P P P P P P P P

2. Siti Indah N S S P P P L S S S P P P M L S S P P M L P P P P P P P
3. Umi Kholipah S S P P P L P P M L S P P S S P M L S S P P P P P P P
4. Erivia Eka P P S P S P L P P P P M L S S P P P M L S S P P P P P P
5. Ririn Dwi F S P S S P L S P P M L S S P P P M S S P L P P P P P P
6. Frendika Aji S M M S S P L P P P S S P L M S S P P P M L P P P P P P
7. Anggun P S S P P P L S S P P P M L S P P S S M L P P P P P P P
8. Dina Oktaviana P P M S P L M M L S S S P P P M L P P P S P P P P P P
9. Fitriyah Hanum P S S S P L S S P P M L S S M L P P P P S P P P P P P
10. Radiktya Galih P S M M S P L M M L S S P P P P P L M S S P P P P P P P
11. Gatin Yulia W M M S S P L S P P S S P P L S M M L P P S P P P P P P
12. Nur Wulandari P P M S P L S S S M L P P L M S S P P S S P P P P P P
13. Ahmad Firdaus M M S S P L P S S P P S S M L S S P P M L P P P P P P
Keterangan :
: KARU : PP1 : PA
: LIBUR : PP2
Lampiran 3

Gann Chart Kegiatan Managemen Keperawatan Wijaya Kusuma E

NO Kegiatan Minggu 1 Minggu2 Minggu3 Minggu4


26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Pra Interaksi
2 Orientasi ruangan
3 Bimbingan
- Kepala ruangan
- Seksi Perawatan
- Pembimbing Akademik
4 Pembentukan organisasi
5 Analisa ruangan
6 Pembuatan rencana kegiatan
7 Pembagian peran
8 Rapat dengan kepala ruangan :
- Penyusunan proposal
desiminasi
9 Desiminasi awal
10 Uji coba aplikasi MAKP
11 Aplikasi peran
12 Penerimaan pasien baru
13 Sentralisasi obat
14 Supervisi keperawatan
15 Discharge planning
16 Dokumentasi keperawatan
17 Timbang terima
18 Ronde keperawatan
19 Ujian Tulis
20 Desiminasi akhir
- Persiapan
- Pelaksanaan & evaluasi
21 Penyusunan laporan
22 Penyempurnaan laporan
Lampiran 4
INSTRUMEN KEPUASAN PASIEN
No. Karakteristik 1 2 3 4

1 RELIABILITY (KEANDALAN)

a. Perawat mampu mengenal masalah perawatan anda dengan tepat


dan professional.
b. Perawat memberikan informasi tentang fasilitas yang tersedia,
cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di RS.
c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang harus
dipatuhi dalam perawatan anda
d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang dilarang
dalam perawatan anda.
e. Ketepatan waktu perawat tiba dirungan ketika anda
membutuhkan.

2 ASSURANCE (JAMINAN)

a. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang anda rasakan.


b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan perawatan
yang diberikan kepada anda.
c. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang keadaan
anda.
d. Perawat selalu memberikan salam dan senyum ketika bertemu
anda.
e. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan
keperawatan kepada anda.

3 TANGIBLES (KENYATAAN)

a. Perawat memberikan informasi tentang administrasi yang


berlaku bagi pasien rawat inap di RS.
b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapian ruangan yang
anda tempati.
c. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat – alat kesehatan
yang digunakan.
d. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar
mandi dan toilet.
e. Perawat selalu menjaga kerapian dan penampilannya.

4 EMPATHY (EMPATI)

a. Perawat memberikan informasi kepada Anda tentang segala


tindakan perawatan yang akan dilaksanakan.
b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda membutuhkan.
c. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda seperti
mengukur tensi, suhu, nadi, pernafasan dan cairan infus.
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang
pangkat/status tetapi berdasarkan kondisi anda.
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril terhadap
keadaan anda (menanyakan dan berbincang-bincang tentang
keadaan anda).

5 RESPONSIVENESS (TANGGUNG JAWAB)

a. Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada anda ketika


mengalami kesulitan walau tanpa diminta.
b. Perawat segera menangani anda ketika sampai diruang rawat
inap.
c. Perawat menyediakan waktu khusus untuk membantu anda
berjalan, BAB, BAK, ganti posisi tidur, dan lain-lain.
d. Perawat membantu Anda untuk memperoleh obat.
Lampiran 5

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
RUANG WK E RSUD dr. SOEDONO MADIUN

FORMAT SUPERVISI
PEMBERIAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : Selasa , 12 Maret 2018 Supervisor :


Yang disupervisi: Ruangan : Wijaya Kusuma E

Penilaian:
1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali
2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3 = Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya,
waktu lebih efektif

No Komponen kinerja Penilaian Score


1 2 3 4
1 Tahap pra interaksi 36
 Cek catatan keperawtan dan catatan medik
 Persiapan Alat :
1. Bak injeksi
2. Spuit
3. Obat
4. Alcohol Swab
5. Perlak
6. Baki injeksi (Nampan)
7. Bengkok
2. Tahap Orientasi 18
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien /
keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada yang
akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan yang nyaman
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat sesuai kebutuhan

3 Tahap Kerja 40
1. Mencuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat klien
4. Periksa indentitas pasien
5. Melihat catatan pemberian obat yang sesuai jadwal
pemberiannya
6. Mengambil obat kedalam spuit sesuai jenis dan dosis
7. Mendesinfektan daerah yang akan diinjeksi dengan alcohol
swab
8. Memasukkan obat injeksi melalui bolus maupun drip
9. Untuk pemberian bolus, selang infuse diklem terlebih
dahulu
10. Masukkan obat perlahan-lahan.
11. Tarik spuit kemudian jalankan kembali aliran serta periksa
kecepatan infus.
12. Cuci tangan.
13. Catat tanggal dan jam pemberian, reaksi yang terjadi serta
tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan
4 Tahap Terminasi 12
1. Bereskan alat-alat yang telah
digunakan
2. Pasien dirapikan dan posisi
diusahakan senyaman mungkin
3. Catat tanggal pemberian
5 Tahap Dokumentasi 15
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah di lakukan
tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan kpd
klien/klg
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien.
4. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan cara memberi salam pamitan.
6. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat
Nilai Total 121

Nilai Batas Lulus = 75 %


Nilai = Jumlah nilai yang didapat X 100%
Jumlah Aspek yang dinilai
= 121 X 100% = 88%
136 Madiun, Maret 2018
Supervisor

....................................
Lampiran 6

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
RUANG WK E RSUP dr. SOEDONO MADIUN

STANDAR OPERASIONAL PEMBERIAN OBAT


MELALUI INJEKSI INTRAVENA

1. Pengertian
Suatu cara memasukkan obat melalui pembuluh darah intra vena.
2. Tujuan
1. Untuk mempermudah penyerapan obat
2. Untuk menyesuaikan pemberian obat jenis tertentu agar tidak terjdi kesalahan rute
obat
3. Prosedur
Persiapan alat :
 Bak injeksi
 Spuit
 Obat
 Alcohol Swab
 Perlak
 Baki injeksi (Nampan)
 Bengkok
Persiapan Pasien :
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur & lama tindakan pada klien / keluarga.
3. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya bila ada yang akan ditanyakan
4. Mengatur lingkungan yang nyaman
5. Menyiapkan pasien dalam posisi yang tepat sesuai kebutuhan
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
3. Alat-alat yang telah disiapkan dibawa kedekat klien
4. Periksa indentitas pasien
5. Melihat catatan pemberian obat yang sesuai jadwal pemberiannya
6. Mengambil obat kedalam spuit sesuai jenis dan dosis
7. Mendesinfektan daerah yang akan diinjeksi dengan alcohol swab
8. Memasukkan obat injeksi melalui bolus maupun drip
9. Untuk pemberian bolus, selang infuse diklem terlebih dahulu
10. Masukkan obat perlahan-lahan.
11. Tarik spuit kemudian jalankan kembali aliran serta periksa kecepatan infus.
12. Cuci tangan.
13. Catat tanggal dan jam pemberian, reaksi yang terjadi serta tanda tangan dan nama
terang perawat yang memberikan
Hal – hal yang harus diperhatikan
Dalam pemberian obat yang harus diperhatikan adalah : 6 T
 Tepat pasien
 Tepat obat
 Tepat dosis
 Tepat waktu
 Tepat rute pemberian
 Tepat pendokumentasian
Lampiran 7

RUMAH SAKIT UMUM dr. SOEDONO MADIUN


(STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN PROFESI NERS)

IRNA :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

TGL.MASUK :
TGL.KELUAR :
DOKTER :
DIAGNOSA :
NO.RM :
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

MANAJEMEN KEPERAWATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

NAMA / UMUR : Alamat / No Tlp :


No. RM : Tgl. MRS / Jam :
Dx. Medis :
Penjelasan Tentang :

Keterangan : isi dengan “√” jika sudah dilakukan


No Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan menyetujui : Tanda
1. Perkenalkan diri
2. Perkenalkan perawat yang bertanggung jawab
a. Kepala ruangan
b. Perawat primer
c. Perawat associate
3. Penjelasan tentang penyakit yang diderita, terapi yang akan diberikan, dan
persiapan hal-hal yang diperbolehkan dan tidak bagi pasien
4. Perkenalkan dokter dan tenaga non medis
5. Penjelasan tentang fasilitas dan tata tertib ruangan
6. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
7. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Madiun, ……………….2018
Perawat Keluarga Klien

(………………………..) (………………………..)

LEMBAR PERNYATAAN UMUM SAAT MASUK RUMAH SAKIT


Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Atas nama sendiri/pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : P/L
Alamat :
Hubungan dengan pasien : ayah/ibu/istri/suami/anak/……………….
Menyatakan
1. Bersedia/tidak bersedia anjuran perawatan (rawat inap) di……………….dengan :
a. Kelas Perawatan :
b. Dokter yang Merawat :
2. Kami bersedia bertanggung jawab atas akibat yang akan timbul pada diri kami/pasien
tersebut diatas selama dilakukan tindakan medis dan perawatan beserta tata laksana
pembayarannya
3. Menaati semua peraturan dan ketetntuan yang berlaku di ruang………………………
RSUD Dr.Soedono Madiun

Madiun,………………..2018

Mengetahui
Dokter/Perawat Yang Membuat Pernyataan
RSUD Dr.Soedono Madiun Tanda Tangan

(…………………………) (…………………………..)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
…………………………………………………………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/…………………….. dengan:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Madiun, …………………… 2018

Yang membuat
Tanda tangan
Pernyataan Tanda tangan
Perawat

(…………………………………) (……………………………)

PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa:
……………………………………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/…………………….. dengan:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis kelamin : P/L
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa
…………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan
dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri telah menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter. Demikian pernyataan penolakan ini saya buat
dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Madiun, …………………… 2018
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan
Perawat
( ……………………..) ( …………………………..)
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG

DI RUANG SURAT
WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
PERSETUJUAN
DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Umur/kelamin : ……………….. Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Menyatakan setuju/tidak setuju
Untuk dilakukan sentralisasi obat terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan :
Nama :
Umur/kelamin : ………………. Tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :
No. RM :
Dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengelolaan
sentralisasi obat.
b. Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu
c. Setelah pencatatan resep akan diserahkan kembali pada klien/keluarga kemudian
diserahkan pada petugas farmasi.
d. Obat akan disimpan dikantor perawat.
e. Setiap hari perawat akan memberikan obat obat sesuai dengan advise dokter.
f. Bila pasien pulang obat masih ada/belum habis akan diserahkan kembali ke keluarga.
Demikian tujuan, sifat dan perlunya sentralisasi obat tersebut dia atas, telah dijelaskan oleh
perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Madiun, ………….. 2018


Perawat Primer Yang membuat pernyataan

( …………………..) ( ……………………………….)
Nama terang Nama terang

SURAT SERAH TERIMA OBAT

Nama : .................................. Ruangan : ..........................

Umur : ................................. No. Reg : ...........................


Dx. Medis : ................................. Dokter : ...........................

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Madiun, ...................................2018

Petugas yang menerima Yang menyerahkan

(................................) ( ................................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
Program Studi : S-1 Keperawatan, D-III Keperawatan,
D-III Kebidanan
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS :.................... Jam Masuk : .................


Tanggal Pengkajian : .................... No. RM : ..................
Jam Pengkajian : .................... Diagnosa Masuk : ..................

IDENTITAS
1. Nama Pasien : .................... Penanggung Jawab : .................
2. Umur : .................... Nama : ..................
3. Suku/Bangsa : .................... Alamat : ..................
4. Agama : ....................
5. Pendidikan : ....................
6. Pekerjaan : ....................
7. Alamat : ....................

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama :.................................................................................................................................................

RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG


...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Pernah dirawat : ya Tidak Kapan : ................ Diagnosa : ...............
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak Jenis : .............
Riwayat kontrol :...................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat :...................................................................................................................
3. Riwayat alergi : ya Tidak Jenis :................
4. Riwayat Operasi : ya Tidak Kapan :.................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya Tidak
Jenis :.............................................................................................................................................................
......
Masalah Keperawatan :...........................................................................................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Tanda tanda vital
S :.....OCN :.....x/menit T :.........mmHg RR :...... x/menit
Kesadaran :..................................

2. Sistem Pernafasan (B1)


a. Keluhan :.............................................................................................................................................
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :...............
Warna :...............
b. Irama nafas :.........................
c. Jenis :.........................
d. Suara nafas : .........................
e. Alat bantu nafas : .........................
Jenis ventilator Resp Mode :...............
Lain-lain :..........................
Masalah Keperawatan :......................................................................................................................

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)


a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler irreguler
S1 S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain
d. CRT :.....dtk
e. Akral hangat kering merah basah pucat
panas dingin
f. JVP normal meningkat menurun
lain lain :....................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)


a. GCS :............
b. Refleks Fisiologis patella triceps biceps
c. Reflek Patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan Pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor
f. Tanda PTIK muntah proyektil nyeri kepala berat
g. Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan :
h. Gangguan pendengaran ya tidak jelaskan :
i. Gangguan Penciuman ya tidak jelaskan :
j. Istirahat/tidur :.......jam/hari gangguan tidur :
Lain lain :...................
Masalah Keperawatan :.............................................................................................................................

5. Sistem Perkemihan (B4)


a. Kebersihan bersih kotor
b. Keluhan kencing nokturi inkontinensia
gross hematuri poliuri
disuria oliguria
retensi hesistensi
anuria
c. Produksi urine :..............ml/hari warna :..... bau :.....
d. kandung kemih : membesar ya tidak
nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral :......cc/hari parenteral :.....cc/hari
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis :.... no:....
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :............................................................................................................................

6. Sistem Pencernaan (B5)


a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung asites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .................
Jenis Operasi :................. Lokasi : .................
Keadaan : drain ada tidak
Jumlah : ................. warna : .................
Kondisi area sekitar insersi : .................
e. Peristaltik :......x/menit
f. BAB :...x/hari
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun frekuensi :....x/hari
i. Porsi makan habis tidak habis Keterangan :.........
Lain-lain :................
Masalah Keperawatan :............................................................................................................................

7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)


a. Pergerakan Sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi / spalk/gips ya tidak

g. Kompartment Syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka jenis :......... luas :.......cm

Lain-lain :.................

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

8. Sistem Endokrin

Pembesaran Kelenjar thyroid ya tidak

Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak

Hipoglikemia ya tidak

Hiperglikemia ya tidak

Luka gangren ya tidak

Lain-lain :....................

Masalah Keperawatan :............................................................................................................................

KEBIASAAN SEHARI-HARI
Merokok ya tidak Obat tidur ya tidak
Alkohol ya tidak Olahraga ya tidak
RIWAYAT PSIKOLOGI
Sulit Tidur Merasa Lelah Sulit Konsentrasi Tidak Semangat

Sering Lupa Merasa Tertekan Merasa Bersalah Ingin Bunuh Diri

Merasa Tidak Berguna

HAMBATAN UNTUK BERKOMUNIKASI


Tidak Ada Gangguan Pendengaran Gangguan Pendengaran

k Keterbatasan Bahasa Buta Huruf

PENILAIAN RESIKO JATUH ORANG DEWASA DENGAN SKALA MORSE

Faktor Resiko Parameter Point Skor


Riwayat jatuh dalam waktu 3 Ya 25
bulan terakhir sebab apapun
Tidak 0

Mempunyai diagnosa Ya 15
sekunder > 2 diagnosa
Tidak 0

Berpegangan meja, kursi (furniture) 30

Alat bantu mobilisasi Menggunakan alat bantu kruk/tongkat, kursi roda 15

Bed rest/ dibantu perawat 0

Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0

Ada gangguan 20

Gaya berjalan Lemah 10

Normal/ bedrest/ imobilisasi 0

Disorientasi 20
Status mental
Orientasi baik 0

Jumlah Skor

Kesimpulan Resiko Jatuh Skor resiko rendah 0-24 Skor resiko tinggi >45

Skor resiko sedang 25-44

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah terdapat keluhan nyeri? Bila YA berapa skala nyerinya?

ya tidak
 Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
ya tidak

 Sudah berapa lama merasakan nyeri?


< 3 bulan = akut >3 bulan = kronis

 Bagaimana gambaran nyerinya?


tajam seperti ditarik seperti ditusuk seperti kram

tumpul seperti dipukul seperti ditikam berdenyut

 Seberapa sering anda mengalami nyeri ini?


ya tidak
 Seberapa lama nyeri terjadi
<30 menit 30 menit

Yang melakukan assessment

Nama perawat :…………………………..

Tanggal, Jam assessment………………...

Tanda tangan:……………………………
MONITORING RESIKO PASIEN JATUH DEWASA
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No.RM :
FAKTOR SKALA SKOR TGL TGL TGL TGL TGL
RESIKO P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnose Tidak 0
sekunder Ya 15

Menggunakan Bed 0
alat-alat bantu rest/dibantu
perawat
Kruk 15
Kursi 30

Menggunakan Tidak 0
infuse Ya 20

Gaya berjalan Normal 0


Lemah 10
Terganggu 20

Status mental Menyadari 0


kemampuan
Lupa/pelupa 15

Jumlah score 150


Kategori
Tanda tangan

Resiko rendah : 0-24 Resiko sedang : 25-44 Resiko tinggi : > 45


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

MANAJEMEN STIKES PEMKAB JOMBANG

LEMBAR OBSERVASI

NAMA : KAMAR : BB : TGL:

JAM TANDA-TANDA VITAL INTAKE OUTPUT

TD N S RR GCS ORAL INFUS SONDE NGT MUNTAH BAK BAB DRAIN

JML : CC/24JAM JML : CC/24JAM

BALANCE CAIRAN :
JADWAL PEMBERIAN OBAT
Nama :
No. RM :
Diagnosa Medis :

JENIS WAKTU PEMBERIAN


OBAT
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :

INJEKSI 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24. 08. 16. 20. 24.
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

ORAL
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama pasien : No. RM :

Tanggal lahir : Ruang :

TGL/JAM SOAP VERIFIKASI


(diisi oleh Dokter, Perawat, Ahli gizi, Apoteker, Fisioterapi, dan
tim pemberi asuhan lain)

CATATAN : Setiap selesai menulis, petugas membuat garis dibawahnya sebagai pembatas
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN
LAPORAN HASIL LABORATORIUM/RADIOLOGI

Nama :

Tanggal lahir :

No. RM :

NO. HASIL TGL/JAM/TELP NAMA PETUGAS NAMA PETUGAS


LAB/RADIOLOGI RUANGAN

Pengumpul data

…………………………………

LABORATORIUM
Nama :
No. Reg :
Tanggal :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan


HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP /CBC
Hemoglobin g/dL 13.4 – 17.7
Hitung Leukosit 10³/µL 4.3 – 10.3
Trombosit 10³/µL 142 – 424
Hematokrit % 40 – 47
Hitung Eritrosit 10³/µL 4.0 – 5.5
MCV Fl 80 – 93
MCH pg 27 – 37
MCHC g/dL 32 – 36
Hitung Jenis Leukosit
 Eosinofil (%) % 0–3
 Basofil (%) % 0–1
 Neotrofil (%) % 50 – 62
 Limfosit (%) % 25 – 40
 Monosit (%) % 3–4
KIMIA KLINIK
SGOT U/L 8 – 31
SGPT U/L 6 – 40
BUN mg/dL 10 – 20
Creatinin mg/dL 0.6 – 1.1
Gula Darah Sewaktu mg/dL < 140
Natrium Darah mmol/L 136 – 145
Kalium Darah mmol/L 3.5 – 5.1
Choride / Ci Darah mmol/L 97 – 111
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM PROFESI NERS STIKES PEMKAB JOMBANG
DI RUANG WIJAYA KUSUMA E RSUP DR.SOEDONO MADIUN

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Tanggal lahir : Ruang :

TGL/JAM SOAP
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG RUANG WK E
RSUD dr. SOEDONO MADIUN

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :


Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Alasan dipulangkan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang dilanjutkan di rumah :

Edukasi/Penyuluhan kesehatan yang diberikan:

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)


Madiun, …………….2018

Pasien / Keluarga Perawat

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Ruang

( )

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES
PEMKABJOMBANG RUANG WK E

RESUME KEPERAWATAN : No. Reg :


Nama / umur :
Kamar :
Diagnosa Medik :
Tgl MRS :
1. Keadaan penderita ketika pulang atau pindah :
Keadaan umum :
0
Suhu : C, Nadi: x/menit, RR: x/menit, TD: / mmHg

2. Masalah selama dirawat


Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan perfusi jaringan
Anietas Intoleransi aktifitas
Nyeri Gangguan pola tidur
Gangguan keseimbangan cairan Resiko infeksi
Dan elektrolit Resiko cedera
Perubahan persepsi sensori Lain –lain .....
Kerusakan komunikasi verbal
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

3. Pengobatan
Meneruskan obat : ya tidak

4. Nama obat & dosis :

5. Perawatan luka : ya tidak


6. Pendidikan kesehatan
Nutrisi : Makanan cair, sedikit tapi sering
Aktivitas dan istirahat : Bebas sesuai kemampuan
Cara perawatan luka :
Lain-lain ...

7. Kontrol ulang (tanggal / tempat) :

8. Lain – lain .........

RSUD dr. SOEDONO MADIUN


 MENGAJUKAN PENGADUKAN ATAS KUALITAS
PELAYANAN YANG DIDAPAT
 MEMILIH DOKTER DAN KELAS PERAWATAN
SESUAI DENGAN KEININAN DAN PERATURAN
YANG BERLAKU DI RUMAH SAKIT
 MEMINTA KONSULTASI TENTANG PENYAKIT
YANG DI DERITA KEPADA DOKTER
 MEMBERIKAN PERSETUJUAN ATAU MENOLAK
ATAS TINDAKAN YANG DILAKUKAN PERAWAT
 MENGAJUKAN USUL, SARAN, PERBAIKAN ATAS
PERILAKU RUMAH SAKIT TERHADAP DIRINYA
 MEMBERIKAN INFORMASI YANG LENGKAP DAN
JUJUR TENTANG MASALAH KESEHATANNYA
KEPADA DOKTER DAN PERAWAT
 SELAMA DALAM PERAWATAN PASIEN HANYA
BOLEH DI TUNGGU OLEH SATU ORANG
KELUARGA YANG DIRAWAT SECARA
BERGANTIAN
 PASIEN TIDAK BOLEH DIPERKENANKAN MEMBAWA
PERALATAN SECARA BERLEBIHAN DARI RUMAH
 PASIEN TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA PERHIASAN
DAN TIDAK BOLEH MENYIMPAN UANG SECARA
BERLEBIHAN SELAMA PERAWATAN
 BAGI PENGUNJUNG :
 TIDAK BOLEH MEMBERIKAN MAKANAN ATAU
MINUMAN APAPUN ATAS IZIN PERAWAT ATAU DOKTER
 TIDAK BOLEH DUDUK/TIDUR DI TEMPAT TIDUR PASIEN
 TIDAK BOLEH MEMBAWA ANAK KECIL
 DILARANG MEROKOK DIDALAM MAUPUN DILUAR
RUANGAN PERAWATAN
 TIDAK BOLEH MEMBUANG SAMPAH SEMBARANGAN

Anda mungkin juga menyukai