Anda di halaman 1dari 14

KASUS UJIAN

RHINOSINUSITIS MAXILLARIS KRONIK BILATERAL

Disusun Oleh
A’in Fitrah Aulia Nur
1102014008

Penguji :
Kol (Purn) dr. Tri Damijanto, Sp. THT-KL

Kepanitraan Klinik Ilmu Pemyakit THT


RS TK.II MOH. RIDWAN MEURAKSA
Periode 28 Januari 2019 – 2 Maret 2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasar Minggu
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 403349
Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2019

II. ANAMNESIS
Seorang pasien Perempuan berusia 26 tahun datang ke poliklinik
THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa pada tanggal 18 Februari 2019,
dengan :
A. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua pipi sejak 1 tahun SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan
Meuraksa dengan keluhan nyeri pada pada kedua pipi yang menjalar
ke dahi sejak 1 tahun SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dan dirasakan hilang timbul, dengan skala VAS yaitu 5. Nyeri
dirasakan paling berat apabila pipi ditekan, saat pasien dalam posisi
sujud atau saat menundukkan kepala.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu hidung terasa tersumbat,
disertai berkurangnya penghidu sejak 1 tahun SMRS. Hidung sering
keluar cairan dan berbau busuk saat awal muncul keluhan hingga
setengah tahun berobat. Saat ini cairan mulai encer dan tidak berbau.
Pasien sering merasa seperti ada dahak yang mengalir ke
tenggorokan dan terkadang merasa sulit bernafas saat sedang tidur.
Suara menjadi bindeng juga dikeluhkan sejak keluhan muncul.

2
Pasien mengaku memiliki alergi debu dan makin parah
apabila menggunakan pendingin ruangan. Pasien mengaku sering
bersin-bersin di pagi hari, disertai ingus yang encer dan bening sejak
tahun 2011, yaitu saat pasien masih bekerja dan sudah berhenti sejak
1 tahun yang lalu. Pasien dahulu bekerja di kantor pajak, dan sering
memeriksa dokumen-dokumen lama yang sudah berdebu. Terdapat
riwayat alergi makanan yang mengandung daun mint. Riwayat asma
disangkal. Riwayat keluarga alergi dan asma disangkal. Batuk (-),
nyeri menelan (-), gangguan telinga (-). Gigi berlubang (-), riwayat
sakit gigi (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Riwayat trauma disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa
dengan pasien.
E. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumaha tangga dengan kegiatan sehari-
hari di rumah. Dahulu pasien bekerja di kantor pajak.
F. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan menggunakan pendingin ruangan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Frekuensi nadi : 82 ×/menit
Frekuensi nafas : 20 ×/menit
Suhu : 36,6 C

3
Skala Nyeri :5

b. Pemeriksaan Sistemik
- Kepala : Bentuk kepala normal, pertumbuhan rambut normal,
bentuk wajah simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis(-
), sklera ikterik (-).
- Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-), deviasi
trakea (-).
- Cor :
o Inspeksi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal
o Perkusi : dalam batas normal
o Auskultasi : S1 S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
- Pulmo :
o Inspeksi : dalam batas normal
o Perkusi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal
o Auskultasi : VBS ka = ki, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-
)
- Abdomen :
o Inspeksi : dalam batas normal
o Auskultasi : BU (+) di empat kuadran
o Perkusi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal
- Ekstremitas :
o Akral hangat (+), edema (-)

STATUS LOKALIS THT

TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Pre-aurikula Kongenital Fistula (-), Fistula (-),

4
auricula asesoris (-) auricula asesoris (-)
Radang (-) (-)
Tumor (-) (-)
Trauma (-) (-)
Nyeri tekan tragus (+) (-)
Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)
Radang (-) (-)
Aurikula Tumor Ateroma (-), keloid (-), Ateroma (-), keloid (-),
kista (-) kista (-)
Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)
Edema (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Retro-aurikula
Sikatriks (-) (-)
Fistula (-) (-)
Fluktuasi (-) (-)
Kongenital Atresia (-) Atresia (-)
Kulit Warna merah muda Warna merah muda
Sekret (-) (-)
CAE Cerumen (+) (+)
Edema (-) (-)
Jar. Granulasi (-) (-)
Massa (-) (-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI


Membran timpani Intak (+) , bulging (-) (+) , bulging (-)

Warna Hiperemis (-), putih Hiperemis (-), putih


keabuan seperti mutiara keabuan seperti mutiara (+)
(+)

5
Refleks cahaya (+) (+)
Gambar :

Dalam batas normal. Dalam batas normal. Cone


Cone of light terlihat di of light terlihat di pukul 7
pukul 5
Cavum timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN
Pemeriksaan garpu tala 512 Hz dengan hasil :
rhinne (+)
weber : lateralisasi (-)
swabach : sama dengan pemeriksa

HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI


Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
Edema (-) (-)
Hematom (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (-) (-)
Kel. Kongenital (-) (-)
Radang (-) (-)
Trauma (-) (-)

6
Tumor (-) (-)
Rhinoskopi anterior Cavum nasi Cavum nasi sempit (+), Cavum nasi sempit (+),
sekret (-) sekret (-)
Konka inferior Hipertrofi, hiperemis, Hipertrofi, hiperemis,
permukaan licin permukaan licin
Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai

Meatus nasi Mukosa basah (+), Mukosa basah (+),


Hipersekresi (+), sekret Hipersekresi (+), sekret
bening (+), pus (-) bening (+),pus (-)
Septum Lurus Lurus
Kelainan lain Tumor (-), korpus alienum Tumor (-), korpus alienum
(-), adhesi konka dengan (-), adhesi konka dengan
septum (-) septum (-)

Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa
posterior Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rossenmuler
Tumor
Ost.tuba
eustachius

CAVUM ORIS & OROFARING


BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Warna merah muda

7
Lidah Normal, ulkus (-)
Gigi geligi Berlubang (-), tambal (-)
Uvula Simetris
Pilar Simetris, pergerakan palatum (+)
Halitosis (-)
Tonsil :
- Mukosa Berwana merah muda, permukaan rata
- Besar T1 – T1
- Kripta (-/-)
- Detritus (-/-)
- Perlengketan (-/-)

Gambar :

T1
T1

Faring :
- Mukosa Berwana merah muda
- Granula (-)
- Post nasal drip (-)
- Hiperemis (+)

8
Laring : Dalam batas normal pemeriksaan
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maksilofasial :
 Pemeriksaan pasif :
- deformitas (-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) / wajah
simetris
- nyeri tekan pada wajah (+/+)

 Pemeriksaan aktif :
- Dalam batas normal

9
LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher :
- Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran KGB submandibular (-)
- Massa (-)

Gambar :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10
Ro SPN Waters View:
- Perselubungan partial sinus maxillris bilateral, gambaran sinusitis
maxillaris bilateral partial
- SPN lainnya normodens
- Facial bone intact

V. RESUME

Pasien datang ke poli THT RS TK II MOH. Ridwan Meuraksa dengan


keluhan nyeri pada pada kedua pipi yang menjalar ke dahi sejak 1 tahun SMRS.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu hidung terasa tersumbat, disertai
berkurangnya penghidu sejak 1 tahun SMRS. Hidung sering keluar cairan dan
berbau busuk saat awal muncul keluhan hingga setengah tahun berobat. Saat ini
cairan mulai encer dan tidak berbau. Pasien sering merasa seperti ada dahak
yang mengalir ke tenggorokan dan terkadang merasa sulit bernafas saat sedang
tidur. Suara menjadi bindeng juga dikeluhkan sejak keluhan muncul.

11
Pasien mengaku memiliki alergi debu dan makin parah apabila
menggunakan pendingin ruangan. Pasien mengaku sering bersin-bersin di pagi
hari, disertai ingus yang encer dan bening sejak tahun 2011, yaitu saat pasien
masih bekerja dan sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien dahulu bekerja
di kantor pajak, dan sering memeriksa dokumen-dokumen lama yang sudah
berdebu. Terdapat riwayat alergi makanan yang mengandung daun mint.
Riwayat asma disangkal. Riwayat keluarga alergi dan asma disangkal. Batuk (-
), nyeri menelan (-), gangguan telinga (-). Gigi berlubang (-), riwayat sakit gigi
(-).

Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior ditemukan konka inferior


hiperemis dan hipertrofi bilateral. Cavum nasi tampak menyempit, mukosa
basah (+), hipersekresi (+), dengan sekret encer, bening (+), pus (-). Terdapat
nyeri tekan pada wajah bilateral. Pada pemeriksaa orofaring tampak faring
hiperemis (+), karies (-).

VI. DIAGNOSIS KERJA


Rhinosinusitis maxillaris kronik bilateral

VII. DIAGNOSIS BANDING


-

VIII. PERENCANAAN AWAL


Rencana Terapi
 Medikamentosa :
 Lokal
o Kortikosteroid Lokal: Budesonid Inhaler 2 x 1

 Sistemik
o Kortikosteroid: Methylprednisolone 2 x 4 mg
o Mukolitik : Ambroxol 3 x 1 tab

12
 Non- Medikamentosa :
o Irigasi sinus maksila / Proetz displacement therapy
o Fisioterapi: SWD (Short Wave Diathermy)
 Pembedahan
o Antrostomi intranasal
o Bedah sinus endoskopi fungsional

Rencana Pemeriksaan Penunjang


 Hematology lengkap
 Skin Prick Test
 CT scan SPN

IX. MONITORING
Melakukan monitoring terhadap pasien :
Subjektif :
1. Menilai apakah keluhan berkurang atau bertambah
2. Menilai apakah terapi sudah adekuat dan melihat adakah alergi obat
Objektif :
1. Mengkaji hasil rencana pemeriksaan penunjang
2. Pemeriksaan fisik THT
3. Monitoring secret yang keluar dari hidung

X. EDUKASI
1. Edukasi mengenai penyakit, pengobatan, dan komplikasi.
2. Minum obat dengan teratur.
3. Menghindari paparan alergen seperti debu dan faktor yang
memperberat alergi seperti pendingin ruangan
4. Menjaga kesehatan gigi dan mulut
5. Istirahat yang cukup
6. Kontrol kembali ke dokter.

13
XI. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam

XII. KOMPLIKASI
1. Kelaninan Orbita: edema palpebral, selulitis orbita, abses
subperiostal, abses orbita, dan endoftalmitis
2. Kelainan intracranial: abses ekstradural atau subdural,
thrombosis sinus kavernosus, dan meningitis
3. Osteomyelitis

14