LAPORAN PENDAHULUAN

INTRA NATAL

Disusun Oleh :
1. Diana Alfi Yanuar
2. Kiki Armansyah
3. Marfatul Ngarifah
4. Warti
5. Zak Ulyatu Fitroti

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 INTRANATAL

A. PENGERTIAN INTRA NATAL

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari
tubuh ibu. (Mary Hamilton, Persis. 2010)
Persalinan adalah suatu proses yang terdiri dari kontraksi uterus yang efektif
dan teratur sehingga menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks yang akan
menyebabkan pengeluaran hasil konsepsi berupa janin dan plasenta dari uterus
secara pervaginaan (Moechtar, Rustam. 2008)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang
cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui
jalan lain (section caesaria) dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri)
(Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2006).

B. TEORI MULAINYA PERSALINAN

1. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori placenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone
yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini lah yang menjadi penyebab
awal permulaan persalinan.
5. Teori distensi rahim.
 Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
6. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
(Henderson & Jones. 2006)

C. FAKTOR-FAKTOR DALAM PERSALINAN

1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan
plasenta dari uterus
2. Passage
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut
3. Passanger
Cara janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi bebrapa
faktor yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala janin, sikap dan
posisi janin
(Waspodo, dkk. 2007)

D. TUJUAN PENGAWASAN PERSALINAN DI LAKUKAN

1. Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan
persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatan
selanjutnya.
2. Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu
kelancaran persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.
3. Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam
upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan
memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.
(Mary Hamilton, Persis. 2010)

E. JENIS PERSALINAN
1. Menurut cara persalinan.
a. Persalinan spontan.
 Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta
tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
b. Persalinan buatan.
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding
perut dengan operasi secio caesaria.
c. Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau
pemecahan ketuban.
2. Menurut usia (tua kehamilan)
a.Abortus.
Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan
berat badan kurang dari 500 g.
b.Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan
berat badan antara 500 g dan 999 g.
c.Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat
badan 1000 g dan 2499 g.
d.Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB
2500 g atau lebih.
e.Partus post matures / serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

(Henderson & Jones. 2006)

F. GEJALA PERSALINAN
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
2. Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena
robekan-robekan kecil yang terjadi pada serviks
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan
(Mary Hamilton, Persis. 2010)
G. TANDA – TANDA PERMULAAN PERSALINAN
1. Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida
kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga
panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor
kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak
seberapa, biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang
bercampur darah.
(Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2006)

H. ADAPTASI FISIOLOGIS PERSALINAN PADA IBU

1. Perubahan sistem kardiovaskuler
a. Setiap kontraksi, ± 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke
dlm sistem vaskuler ibu sehingga meningkatkan curah jantung pada kala I
(10-15%) dan Kala II (30-50%)
b. Tekanan darah
- Kontraksi, kala I (sistolik meningkat s.d 10 mmHg)
- Kontraksi, kala II (sistolik meningkat hingga 30 mmHg dan diastolik
hingga 25 mmHg)
c. Valsava manuver (menahan nafas, menegangkan otot abdomen) pada kala
II menyebabkan hipoksia pada janin
d. Hipotensi (posisi supine, cemas, nyeri, pengunaan analgesik dan anestetik)
e. Sel darah putih meningkat (hingga ≥ 25.000/mm)
f. Perubahan pembuluh darah perifer (pipi menjadi merah, kaki menjadi
panas/dingin, hemoroid)
2. Perubahan sistem pernafasan
a. Peningkatan frekuensi pernafasan (peningkatan aktivitas fisik dan
pemakaian oksigen)
b. Kecemasan kala II: peningkatan pemakaian oksigen
c. Hindari hiperventilasi (menyebabkan alkalosis respiratorik/pH meningkat,
hipoksia, hipokapnea/penurunan CO2)
3. Perubahan sistem perkemihan
 a. Sulit BAK spontan (edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi, rasa
tidak nyaman, rasa malu)
b. Proteinuria (+1, dbn) (sbg respon rusaknya jaringan otot akibat kerja fisik
selama persalinan)
4. Perubahan sistem integument
a. Distensibilitas (peregangan) daerah introitus vagina tergantung paritas
b. Robekan-robekan kecil (meskipun tidak ada episiotomi/laserasi)
5. Perubahan sistem muskuluskeletal
a. Diaforesis
b. Keletihan
c. Peningkatan suhu tubuh
d. Peningkatan aktivitas otot
e. Nyeri punggung, sendi serta kram pada kaki
6. Perubahan sistem neurologis
a. Stres dan tidak nyaman
b. Perubahan sensori kala I – IV Euforia, amnesia, senang dan letih
c. Peningkatan ambang nyeri
7. Perubahan sistem gastrointestinal
a. Bibir dan mulut kering (bernapas mll mulut), dehidrasi dan respon emosi
b. Waktu pengosongan lambung lambat (motilitas dan absorbsi saluran cerna
menurun)
c. Mual dan memuntahkan makanan yg belum dicerna
d. Mual dan sendawa (respon terhadap dilatasi serviks lengkap)
8. Perubahan sistem endokrin
a. Aktif selama proses persalinan (peningkatan progesteron., penurunan
estrogen, prostaglandin dan oksitosin)
b. Peningkatan metabolisme dan penurunan kadar glukosa darah (proses
persalinan)
(Waspodo, dkk. 2007)

K. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Engagement
Apabila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul. Pada
kebanyakan wanita multipara, hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai
karena otot-otot abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi terdorong
ke dalam panggul. Pada wanita multipara yang otot-otot abdomennya lebih
kendur kepala seringkali tetap dapat digerakan di atas permukaan panggul
sampai persalinan dimulai.
2. Penurunan
Adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat
tiga kekuatan, yaitu: tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi
fundus pada janin dan kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada
 tahap kedua persalinan. Efek ketiga kekuatan itu dimodifikasi oleh ukuran dan
bentuk bidang panggul ibu dan kapasitas kepala janin untuk bermolase.
Tingkat penurunan diukur menggunakan stasiun presentasi. Laju penurunan
meningkat pada tahap kedua persalinan. Pada kehamilan pertama, penurunan
berlangsung lambat, tetapi kecepatannya sama. Pada kehamilan berikutnya,
penurunan dapat berlangsung cepat. Kemajuan penurunan bagian presentasi
dapat diketahui melalui palpasi abdomen (perasat leopold) dan periksa dalam
sampai bagian presentasi terlihat pada introitus.
3. Fleksi
Segera setelah kepala bayi turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan
kearah dada janin. Dengan fleksi, sukoksipitobregmatika yang berdiameter
lebih kecil (9,5 cm) dapat masuk ke dalam pintu bawah panggul.

4. Putaran paksi dalam

Pintu atas panggul ibu memiliki bidang paling luas pada diameter
transversanya. Dengan demikian, kepala janin melalui pintu atas dan masuk ke
dalam panggul sejati dengan posisi oksipitotransversa. Akan tetapi, bidang
pintu bawah panggul yang terluas ialah diameter anteroposterior. Supaya dapat
keluar, kepala kepala janin harus berotasi. Putaran paksi dalam dimulai pada
bidang setinggi spina iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian
presentasi mencapai panggul bagian bawah. Ketika oksiput berputar ke arah
anterior, wajah berputar kearah posterior. Setiap kali terjadi kontraksi, kepala
janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar panggul. Akhirnya,
oksiput berada di garis tengah di bawah lengkung pubis. Kepala hampir selalu
berputar saat mencapai dasar panggul. Baik muskulus levator ani maupun
tulang panggul penting untuk putaran anterior. Riwayat cedera persalinan
sebelumnya dan anesthesia regional mengganggu fungsi otot levator.
5. Ekstensi
Saat kepala mencapai perineum, kepala akan defleksi kearah anterior oleh
perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,
kemudian kepala muncul akibat ekstensi: pertama-tama oksiput, kemudian
wajah, dan akhirnya dagu.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan
saat ia memasuki pintu atas. Gerakan ini dikenal sebagai restitusi. Putaran 45
 derajat membuat kepala janin kembali sejajar dengan punggung dan bahunya.
Dengan demikian, kepala dapat terlihat berputar lebih lanjut. Putaran paksi luar
terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan yang mirip dengan
gerakan kepala. Seperti telah diketahui, bahu anterior turun terlebih dahulu.
Ketika ia mencapai pintu bawah, bahu berputar ke garis tengah dan dilahirkan
di bawah lengkung pubis. Bahu posterior diarahkan kearah perineum sampai ia
bebas dari introitus vagina.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
Ketika seluruh bayi keluar, persalinan bayi selesai. Ini merupakan akhir tahap
kedua persalinan dan waktu saat tubuh bayi keluar seutuhnya, dicatat dalam
catatan.
(Waspodo, dkk. 2007)

L. KALA 1, KALA 2, KALA 3, KALA 4 DALAM PERSALINAN

1. KALA I
1. Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm)
2. Terbagi menjadi 2 fase :
1) fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm
2) fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm
atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.
3. Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit
dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat
berjalan
4. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek,
kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.
5. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.
6. Kemajuan persalinan dalam kala I :
1) Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau
ada disebelah kiri garis waspada).
 c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
2) Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif ( dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

7. Kemajuan pada kondisi ibu.

1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
3) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
8. Kemajuan pada kondisi janin.
1) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180
x/menit) curigai adanya gawat janin.
2) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2. KALA II
a. Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.
b. His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datngnya
tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai
dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong – konyong
dan banyak.
c. Pasien mulai mengejan.
d. Pada akhir kala 2 sebagai tanda bhwa kepala sudah sampai didasar
panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.
e. Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi
hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang
nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian
ini disebut kepala membuka pintu.
 f. Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran
terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur
lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub
oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu.
Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar,
dahi dn mulut pad komisura posterior.
g. Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi
luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan
dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan
cairan.
h. Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan
disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi
jalan lahir.
i. Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi
kurang lebih 20 menit.
3. KALA III
a. Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.
b. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya
memakan waktu 2 – 3 menit.
4. KALA IV
a. Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
(Mary Hamilton, Persis. 2010)
G. Pathways

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I kala II kala III kala IV

Kontraksi partus pelepasan plasenta postpartum

Uterus partum

Nyeri kerja jantung  resiko perdarahan resiko perdarahan

kelelahan (O2 ) defisit volume cairan resiko infeksi

pola napas tidak efektif

Sumber : Persis Mary Hamilton, 2010

H. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL
1. PENGKAJIAN KALA I
a. Fase laten
1) Integritas ego : senang atau cemas
2) Nyeri atau ketidknyamanan
- Kontraksi regular, frekuensi, durasi dan keparahan
- Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik
3) Keamanan : irama jantung paling baik terdengar pada umbilicus
4) Seksualitas
- Membrane makin pecah
- Serviks diatas 0-4 cm bayi mungkin pada 0 (primigravidarum) atau
dari 0-2 cm (multigravida)
- Rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir
b. Fase aktif
1) Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan
2) Integritas ego :
- Lelah
- Ketakutan tentang kemampuan pengendalian pernafasan dan atau
melakukan teknik relaksasi
3) Nyeri atau ketidknyamanan
- Kontraksi regular, frekuensi, durasi dan keparahan
- Kontraksi sedang setiap 3.5-5 menit
4) Keamanan :
- Irama jantung jenin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi
vertex
- Denyut jantung janin bervariasi dan perubahan periodic umumnya
teramati pada respon terhadap kontraksi, palpasi abdominal dan
gerakan janin
5) Seksualitas
- Dilatasi serviks dari kira-kira 4-8cm (1.5 cm jam multipara 1.2 cm
jam nulipara)
- Perdarahan dalam jumlah sedang
- Janin turun 1-2 cm dibawah tulang iskial
c. Fase transisi
1) Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas nilai normal serta nadi
meningkat
2) Integritas ego :
- Perilaku peka
- Mungkin mengalami kesulitan mempertahankan control
- Memerlukan pengingat tentang pernapasan
- Mungkin amnestic
3) Eliminasi : dorong untuk menghindari atau defekasi melalui fekal
(janin pada posisi posterior)
 4) Makanan/cairan : terjadi mual muntah
5) Nyeri atau ketidknyamanan
- Kontraksi uterus kuat setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik
- Ketidaknyamanan hebat pada area abdomen/sacral
- Dapat menjadi sangat gelisah
- Menggeliat karena nyeri
- Tremor kaki kemungkinan besar terjadi
6) Keamanan :
- DJJ terdengar tepat diatas simpisis pubis
- DJJ dapat menimbulkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus
terganggu) atau deselerasi awal
7) Seksualitas
- Dilatasi serviks dari 8-10 cm
- Penurunan janin 2-4 cm
- Tampilan darah dalam jumlah berlebih

2. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KALA II

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi
dan intensitas kontraksi uterus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien
dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH :
- Tampak rileks diantara kontraksi
- Dapat mengontrol penyebab nyeri
Intervensi :
- Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.
- Jelaskan penyebab nyeri.
- Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik
pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang.
- Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung,
tekanan sakral, perubahan posisi.
- Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis
untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.
- Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus
setiap 30 menit.
- Monitor vital sign.
b. Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3
jam tidak terjadi cedera pada janin dengan KH :
 - DJJ dalam batas normal
Intervensi :
- Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring
dan presentasi.
- Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap
kontraksi uterus.
- Catat kemajuan persalinan.
c. Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas
gastric, dorongan fisiologis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam
tidak terjadi cedera pada maternal dengan KH :
- Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah
dimengerti.
- Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.
- Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :
- Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.
- Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari
meninggalkan klien tanpa perhatian.
- Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri
- Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.
- Pantau suhu dan nadi.
- Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan,
hindari makanan padat.
- Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada
dorongan untuk mengejan.

3. PENGKAJIAN KALA II
a. Aktivitas/istirahat :
- Laporan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri
- Latergi
- Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego
 - Respon emosional dapat di rentang dan perasaan fear/irritation
- Dapat merasa kehilangan control atau sebaliknya
d. Eliminasi
- Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi
disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
- Dapat mengalami rebas fekal saat mengejan
- Distensi kandung kemih mungkin ada, urin harus dikeluarkan selama
upaya mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan :
- Dapat merintih atau meringis selama kontraksi
- Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
- Melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum
- Kaki gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat, terjadi 1.5-2 menit masing-masing dan berakhir
60-90 detik
- Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak
f. Pernapasan : frekuensi pernapasan meningkat
g. Keamanan :
- Diaphoresis sering terjadi
- Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Seksualitas :
- Serviks dilatasi penuh (10cm) dan penonjolan 100%
- Peningkatan perdarahan pervaginaan
- Penonjolan rectum atau perineal dengan turunnya janin
- Membrane dapat rupture bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

4. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KALA II

a. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,
penurunan masukan
Tujuan :
- Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :
- Tanda – tanda vital dalam batas normal.
- Keluaran urine adekuat.
- Membran mukosa kental.
- Bebas dari rasa haus.
Intervensi :
- Ukur masukan dan keluaran.
- Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.
- Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.
 - Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.
- Atur posisi klien tegak atau lateral.
- Kolaborasi pemberian cairan parenteral
b. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama.
Tujuan :
- Klien tidak terjadi infeksi
- Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, dan
fungsiolaesa)
Intervensi :
- Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.
- Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
- Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan
menggunakan tehnik aseptik.
- Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.
- Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.
- Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

5. PENGKAJIAN KALA III

a. aktivitas/istirahat : perilaku dapat
direntang dari senang-keletihan
b. Sirkulasi :
- TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal
dengan cepat
- Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgetik dan anastesi
- Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung
c. Makanan/cairan : kehilangan darah normal 250-300 cc
d. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat mengeluh tremor kaki/menggigil
e. Keamanan :
- Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan
atau laserasi
- Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada
f. Seksualitas :
- Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah melahirkan bayi
- Tali pusat memanjang pada muara vagina

6. DIAGNOSA KALA III

 a. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran
pervaginam akibat atonia.
Tujuan :
Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :
- Kontraksi uterus adekuat.
- Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).
- Tanda – tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk masase fundus.
- Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.
- Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.
- Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
- Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.
- Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran,
insersi tali pusat dan ketuban.
- Berikan cairan peroral.
- Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan
nyerinya.
- Ekspresi wajah rileks tak gelisah.
- Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.
Intervensi :
- Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.
- Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
- Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan
salep topikal.
- Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.
- Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

7. PENGKAJIAN KALA IV
 a. Aktivitas/istirahat : dapat tampak
berenergi atau kelelahan mengantuk
b. Sirkulasi :
- Nadi lambat (50-70 dpm) karena hipersensitivitas vagal
- TD bervariasi mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesi?
anestesi atau meningkat pada respon terhadap pemberian oksitosin atau
hipertensi kerana kehamilan
- Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500 ml
utnuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran Caesar
c. Integritas ego :
- Rekasi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah
- Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan control
d. Eliminasi :
- Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis atau kateter
- Hemoroid sering ada dan menonjol
- Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran
urin
e. Makanan/cairan : dapat mengeluh lapar, haus, mual
f. Neurosensory :
- Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal atau analgesi
- Hiperefleksia mungkin ada
g. Nyeri/ketidaknyamanan : dapat melaporkan ketidaknyamanan berabagai
sumber
h. Keamanan :
- Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit
- Perbaikan episiotomy utuh, dengan tepi jaringan merapat
i. Seksualitas :
- Fundus keras terkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
- Drainase vagina atau lokhea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
- Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
- Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
- Payudara lunak, dengan putting tegang
j. Pemeriksaan diagnostic : HB dan Ht, jumlah darah lengkap, urinalisis,
pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik

8. DIAGNOSA KALA IV
a. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggta keluarga.
 Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan
dg KH
- Klien menggendong bayinya.
- Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang
tepat.
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.
- Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.
- Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.
- Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang
minat / kedekatan.
- Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan.
- Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan
bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.
- Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri Dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran

Bandung. 2006. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen.

Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2006. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC.
Moechtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi,
Jilid I, Edisi 2, Editor : Delfi Lutan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran,
EGC.
Mary Hamilton, Persis. 2010. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
NANDA International. 2012. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2012-
2014. Jakarta: EGC
Saifuddin, A.B dkkm. 2005.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal.
Edisi I, Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo.
Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.