RM 01b

Rumah Sakit Ibu dan Anak Fajar

Medika Nusantara Nama Pasien :…………………………………………… No.MR :
Jenis Kelamin : L / P Umur : ………………...……/…..…...Thn/Bln/Hr
Jalan laccukang No. 25 Makassaar, Ruang / Kelas :…………………………………………… Tgl Masuk :……………….…..Jam :…………...…
Sulawesi Selatan
Alamat :
Dikirim Oleh : Jenis Pembayaran :
o Dokter o Puskesmas o Bidan 1. Umum 3. Jamkesda / SPM
o Perawat o RS (Pemerintah/swasta) 2. BPJS MANDIRI/PEMERINTAH 4. Asuransi lain ……………………
o Datang sendiri No.Peserta : …………………………………….
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
Tanda Vital Skrining nyeri Skrining Risiko Jatuh
1. Tekanan Darah :………….mmHg Apakah ada nyeri : Ya Tidak No Penilaian pengkajian Ya Tidak
2. Frekuensi nadi :…………x/menit Skor nyeri : WB ………….. VAS …………….. a Cara berjalan (salah satu atau lebih)
3. Suhu :……… C 1. Tidak seimbang/sempoyongan /limbung
4. Frekuensi nafas :………x/menit 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu
(kruk/tripod/kursi roda/orang lain)
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang
saat akan duduk
HASIL
Alergi : o Ada o Tidak TIDAK BERISIKO, bila tidak ditemukan a dan b
o Alergi obat Reaksi …………………………………………………….…………………..
RISIKO RENDAH, bila ditemukan salah satu dari a dan b
o Alergi Makanan Reaksi ……………………………………………………………………...….
RISIKO TINGGI, bila ditemukan a dan b
o Alergi Lain Reaksi …………………………………………………………...……………. TINDAKAN
Skrining Nutrisi Riwayat Pengobatan Sebelumnya TIDAK BERISIKO Tidak ada tindakan
1. Berat badan : ...….. RISIKO RENDAH Edukasi
2. Tinggi Badan : ……. RISIKO TINGGI Edukasi Beri penanda kuning
3. Lingkar kepala : …….. Bantu pasien dengan cara membimbing lebih
4. LILA : ……….. dekat dengan poliklinik yang dituju
5. IMT : …….. Berikan alat bantu, misalnya kursiroda / brandkart
No. Parameter skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
□ Tidak 0
□ Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
□ Ya, 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
□ Ya 0
□ Tidak 1
Total skor …………………..
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi
PENGKAJIAN SOSIAL & PSIKOLOGIS
Status pernikahan : o Menikah o Belum menikah o Janda/Duda
Tinggal dengan : o Orang tua o Suami/istri o Sendiri
Keluarga terdekat : …………………… Hubungan : …………………………. No.Tlp : …………
Curiga Penganiayaan/penelantaran : o Ya o Tidak
Riwayat gangguan jiwa / keluarga : : o Ya o Tidak

□ Konsul : Ke-………………………………………………………
□ Dirujuk : Ke-………………………………………………………
Diagnosa Akhir (A) : ……………………………………….. Kode ICD -10 □ Pulang : Kontrol ke……………………………………………
…………………………………….. Makassar,……………………….
Komplikasi :………………………………………….……. Dokter
Komorbid :………………………………………..………
Telah Diverifikasi Telah Dikode Legalisasi Severity
Tanggal Paraf Verifikator Tanggal Paraf Dokter Komite Medis
(………………………………………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang
 RM ….
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Fajar Medika Nusantara
Nama Pasien :…………………………………………… No.MR : □□□□□□
Jenis Kelamin : L / P Tgl Lahir : ……………….…...……/…..………..….Thn/Bln/Hr
Jalan laccukang No. 25
Makassaar, Sulawesi Selatan
Ruang / Kelas :…………………………………………… Tgl Masuk :……………….…….....Jam :………………...........…

PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT INAP

Petunjuk : Jam Pengkajian :…………………...……………………….
Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai
1. Tiba di ruangan : Tanggal :……………………………………………………………………… Pukul :……………………………………..
2. Pengkajian : Tanggal :…………………………………………………………………….. Pukul :……………………………………..
Diperoleh dari :………………………………………………………………………...………………(Nama Jelas)
Hubungan dengan pasien :……………………………………………………………………………………………
3. Awal Masuk Rumah Sakit : □ Bangsal Perawatan : ……………… □ Intensif :…………….□ Semi Intensif :……………….…………
4. Konsulen : ………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...……………...
………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...………………
………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...……………...
………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...………………
………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...………………
………………………………..Mulai Tanggal : …………………..…..………s/d…………………...………………
5. Status Pembayaran :
(Sebelumnya) □ Pribadi □ Dijamin oleh : □ Perusahaan □ Asuransi
(Saat Ini) □ Pribadi □ Dijamin oleh : □ Perusahaan □ Asuransi
PENGKAJIAN MEDIS (Diisi Oleh Dokter) Jam : ……………………………….
KONDISI SAAT INI
1. Keluhan :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Ringkasan Perawatan / riwayat pengkajian Sekarang (termasuk pemeriksaan, tindakan, pengobatan yang
berhubungan) :
□ Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Radiologi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Penunjang Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Tindakan Medis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit □ Tampak sakit ringan
□ Tampak sakit sedang □ Tampak sakit berat
2. Kesadaran : □ Komposmentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
3. GCS : E :………………………………………M :………………………………….V :……………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :………………………………………………………………………………………………………………………….….
b. Mata :………………………………………………..……………..…………………………………………………………….
c. THT :…………..…………………………………………………………………………………………………………………..
d. Leher :………………….…………………………………………………………………………………………………………..
e. Mulut :…………………………….………………………………………………………………………………………………..
f. Jantung dan Pembuluh Darah :………………………………………………………………………………………………………………………………
g. Thorax, paru-paru dan payudara :……………………………………………………………………………………………………………………………….
h. Abdomen :……………………………………………………………………………………………………………………………….
i. Kulit dan sistem limfatik :……………………………………………………………………………………………………………………………….
j. Tulang belakang & anggota tubuh :……………………………………………………………………………………………………………………………….
k. Sistem saraf :……………………………………………………………………………………………………………………………….
l. Genitalia, anus, dan rektum :……………………………………………………………………………………………………………………………….
m. Lain-lain :……………………………………………………………………………………………………………………………….
n. status lokalis :……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Diagnosa Medis
Masuk :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Saat ini :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Keterangan :
Berilah tanda (√) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai
 Diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan Tanda tangan dokter
Tanggal :
Waktu selesai pukul : Nama :
Diisi oleh DPJP
Perncanaan pelayanan :

Dokter (DPJP)

(……………………………………………………..)
Tanda tangan & nama terang
DIISI OLEH PERAWAT
1. Tanda vital : □ Tekanan darah :………………mmHg □ Nadi :………………………….x/ml
□ Pernafasan :………………x/mt □ Suhu :…………………………..C
2. Luka (Kondisi terakhir luka operasi, luka decubitus dll)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Masalah Keperawatan saat ini :
□ Nyeri □ Keselamatan pasien □ Tumbuh kembang
□ Pola tidur □ Nutrisi □ Suhu Tubuh
□ Mobilitas/aktifitas □ Eliminasi □ Perfusi jaringan
□ Integritas kulit □ Pengetahuan/komunikasi □ konflik peran
□ Perawatan diri □ Keseimbangan cairan dan elektrolit □ Jalan nafas / pertukaran gas
□ Lain-lain
4. Rencana tindakan yang belum dilakukan dan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Makassar,……………………Jam :…………….
Perawat Dokter

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Keterangan :
Berilah tanda (√) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai
 CATATAN POLI KLINIK

RSIA FAJAR MEDIKA NUSANTARA

NAMA : NOMOR RM :
ALAMAT / TELEPON :
 Jalan laccukang No. 25 Makassaar, Sulawesi Selatan
Telp. 0823 3225 6225
E-mail: rsiafajarmedikanusantara@yahoo.com