UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
Jl. A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos I Telp. (0271) 717417, 719483. Fax. 715448 Surakarta

FORMAT EVALUASI AKHIR PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/ Tgl. Ujian :
Ruang/ RS :

NO KOMPONEN NILAI
PROSES KEPERAWATAN (25 POINT) BOBOT YA (1) TIDAK (0)
1 Pengkajian dengan tepat 4
2 Mampu menganalisa data 4
3 Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas 4
4 Mampu membuat intervensi keperawatan 4
5 Mampu mengidetifikasi implementasi keperawatan 4
6 Mampu mengevaluasi perkembangan klien 3
7 Mampu mendokumentasi sesuai standar 3
OBSERVASI (42 POINT)
8 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang 6
direncanakan
9 Kelengkapan alat 4
10 Persiapan alat tanpa bantuan 4
11 Mampu melaksanakan teknik prosedur yang 6
benar/sistematik
12 Mampu mempertahanakan teknik septik/steril 5
13 Mampu menunjukkan kerapuhan alat dan klien 3
setelah prosedur
14 Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif 5
dengan klien/keluarga
15 Mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada 6
klien dan keluarga
16 Mampu memberikan lingkungan klien yang aman 3
dan nyaman
RESPONSI (33 POINT)
17 Mampu menggunakan rasional dalam penulisan 5
laporan kasus
18 Mampu memberikan alasan yang tepat pemecahan 5
masalah yang dilakukan
19 Mampu menjelaskan secara runtut keadaan dan 8
penanganan klien
20 Mampu menjawab pertanyaan secara logis 8
21 Mampu mengendalikan emosi dan menerima 4
pendapat
22 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 3
yang telah dilakukan
TOTAL NILAI 100
NILAI = Total Nilai
Ya : Jika mahasiswa menguasai 75% kemampuan Penguji, ....................... 20...
Tidak : Jika mahasiswa menguasai <75%

Keterangan :
A = 78-100
AB = 70-77
B = 64-69
<64 tidak lulus _________________________________