TUGAS MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“OKSIGENISASI”

DISUSUN OLEH:

1. ADELIA SAFITRI P0 5120217 0

2. CHELPIN WILANDO P0 5120217 0
3. FIOLA DESTA SAFITRI P0 5120217 0
4. KARINA FEBYY EMANUELA P0 5120217 0
5. MESSY MALISA P0 5120217 0
6. PEMI PURNAMA SARI P0 5120217 0
7. RIYU KARINTA P0 5120217 0
8. YENNI SINAGA P0 5120217 0

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI DIII KEPERAWATAN/1B

TAHUN AKADEMIK 2017/2018

 ASUHAN KEPERAWATAN PPOK

1.PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Sendang Kulon

Keluhan Utama : sesak dan batuk

B. Riwayat Penyakit

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas , sejak 2 hari sebelum masuk RS pasien sesak terus
menerus, dan sering batuk.

Keadaan umum Compos mentis, GCS : E4,V5,M6, suhu : 37C, T : 130/80mmHg, N : 104 x/menit, RR:
28x/menit

Pernafasan melalui : hidung + terpasang 02 kanule ( 2 liter/menit ). Trachea tidak ada pembengkokan
Cyanosis (-), dyspnea (+), batuk lendir putih, darah( )Whezeeng (+) / (+), Ronchi (+) / (+) dada simetris.
Eliminasi urin : 400-500cc/hari, warna kuning, jernih, khas amoniak. Ekstremitas atas tangan kiri
terpasang infus RL 7 Tetes/menit. Spiritual Klien mengharapkan dengan perawatan yang diberikan bisa
sembuh dan yakin dengan pertolongan Tuhan bisa sembuh, persepsi penyakitnya sebagai cobaan dalam
hidup. Tetapi pasien tidak dapat melakukan sholat di RS. Pemeriksaan Lab AGD : - PH : 7,359 ( 7,35-
7,45 ), PCO2 : 46,0 ( 35-45 ), PO2 : 115,0 ( 80-104 ), HCO3 : 25, Sputum : BTA (-)

Therapi. Infus RL : Dex.5% 1:1/ 24 jam ( 7 tts/menit ), Aminophylin 1 amp / 24 jam, - Tarbutalin
4x0,025 mg, Ciprofloxasin 2x500 mg, Nebulezer 4x ( Atroven : Agua ) = 1:1, Oksigen 2 liter / menit
Diet TKTP

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami sesak nafas sejak 5 tahun yang lalu

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

C. Pengkajian Pola Virginia Handerson

1. Pola Pernafasan

Sebelum sakit : Pasien dapat bernafas dengan normal dan tidak menggunakan alat bantu pernafasan .

Saat dikaji : pasien mengeluh sesak nafas dan tampak terpasang O2 kanul (2 liter/ menit)

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk

Saat dikaji : Saat dirawat di rumah sakit, makan ¼ porsi pada menu yang disajikan di rumah sakit
pada tyap kali jadwal makan

3. Kebutuhan Eliminasi

Sebelum sakit : BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK lancar , warna jernih kekuningan

Saat dikaji :BAB 1x sehari, fesesnya lunak, warna kuning dan BAK lancar , warna jernih kekuningan

4. Gerak dan keseimbangan

Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktivitas tanpa gangguan

Saat dikaji : Pasien tampak keseimbangannya terganggu karenatidak bisa bernafas

5. Kebutuhan Istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien biasa tidur 8 jam sehari dan bangun pada pukul 05.00

Saat dikaji : Malam hari kadang terbangun karena sesak nafas dan batuk

6. Personal Hygiene

Sebelum Sakit : Mandi 2x sehari dan gosok gigi mandiri.

Saat dikaji : Pasien mandi dengan di seka oleh istrinya pagi dan sore, serta gosok gigi.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman jika bersama keluarga dan istrinya
Saat dikaji : Pasien mengeluh tidak nyaman karena sering sesak nafas dan batuk

8. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : Pasien ganti baju 2x sehari dan dapat berpakaian sendiri.

Saat dikaji : Memakai pakaian dibantu oleh anaknya.

9. Kebutuhan Spiritual

Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan ibadah solat 5 waktu

Saat dikaji : Pasien tidak bisa sholat di RS dan berkeyakinan bahwa penyakitnya dapat sembuh
karena pertolongan Tuhan.

10. Kebutuhan berkomunikasi dan berhubungan

Sebelum sakit : Hubungan pasien dengan keluarga baik biasa berkomunikasi dengan bahasa jawa.

Saat dikaji :Pasien mau berkomunikasi dengan perawat dengan ditemani anaknya

11. Temparatur tubuh

Sebelum sakit : Pasien biasa memakai pakaina tipis jika panas begitu juga sebaliknya

Saat dikaji : Pasien suhunya normal S : 37 C

12. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : Pasien adalah seorang petani

Saat dikaji : Pasien hanya berbaring ditempat tidur.

13. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Sebelum sakit : Pasien tidak biasa bermaian ataupun rekreasi

Saat dikaji : Pasien tidak bisa pergi kemana - mana, hanya tetangganya sering menjenguk di RS untuk
menghibur.

14. Kebutuhan Belajar

Sebelum Sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit PPOK yang dideritanya

Saat dikaji : Pasien sudah tahu tentang penyakit yang dideritanya karena penjelasan perawat.
D.Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : compos mentis,TD 130/80mmHg, RR 28x/menit, suhu 37 C, N :104x/menit

2. Kepala

a. Kepala : mesosephal

b. Rambut : hitam, tidak mudah dicabut,

c. Mata : Bulu mata tidak mudah dicabut, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
palpebra dekstra udem dan spasme, oedem pada kornea dekstra.

d. Hidung : tampak terpasang kanul O2 (2L/menit)

e. Telinga : Besih, tidak ada serumen, reflek suara baik.

f. Mulut : Gigi kekuningan, lengkap, tidak ada stomatitis.

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan pada trakhea

h. Ektremitas : tidak ada oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah.

Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 7 ttes/menit

3. Dada

a. Paru

1) Inspeksi

Bentuk dada simetris

Tampak RR 28x/menit

2) Palpasi

Tidak ada pembengkakan pada paru

Tidak ada nyeri tekan

3) Perkusi
Hipersonor

4) Auskultasi

Suara nafas wheezing dan kadang terdengar ronchi

D.Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

AGD

a) PH = 7,359 (7,35-7,45)

b) PCO2 = 46,0 (35-45)

c) PO2 = 115,0 (80-104)

d) HCO3 = 25

Sputum BTA ( - )

2. Terapi

a) Terapi infus : RL Dextro 5 % 1:1/24 jam (7 tetes/menit)

b) Terapi injeksi :

Aminiphylin 1 amp/24 jam

Tarbulatin 4x0,025mg

Ciproflaxosin 2x 500 mg

c) Terapi Oksigen

Nebulizer 4x (atroven : agua) = 1:1 ,O2 2L/menit

d) Diet TKTP

E.Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien mengatakan sesak nafas sejak 5 Hiperventilasi Ketidak efektifan

tahun yang lalu. pola nafas

DO: ps. Tampak sesak nafas/dispneu

,tampak menggunakan alat bantu
pernafasan kanul O2 , RR: 28 x/m,
wheezing(+), Ronchi(+)

DS: ps. Mengatakan sering batuk

DO: p stampak batuk , batuk tampak ada

 lendir putih

2. DS : pasien mengatakan kesulitan nafas Adanya mukus Bersihan jalan nafas

tidak efektif
DO: PCO: 46 ,PO2 : 115

Gangguan
3. pertukaran gas
Ventilasi perfusi

F.Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas bd hiperventilasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd adanya mukus

3. Gangguan pertukaran gas bd ventilasi perfusi

G.Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

DX

1. Ketidakefektifan Setelah Airway Management

pola nafas bd dilakukan
hiperventilasi tindakan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(00032) keperawatan 2. Lakukanfisioterapi dada jikaperlu
2x24 jam
masalah 3. Keluarkan sekretdengan batuk atausuction
ketidakefektifan
4. Auskultasi suaranafas, catatadanya suaratambahan
pola nafas
teratasi 5. Atur intake untukcairanmengoptimalkankeseimbangan.
Kriteria : 6. Monitor respirasi dan status O2
1. RR normal 7. Berikanbronkodilator bila perlu(amonophilin 1 amp/24
16-24 jam)
 2. Adanya
kesimetrisan
ekspansi dada

3. Tidak
menggunakan
otot nafas
tambahan

4. Tidak
ada pernafasan
cuping
hidung saat
beraktifitas

5. Tidak ada
nafas pendek

2 Bersihan jalan Setelah Airway Management

nafas tidak dilakukan
efektif bd tindakan Intervensi :
adanya mukus keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2x24 jam
masalah 2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersihan jalan
3. Berikan minum hangat kepada pasien
nafas tidak
efektif dapat 4. Ajarkan batuk efektif
teratasi
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Kriteria :

1. RR normal

2. Tidak ada
kecemasan

3.Mampu
membersihkan
secret

4. Tidak ada
hambatan
dalam jalan
 nafas

5. Tidak ada
batuk

3 Gangguan Setelah Monitoring pernafasan:

pertukaran gas dilakukan
bd ventilasi tindakan 1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha pernafasan
perfusi keperawtan 2. Monitor pola nafas :bradipnea, takipnea,
2x24 jam
masalah 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
gangguan
4. Perkusi dada anteriordan posterior dari apeks sampai bawah
pertukaran gas
teratasi 5. Auskultasi suara pernafasan, catat area yang mengalami
penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan
Kriteria :
6. Monitor adanya dispnea dan kejadian yang meningkatkan
Status
dan memperburuk keadaan pasien
pernafasan:
pertukaran gas 7.tidur menyamping untuk mencegah aspirasi
1. Kemudahan
bernafas

2. tidak ada
sesak nafas
dalam istirahat

3. tidak ada
sesak nafas saat
beraktivitas

4.Tidak ada
kelelahan

5.Tidak ada
sianosis

6.PaCO2
DBN (35-45)

7.PaO2
DBN (80-104)
 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC:
efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
- Infeksi, disfungsi  Respiratory status : Airway suctioning.
neuromuskular, hiperplasia patency  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan dalam
- Obstruksi jalan nafas : spasme keperawatan selama  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
jalan nafas, sekresi tertahan, …………..pasien menunjukkan ventilasi
banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jalan nafas buatan, sekresi dibuktikan dengan kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
bronkus, adanya eksudat di  Mendemonstrasikan batuk efektif suction
alveolus, adanya benda asing dan suara nafas yang bersih,  Auskultasi suara nafas, catat adanya
di jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu suara tambahan
DS: (mampu mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator :
- Dispneu bernafas dengan mudah, tidak - ………………………
DO: ada pursed lips) - ……………………….
- Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang - ………………………
- Orthopneu paten (klien tidak merasa  Monitor status hemodinamik
- Cyanosis tercekik, irama nafas, frekuensi  Berikan pelembab udara Kassa basah
- Kelainan suara nafas (rales, pernafasan dalam rentang NaCl
wheezing) normal, tidak ada suara nafas Lembab
abnormal)
- Kesulitan berbicara  Berikan antibiotik :
- 
Batuk, tidak efekotif atau tidak Mampu mengidentifikasikan dan
…………………….
ada mencegah faktor yang penyebab.
…………………….
- Produksi sputum  Saturasi O2 dalam batas normal
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Gelisah  Foto thorak dalam batas normal
keseimbangan.
- Perubahan frekuensi dan irama  Monitor respirasi dan status O2
nafas  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan
: O2, Suction, Inhalasi.
 Pola Nafas tidak
efektifberhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
NOC: NIC:
Respiratory status :  Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu
patency  Lakukan fisioterapi dada jika
Vital sign Status perlu
 Keluarkan sekret dengan
Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat
………..pasien adanya suara tambahan
menunjukkan keefektifan
 Berikan bronkodilator :
pola nafas, dibuktikan
-…………………..
dengan kriteria hasil:
…………………….
Mendemonstrasikan batuk
 Berikan pelembab udara
efektif dan suara nafas
Kassa basah NaCl Lembab
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu Atur intake untuk cairan
(mampu mengeluarkan mengoptimalkan
sputum, mampu bernafas keseimbangan.
dg mudah, tidakada pursed Monitor respirasi dan status
lips) O2

Menunjukkan jalan nafas Bersihkan mulut, hidung dan
yang paten (klien tidak secret trakea
merasa tercekik, irama Pertahankan jalan nafas yang
nafas, frekuensi pernafasan paten
dalam rentang normal, Observasi adanya tanda tanda
tidak ada suara nafas hipoventilasi
abnormal)  Monitor adanya kecemasan
Tanda Tanda vital dalam pasien terhadap oksigenasi
rentang normal (tekanan Monitor vital sign
darah, nadi, pernafasan)  Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas
 Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk
 ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam Basa,  Pasang mayo bila perlu
 perubahan membran kapiler- Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada
alveolar  Respiratory Status : ventilation jika perlu
DS:  Vital Sign Status  Keluarkan sekret dengan
 sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
 Dyspnoe keperawatan selama  Auskultasi suara nafas, catat
 Gangguan penglihatan …. Gangguan pertukaran adanya suara tambahan
DO: pasien teratasi dengan kriteria  Berikan bronkodilator ;
 Penurunan CO2 hasi:
 Barikan pelembab udara
 Takikardi  Mendemonstrasikan
 Atur intake untuk cairan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan
mengoptimalkan
 Keletihan oksigenasi yang adekuat
keseimbangan.
 Iritabilitas  Memelihara kebersihan paru
 Hypoxia 
paru dan bebas dari tanda Monitor respirasi dan status
 kebingungan tanda distress pernafasan O2
 sianosis  Mendemonstrasikan 
batuk Catat pergerakan dada,amati
 warna kulit abnormal (pucat, efektif dan suara nafas yang kesimetrisan, penggunaan
kehitaman) bersih, tidak ada sianosis dan otot tambahan, retraksi otot
 Hipoksemia dyspneu (mampu supraclavicular dan
 hiperkarbia mengeluarkan sputum, mampu intercostal
 AGD abnormal bernafas dengan mudah, tidak  Monitor suara nafas, seperti
 pH arteri abnormal ada pursed lips) dengkur
frekuensi dan kedalaman nafas  Tanda tanda vital dalam  Monitor pola nafas :
abnormal rentang normal bradipena, takipenia,
 AGD dalam batas normal kussmaul, hiperventilasi,
 Status neurologis dalam batas cheyne stokes, biot
normal  Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran mukosa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantun