SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama :
Alamat :
NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak sedang menjalani pendidikan /tugas belajar
2. Tidak sedang hamil, nifas atau menyusui (bagi pelamar wanita)
3. Mampu mengoperasikan computer (word, Excel, Power point), e-mail dan internet
4. Bersedia tinggal di lokasi penelitian selama pengumpulan data berlangsung
5. Bersedia di tempatkan di manapun, dalam wilayah Provinsi Sulawesi Selatan, Rifaskes 2019
6. Bersedia menyelesaikan seluruh kegiatan Rifaskes 2019 sampai tuntas.
7. Bertanggung jawab terhadap keabsahan (validitas) data Rifaskes 2019
8. Tidak sedang mengikuti penelitian lain
9. Bersedia menandatangani kontrak

Apabila pernyataan No. 1 sampai dengan No. 9 diatas, di kemudian hari ternyata tidak benar, maka saya
bersedia diberikan sangsi, diberhentikan tanpa hak sebagai ENUMERATOR serta mengembalikan seluruh
material dan biaya pelaksanaan yang telah dikeluarkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000