RM 06a.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. SAYIDIMAN MAGETAN Nama Pasien : ................................................ No. RM :

Tgl Lahir / Umur :................./..........Thn / Bln / Hr Jenis Kelamin : L / P

Ruang / Kelas : ......................./.............. Tgl Masuk : .......................

JL. Pahlawan No 2
Jam : ...............
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
Bagian 1 : Data Umum (Perawat) Jam : .................
Kondisi saat masuk : □ Mandiri □ Merangkak □ Dipapah □ Lainnya ......................................................
Asal pasien : □ Poliklinik □ IGD □ Kamar operasi □ Lainnya ......................................................
Diagnosa masuk : ................................................................................................................................................................
DPJP : ...............................................................................................................................................................
Barang berharga : □ Perhiasan □ Pakaian □ Lainnya .................................................................................................
Alat bantu yang digunakan : □ Kacamata □ Lensa kontak □ Gigi palsu □ Alat bantu dengar □ Lainnya ........................

Bagian 2 : Riwayat Pasien (Perawat) Jam : .................

Riwayat pasien : (penyakit utama/ operasi/ cedera mayor)
□ Hipertensi □ PPOK □ Diabetes □ Kanker □ Asma □ Infark Miokard □ Hepatitis
□ Kejang □ Stroke □ TB □ Jantung □ Ulkus □ Penyakit Ginjal □ Gangguan Jiwa
□ Penyakit Paru Lainnya □ Lainnya..............................................................................................................................
Deskripsikan penyakit dan operasi yang tidak tercantum diatas : .......................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Alkohol/ obat : □ Ya □ Tidak Jenis : ........,........ Jumlah/hari : ........................... □ Berhenti
Merokok : □ Ya □ Tidak Jenis : ................. Jumlah/hari : ........................... □ Berhenti
diagnosa masuk : MCI, pneumonia, CHF □ Ya □ Tidak
Vaksinasi : ...........................................................................................................................................................................
Influenza dalam 12 bulan terakhir □ Ya □ Tidak □ Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir □ Ya □ Tidak □ Menolak
Riwayat keluarga :
□ Penyakit Jantung □Hipertensi □ Stroke □ Asma □ Gangguan Jiwa □ Ginjal □ TB
□ Gangguan hematolog i □Anestesi □ Kanker □ Kejang □ Diabetes □ Tidak ada □ Lainnya
Psikososial/ ekonomi :
 Agama kepercayaan : □ Islam □ Katholik □ Kristen □ Hindu □ Budha □ ……………..
 Nilai-nilai yang dianut : …………………………………………………………………………………………………
 Status pernikahan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Duda/ janda
 Keluarga : □ Tinggal sendiri □ Tinggal serumah
 Tempat tinggal : □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya : .............................................................
 Pekerjaan : □ Purna waktu □ Paruh waktu □ Pensiun □ Lainnya : ...............................
 Aktivitas : □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda □ Tirah baring
 Curiga penganiayaan/ penelantaran : □ Ya □ Tidak
 Status emosional : □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri hidup
 Keluarga dekat : ................................................................. Hubungan : ...................................... Telp : ...........
 Informasi didapat dari : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya : .............................................................

Bagian 3. Pemeriksaan Fisik (Perawat)

(Berikan tanda cek di area yang abnormal, jika dapat diperiksa berikanlah alasannya) Jam : .................
o
Nadi : ..................... kali/mnt TD : ....................MmHg Nafas : ...................... kali/mnt Suhu : ...................... C
SaO2 : ...................... % TB : .......................cm BB : ......................... kg □ Berdiri □ Tidur □ Duduk
Keluhan utama : ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan mata, telinga, hidung dan tenggorokan : □ Normal
□ Gangguan visus □Glaukoma □ Sulit mendengar □ Gusi □ Kemerahan □ Drainase
□ Buta □Tuli □ Rasa terbakar □ Gigi □ Luka □ Lainnya : .................

Catatan : ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
 RM 06a.2

Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara nafas) □ Normal

□ Asimetris □ Takipnea □ Ronki □ Kiri □ Kanan □ Batuk
□ Barrel Chest □ Bradipnea □ Mengi/wheezing □ Kiri □ Kanan □ Warna dahak
□ Sesak □ Dangkal □ Menghilang □ Kiri □ Kanan □ Lainnya : ...........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan kardiovaskuler ( kecepatan, denyut,tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) □ Normal
□ Takikardi □ Ireguler □ Tingling □ Edema □ Denyut nadi lemah
□ Bradikardi □ Murmur □ Baal □ Fatique □ Denyut nadi tidak ada □ Lainnya : ..................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) □ Normal
□ Dalam sedasi □ Vertigo □ Afasia □ Tremor □ Baal □ Tidak stabil
□ Letargi □ Sakit kepala □ Bicara tidak jelas □ Semi koma □ Paralisis □ Pupil tidak reaktif
□ Kejang □ Tingling □ Genggaman lemah □ Lainnya0 : ..........................................
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Kesadaran
□ Kompos mentis □ Apatis □ Sopor koma □ Somnolen □ Sopor □ Koma
Glasgow Coma Scale Dewasa
 Mata : Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
 Verbal : Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
 Pergerakan : Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 2
Tidak merespon 1
Total Skor : mata + verbal + pergerakan = 3-15
Skor : □ 13- 15 ringan □ 9-12 sedang □ 3-8 berat

Pemeriksaan gastrointestinal □ Normal

□ Distensi □ Bising usus menurun □ Anoreksia □ Disfagia □ Diare □ Klisma spuit gliserin
□ Intoleransi diet □ Bising usus meningkat □ Kaku □ Konstipasi □ BAB terakhir □ Lainnya................
□ Diet khusus □ Diabetes
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi □ Normal
□ Folley cateter □ Hesitansi □ Hematuria □ Menopause □ Sekret abnormal □ Frekuensi
□ Urostomi □ Inkontinensia □ Nokturia □ Disuria □ Menstruasi terakhir : ........ □ Hamil
Catatan : ...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Pemeriksaan muskuloskeletal dan kulit (mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor
 Mobilitas : □ Normal □ Dibantu
 Fungsi sendi : □ Normal □ Deformitas/ atrofi
 Extremotas : □ Normal □ Oedema
 Warna kulit : □ Normal □ Pucat □ Kemerahan
 Turgor : □ Normal □ Buruk
 Permukaan kulit : □ Normal □ Lembab □ Dingin □ Panas
 Kondisi luka : □ Ada □ Luka bersih □ Luka kotor □ Jahitan luka □ Balutan utuh
□ Tidak ada □ Ganti balutan
 RM 06a3
Pemeriksaan Norton Scale ( risiko kulit)
 Kondisi fisik : 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik ..............
 Kondisi mmental : 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis ..............
 Aktivitas : 1. Tirah baring 2. Kursi roda 3. Dipapah 4. Mandiri ..............
 Mobilitas : 1. Imobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Baik ..............
 Inkontinensia : 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak ..............
Catatan : ........................................................................ ............................................... Total skor : ................ ..............
Pemeriksaan aktivitas harian dasar (ADL)
 Makan/ memakai baju : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ...........
 Berjalan : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ............
 Mandi/ buang air : 0=Mandiri 1=25%dibantu 2=50%dibantu 3=75%dibantu ............
Total skor : ............
Pengkajian Resiko Jatuh pada Pasien Dewasa dan Anak (Skala MORSE dan HUMPTY DUMPTY)

SKALA MORSE HUMPTY DUMPTY

Informasi tentang Resiko Jatuh SKOR Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab Ya 25 < 3 tahun 4 Jenis
Riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan sebab Tidak 0 Umur 3-7 tahun 3 Jenis
Mempunyai diagnosa sekunder 2
Ya 15 8-13 tahun 2 L
Mempunyai diagnosa sekunder Tidak 0 14-18 tahun 1 P 1

Bed Rest / Butuh bantuan perawat Ya 0 Kelainan neorologi 4

Menggunakan alat bantu : Kruk / Ya Gangguan oksigenasi ( Pernapasan, anemi, 3
Tongkat, Kursi Roda 15 Diagnosa Dehidrasi,Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala
Berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30 Kelemahan fisik / kelainan psikis 2
Terpasang Infus, terapi intravena Ya 20 Diagnosa lain 1
Terpasang Infus, terapi intravena Tidak 0 Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan Kognitif
Gaya berjalan normal Ya 0 Lupa keterbatasan 2
Gaya berjalan lemah Ya 10 Orientasi terhadap kelemahan 1
Ada gangguan berjalan Ya 20 Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Sadar dengan kemampuan sendiri Ya 0 Menggunakan alat bantu ( box / mebel ) 3
Lingkungan
Sering lupa dengan keterbatasan dirinya/tdk sadar Ya 15 Pasien berada di tempat tidur 2
JUMLAH SKOR Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
Kriteria Penilaian Hasil :
Bila Jumlah Skor 0 - 24 : Tidak Berisiko/ resiko rendah < 24 jam / < 48 Jam / > 48 jam 3/ 2/1
Respon Op

MORSE Bila Jumlah Skor 25 - 44 : Resiko Jatuh sedang Lingkungan Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat, Phenotiazin 3
Bila Jumlah Skor ≥ 45 : Resiko Jatuh Tinggi Obat Sedatif, Hipnotik,Barbiturat, Phenotiazin 3
Penggunaan Salah satu obat diatas
Bila Skor 0 - 7 : Tidak Berisiko/ Resiko jatuh rendah
HUMPTY 2
MORSE Bila Skor 8 - 11 : Resiko Jatuh Sedang Obat Pengobatan lain 1
DUMPTY
Bila Skor ≥ 12 : Resiko Jatuh Tinggi JUMLAH SKOR
Pemeriksaan nyeri :
Penggunaan
Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri WB : .................... □ Tidak Lokasi Nyeri
VAS : .....................

Skala Lain : ...................................

Perjalanan nyeri : □ Ya, Sebutkan ................... □ Tidak
Onset : ...........................................................
Tipe : □Akut □ Kronik
Mekanisme : □ Nosiseptik □ Neuropotik
Deskripsi / Karakter : ..................................................................... * Diarsir sesuai lokasi Nyeri
Frekuensi : □ Jarang □Hilang Timbul □ Terus Menerus
Lama Nyeri : .............................................................................
Faktor yang memperberat / memperingan : ............................................
Gejala Penyerta : ............................................................. Resiko Dekubitus : □ Ya □ Tidak
Penyebab : □ Kanker □ Bukan Kanker Luka : □ Ya, Lokasi ............................. □ Tidak
Diagnosa perawat : □ Nyeri
 RM 0 6a.4

F. Farenheit ( Suhu Tubuh )

Suhu Axila : ................. °C Suhu Rectal : ....................... °C
Berat Badan : .............. Kg Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : □ Ada .................................... □ Tidak GDA : □ Ada ................................. □
Tidak
Laborat : □ Ada ................. .................. □ Tidak Radiologi : □ Ada ................................. □
SKRINING NUTRISI AWAL DENGAN MALNUTRITION SCREENING TOOL
Indikator Penilaian Malnutrisi Skor
A. DEWASA
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang di rencanakan/tidak di inginkan dalam 6 bulan
terakhir
□ Tidak 0
□ Tidak yakin(ada tanda:bajunya lebih longgar) 2
□ Ya, ada penuruna berat badan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunanya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena nafsu makan/kesulitan menerima makanan
□ Tidak 0
□ Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus ( Diabetes Melitus, Hemodialisa/ Geriatri/ Penurunan Imunitas dan lain-lain sebutkan)
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
TOTAL SKOR
Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosa dan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
B. BAYI/ ANAK ( Dengan melihat tabel WHO-NCHS)
1. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ TB < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
2. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil BB/ U < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
3. Apakah hasil pengukuran Anthropometri menunjukkan hasil TB/ U < -2 SD
□ Ya 2
□ Tidak 0
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi

Resume Keperawatan
□ Rawat □ Operasi Konsul : □ Gizi □ Rehab Medik □ Lainnya : .....................
Diagnosa keperawatan (pilih 3 prioritas) :
□ Resiko Tinggi Infeksi □ Resiko ketidakstabilan kadar gula darah □ Hipertermi
□ Intoleransi aktifitas □ Kelebihan volume cairan □ Hipotermi
□ Defisit volume cairan □ Ketidakseimbangan elektrolit □ Resiko cidera
□ Inkontinensia stress urine □ Ketidakefektifan perfusi jaringan □ Retensi urine
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Penurunan curah jantung □ Fatique
□ Ketidakefektifan pola nafas □ Kerusakan mobilitas fisik □ Konstipasi
□ Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer □ Nyeri
□ Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh □ Ansietas
□ Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ Kerusakan integritas kulit
□ Lainnya : .............................................................................
Magetan, ……………………... . Jam : ...........
Perawat

(.....................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
 RM 06 a. 5

PENGKAJIAN DOKTER Jam : ...............

KeteranganA. ANAMNESIS:
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
1. Keluhan utama : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit : ..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum □ Sehat □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat

2. Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. Kepala □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
4. Mata □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
5. Hidung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
6. Gigi & Mulut □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
7. Tenggorokan □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
8. Telinga □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
9. Leher □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
10. Thoraks □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
11. Jantung □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
12. Paru □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
13. Abdomen □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
15. Genitalia & Anus □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
16. Ekstremitas □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
17. Kulit □ Normal □ Abnormal ...........................................................................
STATUS LOKALIS

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................
Stempel gambar sesuai kebutuhan masing- masing
..........................................................................................

..........................................................................................
Staf Medis Fungsional

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai
 RM 06a.6

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Radiologi : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Penunjang Lain : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
D. DIAGNOSA/ ASSESMENT
1. Diagnosa Awal : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
E. RENCANA
1. Penegakan Diagnosa : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Terapi : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Diet : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Edukasi : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Monitoring : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
F. DISCHARGE PLANNING : .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Magetan , ........................................... Jam : ......
DPJP Ruang Rawat

( ...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang